ETATS DE CHOC Insuffisance aiguë de la perfusion cellulaire entraînant une ischémie et une hypoxie cellulaire. La cellule entre alors dans un métabolisme anaérobie avec production d acide lactique entraînant une acidose métabolique. Pression artérielle = DC/VSC/RVP DC = pré-charge/post charge/ves/fc PPC = PAM-PIC
ETATS DE CHOC Classiquement Choc hypovolémique : par diminution du volume sanguin circulant Choc cardiogénique : par défaillance de la pompe cardiaque Choc distributif : par mauvaise distribution du flux sanguin au niveau tissulaire (choc septique,choc anaphylactique) Choc obstructif : obstruction du flux sanguin sur une voie vasculaire importante(embolie pulmonaire), En fait = choc cardiogénique En réalité, les choses sont plus complexes Il y a l étiologie primaire du choc et le patient Les mécanismes physiopathologiques sont souvent imbriqués Il existe des phénomènes compensateurs qui n agissent pas avec la même rapidité et finissent par être débordés.
ETATS DE CHOC L état de choc n est pas synonyme de chute tensionnelle. Importance clinique de : Etat de conscience -normal, agitation, désorientation,coma. Aspect de la peau -couleur, température,sueurs, œdème, marbrures. Aspect des muqueuses -couleur, hydratation Lit unguéal - couleur,remplissage vasculaire Etat des veines périphériques -collabées, dilatées Ventilation -fréquence, amplitude etc.. Urine -présente, absente,concentrée, diluée Pression artérielle et fréquence cardiaque
CHOC hypovolémique Etiologie Pertes : sanguines ou liquidiennes (digestive, urinaire, cutanée) Séquestration : œdème,ascite,troisième secteur Insuffisance d apport Le tableau dépend de la cause, de la rapidité d installation et de l importance du volume perdu.
CHOC hypovolémique 1) PA normale pouvant varier avec la position Tachycardie modérée pouvant varier avec la position Vasoconstriction légère 2) Hypotension (PAS = 100/90) Tachycardie franche (100/120) Vasoconstriction,extrémités froides,marbrures Anxiété, agitation 3) Hypotension franche Tachycardie franche Dyspnée Vasoconstriction marquée avec pâleur+++ Oligo-anurie Troubles de la conscience Mais tout dépend de l état antérieur du patient
CHOC cardiogénique Chute du débit cardiaque et phénomènes compensatoires D abord : Pa normale ou augmentée Tachycardie Pâleur des muqueuses et des téguments(froids et marbrés), cyanose, sueurs froides Puis : Chute tensionnelle Décompensation gauche: Dyspnée ( OAP) Décompensation droite : turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, hépatalgie, œdèmes périphérique
CHOC cardiogénique Etiologies : IDM Embolie pulmonaire massive Décompensation d une insuffisance cardiaque Dysfonctionnement d une prothèse valvulaire (thrombose ou incontinence) Tamponnade Dissection aortique Troubles du rythme ou de la conduction Intoxication médicamenteuses Bétabloquants, tricycliques, carbamates, inhibiteurs calciques.
CHOC de l embolie pulmonaire Traduit toujours une EP grave Détresse respiratoire souvent au premier plan Insuffisance ventriculaire droite marquée Signes cliniques de bas débit Choc anaphylactique De diagnostic le plus souvent facile Choc septique
CHOC conduite à tenir Conduite à tenir Du domaine de la réanimation mais pour le généraliste Il faut «avoir le courage de poser le diagnostic» ne pas minimiser ne pas aggraver Il faut traiter le choc mais le malade est fragile (primun non nocere) Le mieux c est d en parler au SAMU Ce qu on peut toujours faire S attendre au pire comme au meilleur Oxygénothérapie Assistance ventilatoire Abord veineux périphérique (plusieurs, des gros)
CHOC conduite à tenir Conduite à tenir. IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Choc hypovolémique pur - hémostase - remplissage - surélévation des jambes sauf si troubles de la conscience, détresse respiratoire Choc cardiogénique pur - réduire la pré-charge (stase pulmonaire et hypervolémie) diurétiques vasodilatateurs? - réduire la post-charge ventriculaire gauche - améliorer la contractilité myocardique Lutter contre les facteurs aggravants (hypoxémie, acidose,troubles du rythme)? Bêtabloquants et sédatifs sont contre-indiqués Attention aux formes ou l agitation est au premier plan Traitement d un syndrome coronarien aigu++++++
CHOC conduite à tenir Choc anaphylactique - Adrénaline Choc septique - Remplissage - Adrénaline - Antibiothérapie Choc de l EP -remplissage prudent si collapsus?