DIU de Neuro-Urologie, Hôpital TENON, Paris ANATOMIE FONCTIONNELLE ET MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DU CONTRÔLE ANORECTAL G Gourcerol, Unité INSERM U1073, Service de Physiologie Digestive Faculté de Médecine de Rouen 1 2 Ampoule rectale (capacitif) SAI 3 Canal anal (résistif) SAE B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur vide AMPOULE RECTALE capacitif P P 5 1
COMPLIANCE RECTALE Sujet normal 40ml 40 s Seuil de perception 8 9 10 Potentiel évoqué bulbocortical Tension VMT Sujet normal VMT mégarectum Potentiel évoqué anocortical Seuil sensation Tension 100 200 300 400 Volume 500 600 700 Absence de besoin Sensibilité dépend des structures nerveuses et de la COMPLIANCE RECTALE Seuil sensation Volume Contrôle Paraplégique 100 200 300 400 2
ABSENCE DE BESOIN EXONERATEUR A TRANSIT COLIQUE NORMAL «TROUBLE DE LA PERCEPTION RECTALE» - 1- cause neurologique - 2- megarectum - 3- fécalome B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur C- Le réflexe d échantillonnage 14 Réflexe peristaltique Contraction musculaire Oral Neurone moteur excitateur Neurone sensitif Bol alimentaire Neurone moteur inhibiteur Relaxation musculaire Couche musculaire lisse circulaire Aboral 16 17 18 3
INNERVATION INTRINSEQUE Innervation intrinsèque ou intramurale de l appareil recto-sphinctérien : - Plexus sous-muqueux (Meissner) - Plexus dans la musculeuse (Auerbach) Réseau constitué de ganglions reliés entre eux par des faisceaux nerveux contenant des prolongements axoniques de : - Neurones intra-muraux - Fibres nerveuses d origine extrinsèque CONTRÔLE NERVEUX EXTRINSEQUE DU RRAI - RRAI existe même en cas de section spinale complète : Son obtention est indépendante des structures supra-spinales. - RRAI existe même en cas de lésion des voies sympathiques ou parasympathiques sacrées : Son obtention est indépendante des structures spinales. - RRAI n'existe pas en cas d'absence de plexus nerveux intrinsèque (Hirschsprung) ou d'anesthésie de la muqueuse rectale : Son obtention exige la présence du plexus nerveux intrinsèque. SNE - Stimulation des efférences parasympathiques (N. pelviens) : relaxation du SAI identique à celle obtenue par distension rectale; 19 - Modulation du RRAI : rôle des systèmes nerveux sympathiques et 20 parasympathiques. REFLEXE RECTOANAL EXCITATEUR - Réflexe conditionné car non spinal : - Absent avant l'apprentissage de la propreté, - Absent la nuit, - Absent chez l'homme éveillé pour des distensions rectales importantes. 21 22 B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur Appareil capacitif : vessie / Rectum C- Le réflexe d échantillonnage D- La continence - Système résistif - Système capacitif 23 Appareil resistif : sphincters 4
ACTIVITÉ FREINATRICE: 9O % du temps Selles <300g/j ; Eau : 78% Poids sec : 22% 1L d eau 9L Duodénum Jejunum Iléon Colon Selles Colectomie totale Poids total 600g/j Eau: 92% Poids sec 8% ACTIVITÉ PROPULSIVE High Amplitude Propagative Contraction = HAPC (mouvement en masse) Duodénum Jejunum Iléon Colectomie totale Ampoule rectale (capacitif) SAI COMPLIANCE RECTALE Sujet normal 40ml 40 s Seuil de perception Canal anal (résistif) SAE Pression cm H 2 O P 0 Instabilité du réservoir 200 P P 0 Rectocolite hémorragique Rectite radique 40ml Reservoir pressure (cm.h2o) 500 0 Fuites anales 100 P 0 SAI pression de repos Sujet normal Anal pressure (cm.h2o) 100 0 5 min 5
TONUS ANAL - Au moins 80 % du à la contraction tonique permanente du SAI, secondaire à des ondes électriques lentes, générées par les fibres musculaires et synchronisées par des fibres nerveuses (Plexus nerveux intrinsèque et SNE). Sympathique somatique - Rôle ++ du système nerveux sympathique : - Stimulation de la partie terminale des nerfs sympathiques hypogastriques provoque une contraction sphinctérienne. - Anesthésie spinale localisée au niveau du centre sympathique lombaire diminue le tonus anal. - Alpha-bloquants diminuent le tonus anal. - Rôle du parasympathique : - Lésions du parasympathique sacré augmentent le tonus anal. (pudendaux) - Absence d'influence supra-spinale : - Section complète de la moelle de C6 à L1 ne modifie pas le tonus anal. 32 CONTRACTION VOLONTAIRE DU SAE 40 s 200 Fatigabilité 100 RRAE 0 20 40 60 sec 33 EFFICACITE < 40 sec T = toux Sympathique Parasympathique Parasympathique somatique Pression rectale Pression canal anal Incontinence anale d effort (pudendaux) 6
SAI: pression de repos Rectite 5 sec 40 s SAI rompu, hypotonie +++ BESOINS IMPERIEUX= INCONTINENCE ACTIVE (4 ACTEURS) 1- Rupture ou paralysie du SAE 2- Hypotonie anale: SAI, Procidence rectale 3- Microrectie 4- Diarrhée (colon!) RRAE Rupture, paralysie INCONTINENCE PASSIVE Absence de besoin exonérateur ABSENCE DE BESOIN EXONERATEUR A TRANSIT COLIQUE NORMAL «TROUBLE DE LA PERCEPTION RECTALE» - 1- cause neurologique - 2- megarectum - 3- fécalome B- Sensibilité rectale et besoin exonérateur C- Le réflexe d échantillonnage D- La continence - Système résistif - Système capacitif E- La défécation 40 «défécation physiologique»: Les voies noradrénergique coeruléospinale (3) et cortico-pontique (4) inhibent le sympathique et activent le parasympathique Organisation de l innervation du sphincter anal externe (d après Abysique; 1992) 1 : motoneurone du sphincter anal externe 2 : voie pyramidale 3 : voie noradrénergique coeruléo-spinale 4 : voie cortico-pontique 5,6,7 : voie afférente provenant des propriocepteurs sphinctériens «défécation sociologique»: La voie pyramidale (2) permet une poussée abdominale avec relâchement du SAE 41 7
CAUSE RECTALE : POUSSEE INEFFICACE Mégarectum Mégarectosigmoïde 43 CAUSE RECTALE : POUSSEE INEFFICACE ANISME Pubo rectal Rectocèle Estomac Intestin grêle Colon vessie Rectum - 5 à 6 besoins par jour - Obligatoires - Contenu constant - 1 besoin par jour - Contenu variable Défécation physiologique sociologique 47 8