PATHOLOGIE CANALAIRE SUB-MANDIBULAIRE ET SUB-LINGUALE M TASSART, A EL AMRI, C BOURDET, C BORNIER, S PÉRIÉ, MF CARETTE, C MARSAULT Service de Radiologie, Hôpital Tenon Service de Radiologie, Hôpital Tenon Paris France
RADIO-ANATOMIE Canaux salivaires normaux: - non visibles en échographie et TDM - Sialographie >> Sialo IRM
Glandes sub-linguales au-dessus du muscle mylo-hyoïdien, Radio-Anatomie Glande Sublinguale
TRANS Radio-Anatomie Glande Sublinguale Glande sub-linguale LONG
Radio-Anatomie Glande Sublinguale
CANAUX SALIVAIRES Glande sublinguale: Tête antérieure avec nombreux petits canaux vers la cavité orale Corps ou queue en arrière dirigée vers la Glande sub-mandibulaire: un canal unique vers ostium du canal submandibulaire
GLANDE SUB MANDIBULAIRE Au-dessous et en arrière du muscle mylo-hyoïdien,
Glande sub-mandibulaire au-dessous et en arrière du muscle mylo-hyoïdien Radio-Anatomie Glande Sub-mandibulaire
Radio-Anatomie Glande Sub-mandibulaire
CONDUIT SUB MANDIBULAIRE (canal de Wharton) Calibre: 4 mm Calibre: 4 mm 3 Zones: - 1/3 ant avant croisement N. lingual - 1/3 moyen - 1/3 post/ intraglandulaire:
CONDUIT SUB MANDIBULAIRE Sialographie normale
CONDUIT SUB MANDIBULAIRE Sialo IRM normale RARE HASTE
Lithiase Sub-mandibulaire Canal sublingual avec bulle d air!
PATHOLOGIE CANALAIRE SUB-MANDIBULAIRE Lithiases > 95 % Sténoses rares
Lithiases Salivaires Plus fréquente des affections salivaires (après les oreillons) - Glandes submandibulaires: 80 à 92% (salive séro-mucineuse) - Glandes parotides: 6 à 19% (Salive séreuse) - Glandes sublinguales: exceptionnel (Sécrétion continue même si obstruction)
Lithiases Salivaires Sub-mandibulaires épisodes aigus itératifs: Colique salivaire 2 sites de blocage: Canal (ant) Infection Hile de la glande Cellulite cervico-faciale Stase chronique Atrophie Forme pseudo Tumorale Abcès
Lithiases Salivaires Sub-mandibulaires 2 sites de blocage habituels: ANT à l ostium POST dans le bassinet
Lithiases Salivaires Sub-mandibulaires Traitement? Sub-mandibulectomie: sup 10 mm ou multiples Complications rares esthétiques nerveuses: nerf lingual rameau mentonnier du facial De + en + Traitement conservateur minimaly invasiv: Lithotritie Extra Corporelle Sialendoscopie: fragmentation, extraction Dilatation canalaire Katz P. Salivary stones : innovative techniques in diagnosis and treatment. Current opinion in Otolaryngology. Head and Neck Surgery 2003
Lithiases Sub mandibulaires:traitement conservateur Grands Principes 1/3 ant avant N. lingual: exérèse par voie endobuccale 1/3 moyen: Prise en charge endocanalaire (+/- Lithotritie Extra Corporelle si sup 10 mm) 1/3 post/ intraglandulaire: Lithotritie Extra Corporelle (perméabilité canalaire++++) Katz P. Salivary stones : innovative techniques in diagnosis and treatment. Current opinion in Otolaryngology. Head and Neck Surgery 2003
Lithiases:Traitement conservateur Quels sont les éléments nécessaires? Confirmer la lithiase Localisation: position mobilité dans le canal Nombre et dimensions des calculs Perméabilité canalaire sténose réaction inflammatoire Parenchyme glandulaire: inflammation ou abcès glande atrophique non fonctionnelle
Sous Maxillite Echographie ++++ Première intention: suffit le + souvent Etat du parenchyme ++ Dilatation des canaux? Suivre le canal dilaté: siège/cause de l obstacle Lithiases > 95%
Sous Maxillite Etat du parenchyme Taille de glande normal
Sous Maxillite Dilatation des canaux intraglandulaires? Canal sub-mandibulaire
Sous Maxillite Suivre le canal dilaté dans le plancher Repère: Muscle mylo hyoïdien Ss Max Canal
Sous Maxillite Suivre le canal dilaté dans le plancher jusqu à l obstacle Ss Max Lithiase
Lithiases Salivaires Sub-mandibulaires Echographie 2 sites de blocage: Hile: grande taille Canal sub-mandibulaire (ant): plus petite
Lithiases Sub Mandibulaires Pas (peu) de dilatation: Faux de écho lithiase à rechercher systématiquement Hile: muscle mylo-hyoïdien Canal sub-mandibulaire: plancher
Lithiases Sub Mandibulaires Pas (peu) de dilatation: Faux de écho lithiase à rechercher systématiquement Hile: muscle mylo-hyoïdien Canal sub-mandibulaire: plancher Lithiase non obstructive au moment de la réalisation de l échographie
Hile de la glande repéré par le muscle mylohyoïdien Muscle mylo hyoïdien normale Lithiase non obstructive au moment de la réalisation de l échographie
Lithiases Sub Mandibulaires Faux de écho Dilatation mais calcul non vu petite taille (pas de cône d ombre): inf 1 mm? très antérieur : exa clinique!
Lithiases Sub Mandibulaires Radio standard? Calculs radiotransparents: 32 % Nahlieli O. Laryngoscope 2000; 110: 988-93 Sensibilité pour lithiase: Echo: 75 % Rx Standard: 60.7 % Szalma J. Diagnostic value of Rx and US in patients with sialadenitis and sialolithiasis. Fogorv Sz. 2007;100:53 Rx : 28 Patients (unique)/ 76 Echo: 33 patients (1 multiple)/ 76 TDM: 68 patients (5 multiples) /76 Avrahami E. CT of submandibular gland sialolithiasis. Neuroradiology 1996; 38 : 287-90.
MESSAGE: SOUS MAXILLITE Exploration écho 1ère: Glande: parenchyme Canaux intraglandulaires dilatés? Trajet du canal sub-mandibulaire Glande sublinguale TDM en 2nde intention si doute sur lithiase
Echo: cause? TDM; Sous maxillite: lithiase > 95 %
Colique sub-mandibulaire droite typique: bilan Glande Sub-mandibulaire droite hypoéchogène, inflammatoire sans dilatation des canaux Que regardez vous?
Trajet du canal submandibulaire dans le plancher et la Glande Sublinguale Drt TRANS Gche normal Dilatation sublinguale Siège supposé de l obstacle? Que proposez vous? (2 possibilités)
Obstacle très antérieur Obstacle très antérieur à la convergence du canal sub-mandibulaire et du canal sublingual Qu auriez-vous pu proposer en écho?
Déclencher la colique salivaire: faire manger la patiente! But: faire l échographie en période de distension Ss Max Canal sub-mandibulaire
Ss Max Canal submandibulaire TR Canal Sublingual Canal commun Long Ant
Suivre le canal dilaté Lithiase du tiers antérieur du canal submandibulaire
Prise en charge: exèrèse endo buccale? (autre patient) Lithotritie Extra corporelle?
Lithiases:Traitement conservateur Grands Principes 1/3 ant avant N. lingual: exérèse par voie endobuccale A condition d avoir du parenchyme fonctionnel pour sécrétion salivaire ++++++ 1/3 post/ intraglandulaire: LEC Avant sialendoscopie
Chirurgie car ATROPHIE
MESSAGE: EN CAS DE LITHIASE Toujours préciser l aspect du parenchyme glandulaire: Atrophie? Abcès? Contre indication à Traitement Conservateur Pas de sécrétion salivaire, pas d évacuation des débris
Lithiases:Traitement conservateur Grands Principes 1/3 moyen: Prise en charge endocanalaire (+/- Lithotritie Extra corporelle si sup 10 mm) 1/3 post/ intraglandulaire: Lithotritie Extra corporelle avant sialendoscopie
Lithiases:Traitement conservateur Grands Principes 1/3 moyen: Prise en charge endocanalaire (+/- LEC si sup 10 mm) 1/3 post/ intraglandulaire: Lithotritie Extra corporelle avant sialendoscopie A condition de vérifier la perméabilité canalaire!
MESSAGE: EN CAS DE LITHIASE SUB- MANDIBULAIRE POUR DISCUTER DE TRAITEMENT CONSERVATEUR Lithiase: Confirmer la lithiase Localisation: 1/3 ant, moyen, ou post Dimension et Nombre (calculs multiples, sup 10 mm: chirurgie) Parenchyme glandulaire Perméabilité canalaire
Lithiases Sub Mandibulaires Risque: Sialographie? Echec Faux +: bulles d air Kalinowski M. Comparative study of MR sialography and digital subtraction sialography for benign salivary gland disorders. AJNR. 2002; 23:1485-92. Faux Négatifs Becker M. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a 3D rapid SE sequence. Radiology 2000 ;217:347-58 Repousser un calcul ostial
Echo suffisante pour. diagnostic.décision thérapeutique état du parenchyme ++++ Risque: Lithiases Sub Mandibulaires Sialographie? Calcul obstructif: Canaux intraglandulaires?
MESSAGE: EXPLORATION CANALAIRE SUB-MANDIBULAIRE Indications exceptionnelles (après écho et TDM): Sialo IRM diagnostique Sialographie (au décours d un geste endocanalaire)
Patient de 26 ans: sous-maxillite D Aiguë. Pics fébriles nocturnes et pus à l ostium. Adressé pour sialographie conventionnelle! Canal sublingual Canal submandibulaire Lithiase Inutile de faire une sialo IRM!
Si le diagnostic est fait en échographie!
PATHOLOGIE CANALAIRE SUB-MANDIBULAIRE NON LITHIASIQUE: EXCEPTIONNELLE Envahissement par contiguïté Sténose Obstruction complète: sialocèle Compression extrinsèque
Sous maxillite G:dilatation en échographie; lithiase?
MESSAGE: SOUS MAXILLITE En l absence de lithiase, penser aux causes rares: - Carcinome épidermoïde du plancher antérieur révélé par une rétention sub-mandibulaire - Sténose
(Même patient)
Patient adressé pour bilan de carcinome épidermoïde du plancher antérieur avec adénopathie IB droite N2 ( > 3 cm) clinique
ADP?
En fait N0 avec rétention submandibulaire par envahissement de l ostium du canal submandibulaire
ATCD de volumineux calcul Sub-mandibulaire D: exèrèse endobuccale. Récidive douloureuse: calcul? Échec de la sialographie Droite Gauche Canal sub-mandibulaire droit
Sténose iatrogène sans calcul IV - CISS 3D Repérage HASTE IV + CISS 3D MIP CISS 3D MPR
Masse sub mandibulaire indolore. Patiente impossible à perfuser: pas d injection de gadolinium. Diagnostic évoqué en préopératoire: Adénome pléomorphe (hypo T1, Hyper T2 avec ADC ) Silaocèle de la glande sub-mandibulaire! T1 T2 ADC
Bilan de Gonflement bilatéral «sous maxillaire» Coupe récurrente Sur le plancher
Sialo- IRM
T1 T1 gado FAT SAT Kyste dermoïde plancher buccal: compression extrinsèque Surnageant!
PATHOLOGIE CANALAIRE SUB LINGUALE: EXCEPTIONNELLE Lithiase sub linguale: rare ++++ Problème: y penser!
Lithiase sub linguale Sialographie pour douleurs et Gonflement relativement antérieurs
Message: inclure les glandes sublinguales dans l exploration échographique pour les coliques salivaires «sous maxillaires» Echo orientée par la sialographie
Patient adressé pour Sialographie Sous Maxillaire Gauche Echo: pas de Glande Sub-mandibulaire? (sous maxillectomie il y a 20 ans!)
Lithiase Sublinguale
Message: inclure les glandes sublinguales dans l exploration échographique pour les coliques salivaires «sous maxillaires» Echo orientée par la TDM
Autre patient: Découverte fortuite Message: TDM = examen de référence pour le diagnostic des lithiases si écho non contributive
PATHOLOGIE CANALAIRE SUB LINGUALE: EXCEPTIONNELLE Sialocèle et ranula: rare Pathologie rétentionnelle
RANULA (sialocèle sublinguale) Physiologie de la sécrétion salivaire sublinguale (différent de Parotide et submandibulaire) Sécrétion continue Persiste même si gradient de pression (obstruction) Etiologie: atteinte canalaire initiale Traumatisme Inflammation
T2? T1 T1 Gado Bilan de masse parotidienne
CISS 3D Dilatation kystique canalaire d un des canaux sublinguaux Même patient
Patient 30 ans; masse indolore sublinguale droite RANULA
Patiente 34 ans masse indolore sublinguale droite Génio hyoïdien Ventre Ant Digastrique Mylo-hyoïdien TRANS Ant LONG Génio glosse
Patiente 34 ans; masse indolore sublinguale droite Post LONG Post
T2 T1 Diffusion: ADC RANULA PLONGEANTE T1 Gado T1 Gado T2 FS