SC Anévrysmes dégénératifs : Arte et périphérie 20/04/2014 CEARD Paul D1 CR : AUDOAURD Justine SC Prfesseur M,Bartli 12 pages Anévrysmes dégénératifs : Arte et périphérie Plan A. Les anévrysmes en général I. Définitin II. Étilgies III. La physipathlgie IV. Les différents types d anévrysmes B. Les anévrysmes pplités I. Généralités II. Diagnstic III. Traitements C. Anévrysmes de l'arte abdminale I. Généralités II. Circnstances de décuverte III. Diagnstic IV. Indicatins de dépistage V. Évlutin Cmplicatins VI.Traitements et indicatins A. Les anévrysmes en général I. Définitin La 1ere définitin est celle que le prf truve la plus exacte: Un anévrysme est une dilatatin permanente, lcalisée et segmentaire avec une perte du parallélisme des brds de l artère. Une autre définitin stipule qu'il y a un anévrysme lrsque le diamètre de l'artère est 1,5 fis plus imprtant que le diamètre de la partie sus-jacente de l'artère. Quand tute l'artère est dilatée n parle de méga-dlich-artère (largeur et lngueur) 1/12
SC Anévrysmes dégénératifs : Arte et périphérie II. Étilgies Cncernant les étilgies, les anévrysmes surviennent dans plus de 95% des cas dans des cntextes d'athérmes (n parle d'anévrysme dégénératif), mais il existe également d'autre causes à l'rigine d'anévrysmes : les infectins, la syphilis (essentiellement dans les années 30) les maladies inflammatires (Hrtn, Takayasu) les pst-dissectin les maladies cngénitales cmme celle de Marfan u celle d'ehlers-danls (vasculaire) Les maladie héréditaire Les lésins athérmateuses peuvent être à l'rigine de sténse du fait de l'augmentatin de l'épaisseur de la plaque d'athérme intraluminale cnduisant à une diminutin du diamètre libre pur l'éculement du sang mais elles peuvent également être à l'rigine de phénmène ppsé, les anévrysmes, par remdelage de la pari du vaisseaux qui perd sn élasticité et se distend. Mais des recherches snt en curs pur mieux cmprendre purqui les mêmes causes peuvent entraîner des effets cntraires seln les cas. III. La physipathlgie Elle débute par l'inflammatin chrnique de la pari artique (plynucléaires, macrphages, neutrphiles qui infiltrent cette pari), ce qui cnduit à une surprductin lcale d'enzymes prtélytiques et abutit à la destructin et au remdelage de la média. En effet, les phénmènes inflammatires cnduisent à une destructin de l'élastine par sécrétin, par ces médiateurs de l inflammatin, d'enzymes qui la dégrade. Cette élastine ne puvant être resynthétisée par l'rganisme, va être remplacée par une quantité énrme de cllagène lrs des phénmènes de remdelage. L'arte perd alrs ses capacités d'élasticité, et se défrme petit à petit frmant un anévrysme. Lrsque que les capacités de prductin de cllagène snt dépassées par rapprt à la destructin inflammatire du tissu, il y a un déséquilibre qui peut abutir à la rupture du vaisseau. L'Altératin de la média crrespnd à une raréfactin des fibres élastiques et un remdelage cllagénique de la pari. Cela entraîne une crissance du diamètre de l arte et en parallèle une augmentatin de la tensin pariétal. Plus l'anévrysme grssie, plus la tensin pariétal augmente. 2 cnséquences snt pssibles : sit la rupture, sit l'emblie par détachement du thrmbus pariétal qui s'est frmé suite à la dégradatin cntinue de la pari. La valeur de la tensin au niveau de la pari est dictée par la Li de Laplace: T = PxR 2/12
SC Anévrysmes dégénératifs : Arte et périphérie IV. Les différents types d anévrysmes Les anévrysmes peuvent avir deux types de mrphlgies différentes: -anévrysme fusifrme, les deux brds de l'artère ne snt plus parallèles -anévrysme saccifrme, dévelppé au dépend d'un des deux ctés du vaisseaux A diamètre équivalent, les anévrysmes saccifrmes nt beaucup plus de chance de se rmpre que les anévrysmes fusifrmes. Les faux anévrysmes snt essentiellement retruvés lrs des traumatismes artérielles (lrs de pnctins par exemple), ils snt caractérisés par l'absence de cntinuité de la pari artérielle. Définitin truvé sur le net: Il s'agit d'une tuméfactin résultant de l'rganisatin d'un hématme prvqué par une brèche artérielle. Alrs que l'anévrysme est une dilatatin segmentaire d'une artère, le faux anévrysme ne pssède pas de pari prpre. C'est une rupture artérielle cntenue par l'rganisatin des tissus visins. 3/12
SC Anévrysmes dégénératifs : Arte et périphérie B. Les anévrysmes pplités I. Généralités Ils cncernent essentiellement les hmmes de 55 ans et plus avec des facteurs de risques cardivasculaire (tabagisme, ). Cette pathlgie est beaucup mins fréquente chez les femmes; n nte un sex rati de 5 hmmes pur 1 femme (malgré le fait que les femmes fument de plus en plus) On parle d'anévrysme pplité lrsque que le diamètre de celle-ci dépasse 20mm,( n peut également gardé l'une des deux définitins initiales).c'est à partir de ce diamètre que l'n discute d'une indicatin chirurgicale L'Histire naturelle: (=Cmment cela évlue si n ne fait rien) Le principal danger de l'anévrysme pplité n'est pas la rupture mais essentiellement la libératin de micr caillt à partir du thrmbus pariétal qui vnt bucher les vaisseaux en aval (emblies). Le caillt va avir tendance à se fragmenter et ainsi libéré des micrparticules qui vnt être à l'rigine de micr emblies distales. Lrsque le lit capillaire en aval est cmplètement bstrué, l'anévrysme finit pas thrmbser. Au but d'un certain temps, si la persnne n'est pas prise en charge, la revascularisatin s'avère impssible et la seule slutin est l'amputatin. Au niveau pplitée, la rupture est exceptinnelle, car l'amputatin arrive bien avant que l anévrysme ne devienne suffisamment imprtant pur céder. Dans le cas u l'anévrysme pplité viendrait à se rmpre, les dégâts seraient beaucup mins imprtant qu'au niveau artique. L'emblie de chlestérl est un exemple de micr emblie des artère de très petits calibres des rteils. La duleur est très imprtante, elle est liée à l'ischémie de ces tissus et à la caractéristique inflammatire des caillts de chlestérl (=blue tes syndrm). Mais c'est une chance! Si n vit ce type de manifestatins, n va penser à l'anévrysme pplité et n va puvir sauver la jambe de ntre patient! II. Diagnstic On va puvir dépister l'anévrysme pplité lrsque celui-ci est encre asymptmatique et ntamment chez le patient ayant un anévrysme de l'arte car l'assciatin est classique. On peut également le palper lrsque l'n cherche le puls pplité (si celui est vraiment trp facile à percevir, n dit se pser des questins). Dans l'autre mitié des cas certains symptômes vnt être évcateurs: La claudicatin à l effrt du fait de la duleur entraînée par les artères buchées par les micr caillts (suvent distale) Le «Blue te syndrm» L'Ischémie aiguë, le dernier vaisseau se buche L'Ischémie critique, le patient cmmence à avir une nécrse car les vaisseaux résiduels ne peuvent assurer la ttalité de la vascularisatin du pied Les Cmpressins, cmme la rupture snt beaucup plus rares, généralement l'ischémie arrive bien avant Duleurs Les cmpressins veineuses avec phlébites nt été décrites 4/12
SC Anévrysmes dégénératifs : Arte et périphérie A l'examen clinique ce qui est imprtant, c'est la recherche des puls périphériques (le puls pplité augmenté, le puls tibial pstérieur et le puls pédieux diminués u ablis à cause des multiples emblies). Le premier examen cmplémentaire à réaliser suite à une suspicin clinique u dans le cadre du dépistage est l'éch dppler qui est peu invasif, avec un faible cût et qui apprte des infrmatins essentielles. Il permet de mesurer l'anévrysme, de repérer la présence de thrmbus, de cnnaître l'état du lit d'aval. On va également puvir regarder l'arte car dans un cas sur tris l'anévrysme pplité est asscié à un anévrysme artique et regarder l'artère pplité cntrlatérale pur rechercher également un anévrysme qui sera présent une fis sur 2. Une fis cet examen de dépistage réaliser, n peut faire un angiscanner u un angiirm pur avir plus d'infrmatins et une cartgraphie artérielle de meilleur qualité. (Aucun cnsensus n'a été fait pur savir lequel des 2 était le plus intéressant, le prf a tut de même une préférence pur angiscanner) L'artérigraphie reste une méthde d'imagerie, mais les indicatins snt beaucup mins nmbreuses car les qualités d'images snt nettement inférieure III. Traitements On va rechercher les indicatins pératires : Les cmplicatins aiguës (ischémies aiguës, emblies, ischémies critiques) Les anévrysmes asymptmatiques dépistés lrsque le diamètre est supérieur à 20mm u que le diamètre est inférieur à 20 mm mais asscié à une disparitin des puls distaux. En ce qui cncerne le traitement à prprement parlé, n prpse généralement la chirurgie cnventinnel. Le traitement endvasculaire est lui encre en curs d'évaluatin. Il existe également le traitement médical de la maladie qui crrespnd essentiellement au cntrôle des facteurs de risques (arrêt du tabac, cntrôle du diabète, du chlestérl ) Aujurd'hui, il n'existe aucun médicament permettant de freiner l'évlutin des anévrysmes. La chirurgie vasculaire: n part d'une zne saine jusqu'à une autre zne saine et n enlève la lésin. On a l'exclusin (ligature + pntage), la mise à plat (n uvre cmplètement l'anévrysme) et la résectin (n enlève ttalement l'anévrysme et n rétablit la cntinuité sanguine). Exclusin Mise à plat Résectin 5/12
SC Anévrysmes dégénératifs : Arte et périphérie La résectin est le traitement de référence, d'une part, elle élimine le risque de rupture et d'autre part le risque d'emblie puisque l'n a supprimé la zne ù il y avait le caillt Pur les patients en très mauvais état général, n peut prpser la mise en place d'une endprthèse, c'est un stent avec une cuverture étanche. Ses deux extrémités snt placées en zne saine en haut et en bas et cela permet d'exclure l'anévrysme. Cependant avec ce matériel nus smmes tributaires de ses capacités mécaniques mais également du risque de frmatin d'anévrysme sit juste au dessus u juste en dessus de l'extrémité de la prthèse qui cnduirait au remplissage de l'anévrysme initial. La durée d'efficacité des endprthèses est mins bnne que celui de la chirurgie cnventinnelle. Cnclusin : Anévrysme Pplité Pints Clefs (TRES IMPORTANT!) Ils tuchent les Hmmes Bilatéraux dans 50% des cas Rechercher un AAA asscié 30% des cas Le risque c est l ischémie de membre et l amputatin 6/12
C. Anévrysme de l'arte abdminale (AAA) I. Généralités SC Anévrysmes dégénératifs : Arte et périphérie Ce snt les plus fréquents et les plus intéressants. Il s'agit tujurs d'une dilatatin anévrysmale. Attentin quand n parle de "destructin" de tissu, il s'agit en réalité d'une énrme prductin de matière cllagénique pur remplacer l'élastine détruite suite aux phénmènes inflammatires. Le risque principal de l'anévrysme de l'arte abdminale est la rupture! II. Circnstances de décuverte C'est principalement chez l'hmme de 65 ans, très suvent fumeur. A cet âge là, la prévalence est d'envirn 5%. La prévalence crrespnd à la présence d'anévrysme, c est-à-dire lrsqu'une partie de l'artère a un diamètre 1,5 fis supérieur à la partie sus-jacente. Elle ne crrespnd pas uniquement aux anévrysmes à risque et dnc qui divent être pérés. Les circnstances de diagnstique snt extrêmement caricaturales: -sit ils snt asymptmatiques et peuvent être dépistés lrs d'un brillant examen clinique lrsque l'n sent une masse pulsatile au niveau de l'abdmen u lrs d'un simple dépistage u encre une décuverte frtuite lrs d'une imagerie réalisée dans le cadre d'une autre pathlgie -Sit, ils snt symptmatiques et la principale plainte sera la duleur qui est surde et permanente. C'est une urgence car un anévrysme dulureux et jusqu'à preuve du cntraire un anévrysme rmpu et dnc ptentiellement mrtel. Ils existent d'autres cmplicatins : les emblies distales les cmpressins les fistules art-digestive/art-veineuse Ces cmplicatins snt beaucup plus rares. III. Diagnstic A l'examen clinique, n retruve une masse abdminale dure qui est: Epigastrique u mbilicale Médiane u latéralisée à gauche Pulsatile : synchrne au puls Expansive : écarte les digts en systle Attentin, cependant, car lrsque l'n palpe un anévrysme abdminale, les anses digestives snt autur, et n aura dnc une majratin de l'estimatin de la taille de ntre masse abdminale. De plus la palpatin de l'anévrysme chez le patient bèse est presque impssible. On peut également entendre un suffle lrs de l'auscultatin cardiaque car dans ces anévrysmes l'éculement est turbulent. 7/12
SC Anévrysmes dégénératifs : Arte et périphérie Evidemment il ne faut pas ublier de palper les creux pplités car l'assciatin est très fréquente (5 à 10% des cas) Le signe de De Bakey est imprtant à cnnaître car il permet d'affirmer la lcalisatin sus rénale d'un anévrysme: Si l'n peut placer le tranchant de la main entre la partie supérieure de la masse battante et le brd cstal inférieur gauche, le signe de De Bakey est dit psitif ce qui permet de cnfirmer sa lcalisatin sus rénale. S'il est négatif, l'anévrysme est plus haut, ce qui change les chses en terme de prise en charge. C'est imprtant car la prise en charge d'un anévrysme sus rénal sera plus facile à pérer car n uvrira l'arte en dessus des artères rénales et ainsi le rein sera encre perfuser. Un rein nn perfusé augmente de façn significative la mrtalité lrs de l'pératin. Pur cnfirmer le diagnstic et savir si le patient nécessite une prise en charge rapide, n prescrit un Echdppler de l'arte. Cet examen mrphlgique peut être prescrit dans le cadre d'un dépistage chez un patient à risque (patient de plus de 65 ans, bèse que l'n ne peut examiner ), chez le patient ayant déjà un anévrysme pplité, u tut simplement pur avir plus d'infrmatin suite à un examen clinique inquiétant. Il va également permettre de réaliser un suivi annuel de l'anévrysme lrsque celui-ci n'a pas encre nécessité une prise en charge pératire. Il permet un début d'explratin à la recherche : Du diamètre maximal antér-pstérieur De la distance entre les artères rénales et le pôle supérieur de l'anévrysme, c'est le cllet supérieur (très imprtant) D'un thrmbus intra-sacculaire D'une extensin aux artères iliaques D'un anévrisme pplité asscié Une fis le diagnstic réalisé à l'éch-dppler, n va prpser de faire un Angiscanner art-illiaque qui est un examen beaucup plus précis (mais irradiant et nécessitant une bnne clairance rénale). C'est l'examen de référence. Il permet une mesure plus précise de l'anévrysme rientant u nn vers une prise en charge chirurgicale. Il dnne une mesure très précise du cllet supérieur et permet de faire l'état du thrmbus et d'une éventuelle extensin aux iliaques. Dans cette indicatin d'anévrysme de l'arte abdminale, l'angi-irm est plutôt un examen de deuxième intentin. L'art-artérigraphie est quant à elle nn indiquée pur le diagnstic, c'est un mauvais examen dans l'étude des anévrysmes car il y a un risque imprtant de sus-estimer sa taille. En effet, il ne permet que la visualisatin du chenal circulant Il peut cependant être intéressant dans l'étude des petites artères calcifiées dans le cadre d'un bilan prépératire. 8/12
SC Anévrysmes dégénératifs : Arte et périphérie Les autres examens paracliniques intéressant à prescrire snt ceux du bilan cardi-vasculaire habituel pur cnnaître l'état général du patient: Recherche d une crnarpathie (Rx thrax, ECG, Ech, crnargraphie) Recherche d une insuffisance cardiaque (OMI,TJ,RHJ, Cardimégalie..) Dépistage chez les persnnes à risque athérmateux avec une ech-dppler des Trncs Supra Artique, une éch des creux pplité et un Bilan prépératire : Bilan de la fnctin respiratire : EFR, gazmétrie, radi du thrax Bilan de la fnctin rénale IV. Indicatins de dépistage Le dépistage peut être prpsé chez les patients à risque, c est-à-dire, les hmmes de plus de 65 ans, ntamment tabagiques, le patient avec la présence d une athérsclérse dans un autre territire (claudicatin d'rigine artérielle, celui qui a un anévrysme pplité ) u les patients ayant des antécédents familiaux d anévrismes (n prpse un dépistage des 50 ans). Il faut manier le dépistage avec prudence, car les cnséquences peuvent être très inquiétantes pur le patient. V. Évlutin Cmplicatins Les indicatins sur les anévrysmes hrmis lrsqu'ils snt dulureux, ne peuvent être prtées que sur leur diamètre. La principale cmplicatin est la rupture qui est l'évlutin spntanée d'un anévrysme nn pris en charges. Le risque de rupture est prprtinnel à la taille. Le diamètre est le seul paramètre pur cnnaître le risque de la lésin. L évlutin est expnentielle et essentiellement lié à la li de Laplace, c est-à-dire que plus l'anévrysme grssit plus la tensin pariétal est imprtante Le dévelppement anévrysmale à lieu entre 2 et 3 cm L'expansin a lieu entre 3 et 5,5cm et au dessus de 5,5 l'expansin devient de plus en plus rapide et le risque de rupture augmente frtement. 9/12
SC Anévrysmes dégénératifs : Arte et périphérie La cmplicatin principale est la RUPTURE. Il s agit de l effractin du mur artique qui permet au sang de passer en dehrs de la pari artique. (Sur le scanner n recherche du sang en dehrs de l'anévrysmes). La Mrtalité lrs de la rupture est de 80% et de 50% pur ceux qui arrivent à l'hôpital. Il existe deux catégries de rupture: La rupture antérieure dans le péritine libre (dans le ventre) La rupture pstérieur dans l espace rétr péritnéal. L'anévrysme se rmpt entre l'arte et le rachis et l'épanchement sanguin est "mieux cntenu" et les patients peuvent arriver à l'hôpital. C'est une pathlgie de très haute gravité A l'examen clinique, la rupture se présente sus la frme d'une triade: Duleur abdminale intense Hyptensin (puvant être transitire) &/u tableau de chc Masse abdminale pulsatile Un examen rapide et précis chez un patient de plus de 50 ans présentant une hyptensin et une duleur abdminal brutal sera crucial. La première chse à laquelle n dit penser est l'anévrysme. Le diagnstique se fait essentiellement par endscanner qui est rapide, et va également nus dnner des indicatins sur la prise en charge à suivre. Sus réserve que l'état hémdynnamique du patient le permette. C'est une urgence chirurgicale, avec manœuvres de réanimatin. Deux techniques snt pssibles: La chirurgie cnventinnelle La chirurgie endvasculaire Les autres cmplicatins : (vue rapidement) Emblies artérielles : Ischémie aiguë des membres inférieurs Blue te syndrme Cmpressin des rganes de visinage : (très rare) Dudénum : vmissements VCI : OMI, thrmbse Uretère : clique néphrétique Racines nerveuses : sciatalgies Crps vertébraux : lyse 10/12
SC Anévrysmes dégénératifs : Arte et périphérie VI. Traitements et indicatins Le traitement se discute pur un anévrysme de plus de 5/5,5cm (en France 5cm) car c'est à partir de ce stade que le risque pératire devient plus intéressant que le risque lié à l'évlutin naturelle de la pathlgie. Une autre indicatin est la crissance rapide de l'anévrysme, c est-à-dire plus de 5mm en 6 mis u 1cm en 1 an. Et enfin tus les anévrysmes symptmatiques (dulureux) snt une indicatin pur la prise en charge pératire. Règle des tris 5 :(+++) A 5 cm de diamètre, n a un risque de 5% de rupture à 1 an et un risque de 5% de mrtalité pur la chirurgie. Si le diamètre est inférieur à 50 mm, il n'y a pas de traitement médical spécifique. Ce qui fnctinne, c'est le cntrôle des facteurs de risques Cardi-vasculaires et la surveillance: Techniques chirurgicales: Echgraphie tus les ans si Ø<40mm (éch graphie à 6 mis pssible pur vérifier qu'il n'y est pas une crissance rapide) Echgraphie tus les 6 mis si 40<Ø<50mm Chirurgie cnventinnelle : uverture du patient clampage de l'arte en haut uverture de l'anévrysme = mise à plat de l anévrisme Greffe avec une prthèse vasculaire cusu à ses deux extrémités à l'arte Traitement endvasculaire (même principe que pur l'anévrysme pplité) : utilisatin d'une endprthèse passage par l'artère fémrale psitinner à l'intérieur de l'arte Pur faire de l'endvasculaire, il faut que la zne d'ancrage entre les artères rénales et l anévrysme sit de qualité suffisante car c'est cela qui fait l'étanchéité de la méthde. Pur le traitement par endprthèse il y a dnc des cntres-indicatins en fnctin de l'anatmie du patient. Que ce sit la chirurgie cnventinnelle u la chirurgie endvasculaire, les deux techniques snt équivalentes. Généralement, n va prpser la technique légère (endvasculaire) pur les patients en mauvais état général et pur les patients en bn état général, les deux snt prpsées. Le traitement endvasculaire est à préférer chez des sujets à haut risque chirurgical avec des cnditins anatmiques favrables. Une autre méthde avec des résultats très prmetteurs est en curs d'évaluatin, ce snt les Endprthèses Fenêtrées. 11/12
Mrtalités du Traitement: (imprtant) Pur les AAA sus rénal le risque pératire pur: La chirurgie uverte est inférieur à5% SC Anévrysmes dégénératifs : Arte et périphérie La chirurgie endvasculaire est inférieur à 2% Purqui ne faisns nus pas que de la chirurgie endvasculaire alrs? Car celle-ci nécessite une surveillance à vie par scanner annuel et il est fréquent que cette pératin ait besin d'être reprise quelques années plus tard (elle est mins stable). A dix ans la mrtalité entre les deux grupes (endvasculaires et cnventinnelles) est équivalente. Cmplicatins pst-pératires: (vue rapidement) Précces : Tardives : Décès Syndrme crnaire aigu Insuffisance rénale aiguë Insuffisance respiratire Ischémie mésentérique Infectin de prthèse Faux anévrisme u sténse anastmtique Thrmbse de prthèse Cnclusin : AAA Pints Clefs: (Très imprtant) Hmme de plus de 65 ans La Rupture est le risque évlutif Diagnstique frtuit u dépistage Traitement règle des tris 5 Deux méthdes de traitement La chir. cnventinnelle durable mais invasive L endvasculaire peu invasif mais suivi à vie par imagerie 12/12