Thyroïde et grossesse Les glandes maternelles et fœtales sous haute tension

Thyroïde et grossesse Les glandes maternelles et fœtales sous haute tension *Apportons des solutions à nos patients

Introduction La pathologie thyroïdienne est la deuxième cause de maladie endocrinienne au cours de la grossesse. 5 Toute pathologie thyroïdienne maternelle peut influer sur le déroulement et l issue de la grossesse ou sur le développement du fœtus. Toute perturbation du bilan thyroïdien doit être diagnostiquée en début de grossesse ; au mieux, en pré-conceptionnel. La prise en charge des dysthyroïdies durant la grossesse nécessite l intervention de plusieurs professionnels de santé dans des centres experts (gynécologue, endocrinologue, échographiste, biologiste médical). Tous les aspects maternaux et fœtaux doivent être pris en considération.

1, 10-13 Complications materno-fœtales Principales complications maternelles HYPOTHYROÏDIE AVÉRÉE Diabète gestationnel HTA, pré-éclampsie Prématurité Hématome rétro-placentaire Infertilité, fausses couches précoces HYPERTHYROÏDIE Fausses couches spontanées HTA gravidique Prématurité Pré-éclampsie Insuffisance cardiaque Principales complications fœtales Si mère non traitée en début de grossesse : Anomalies du développement neuro-psychologique Anomalies du QI Diminution de la capacité d apprentissage Malformations congénitales RCIU * / hypotrophie / petit poids de naissance Mort in utero SRA ** Hyperthyroïdie fœtale ou néonatale * RCIU : Retard de Croissance Intra Utérin / ** SRA : Syndrome Respiratoire Aigû Dépistage des dysthyroïdies en pré-conceptionel PATIENTES CIBLÉES Le dosage de la TSH en systématique n est pas recommandé, les cibles sont : Âge > 30 ans Dosage de la TSH us ATCD * personnel de dysthyroïdie ou chirurgie thyroïdienne, ATCD familiaux de dysthyroïdie ATCD d irradiation de la tête et du cou Systématique non recommandé 1 Goitre Anticorps antithyroïdiens positifs (principalement anti-tpo) Auto-immunité ou diabète de Type 1 Ciblé 1 Hypofertilité, ATCD de fausses couches précoces ou accouchements prématurés Symptômes d hypothyroïdie Hypothyroïdie substituée ** * ATCD : antécédent / ** traitement par lévothyroxine

Physiologie thyroïdienne au cours de la grossesse UNE THYROÏDE SOUS TENSION, DES BESOINS EN IODE MAJORÉS HCG Œstrogènes Activité désiodase placentaire (type III) Clairance rénale Effet TSH «like» TBG T4L Dégradation des hormones thyroïdiennes Augmentation de la production d hormones thyroïdiennes maternelles 50 % L augmentation de la clairance rénale de l iodure et Le passage trans-placentaire de l iodure en 2 e partie de la grossesse (synthèse des hormones thyroïdiennes fœtales) majorent encore les besoins en iode. D où apports iodés conseillés chez la femme enceinte de 200-300 µg/jour 5 (vs 150 µg/jour en dehors de la grossesse). Les apports sont insuffisants chez 75 % des femmes. 16 Schéma adapté selon Budenhofer et al. Arch Gynecol Obstet 2013 6 PLAC Anticorps anti-tpo Anticorps anti-tshr ATS * TSH MÈRE TBG Iode T3 T2 T4 * antithyroïdien de synthèse rt3

Développement thyroïdien chez le fœtus 7, 8 7 semaines de grossesse : thyroïde fœtale en place. 11-12 semaines de grossesse : début de la sécrétion de thyroglobuline et T4. 18-20 semaines de grossesse : thyroïde fœtale complètement fonctionnelle contrôlée par la TSH hypophysaire fœtale. Concentrations similaires à celles de l adulte atteintes entre 35 et 37 semaines de grossesse. Au cours du 1 er trimestre, le fœtus utilise les hormones thyroïdiennes maternelles de façon exclusive (processus primordial au développement neurologique). Tout au long de la grossesse, 15-30 % de la T4L fœtale est d origine maternelle. PHYSIOLOGIE ENTA 14 +++ +++ Niveau maternel vers 35 semaines de grossesse Iode FŒTUS D2 D3 T4 D2 T3

Hypothyroïdie Prévalence Hypothyroïdie avérée (HA) Seuil bas * < TSH < 10 mui/l et T4L abaissée ou TSH > 10 mui/l Hypothyroïdie infraclinique (HIC) Seuil bas * < TSH < 10 mui/l et T4L normale 0,3 à 0,5 % des grossesses 1, 2 2-2,5 % des grossesses 1, 2 Étiologies les plus fréquentes : Thyroïdite de Hashimoto : anti-tpo positifs (80 % des HA et 50 % des HIC) Plus rarement carence iodée

HYPOTHYROÏDIE TRIMESTRES DE GROSSESSE OBJECTIF DÉPISTAGE DÉPISTAGE ANALYSES COMPLÉ- MENTAIRES TRAITEMENT ET OBJECTIF 2, 7 (HV, HIC avec anti-tpo+) SURVEILLANCE T1 T2 T3 Post-partum Les valeurs de référence de la TSH dépendent de la méthode utilisée et du trimestre de grossesse. < 9 SA ou lors de la 1 re visite ciblé? systématique? FT4 *- anti-tpo Lévothyroxine +/- apports iodés Si traitement LT4 initié avant le début de la grossesse, penser à ajuster la posologie avec augmentation des doses de 30-50 % sur 4-6 semaines. TSH < 2,5 mui/l TSH < 3 mui/l TSH < 3mUI/L TSH-T4L toutes les 4-6 semaines (HA, HIC avec anti-tpo+) et à 3 et 6 mois en postpartum 1 Selon les recommandations 1-3 * Appliquer les valeurs de référence spécifiques à la méthode utilisée et en fonction des trimestres de grossesse. 2

Hyperthyroïdie Prévalence Rare, 2-3 % des femmes enceintes, toutes causes confondues. 1 Forme la plus fréquente : - Thyrotoxycose gestationnelle transitoire (environ 2 % des grossesses) - Maladie de Basedow (0,5-1% des grossesses) : 1/3 formes cliniques, 2/3 de formes infra-cliniques 1 Mais aussi plus rarement : - Goitre multinodulaires toxique - Adénome toxique - Grossesse molaire

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire Survient au 1 er trimestre de la grossesse, due à l action TSH-like des HCG Environ 2 % des grossesses, signes d hyperthyroïdie dans un cas sur deux Les formes sévères se manifestent par un hyperemesis gravidarium (vomissements incohercibles, perte de poids) Prise en charge symptomatique (repos, réhydratation) Résolution habituelle spontanée vers le milieu de grossesse (16-20 SA) 1 HYPERTHYROÏDIE À différencier, dans les formes très symptomatiques, d une maladie de Basedow débutant pendant la grossesse : dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH

1, 9, 15 Maladie de Basedow, aspects fœtaux et néonataux Quelles sont les grossesses à risque? MALADIE DE BASEDOW ACTIVE 1 Patiente en cours de traitement au moment du diagnostic de grossesse ou patiente diagnostiquée pendant la grossesse MÈRE Anti-TSHR TSH ATS La mère a une thyroïde intacte et la fonction thyroïdienne fœtale est le miroir de la fonction thyroïdienne maternelle. Les thyroïdes maternelle et fœtale sont toutes deux soumises aux effets antagonistes des anti-tshr stimulant et des ATS bloquant la synthèse d hormones thyroïdiennes exposant le fœtus au risque de dysthyroïdie. PLACENTA Hyperthyroïdie T4 T3 T4 Hypothyroïdie FŒTUS Goitre +/- TSH TRIMESTRES DE GROSSESSE MALADIE DE BASEDOW Préconception T1 T2 T3 Post-partum Aggravation Amélioration Immunotolérance Risque de rechute TRAITEMENT PTU * PTU ou arrêt Méthimazole ** ou arrêt Suivant les cas ATS DE LA MÈRE 17 ou traitement radical OBJECTIF DU DOSAGE SURVEILLANCE FŒTUS T4L dans les limites supérieures de la normale de la méthode utilisée. Jamais de «block and replace» T4L et TSH toutes les 2-4 semaines jusqu à l euthyroïde puis toutes les 4-6 semaines, anti-tshr au diagnostic, puis si positifs répéter entre 18-22 semaines de grossesse (SG) ainsi qu entre 30-34 SG. 15 Si anti-tshr maternels +, suivi échographique à la recherche d un goitre et de signes de dysfonctionnement thyroïdien : hypothyroïdie diminuer ATS chez la mère, hyperthyroïdie augmenter ATS chez la mère. S aider des taux d anti-tsrh pour adapter le traitement. * PTU : propylthiouracile / ** ou carbimazole 9, 18 Schémas adaptés selon Abeillon du Payrat et al.

2 Patiente en rémission par traitement médical avant le début de la grossesse MALADIE DE BASEDOW GUÉRIE PAR TRAITEMENT MÉDICAL L euthyroïdie de la mère est contrôlée. Un dosage des anti-tshr est recommandé à T1 ou T2 entre 20-24 semaines de grossesse. Un résultat négatif confirme la guérison de l hyperthyroïdie. Si la mère est en euthyroïdie, il n y a pas de risque pour le fœtus puisque sa fonction thyroïdienne est le reflet de la fonction thyroïdienne maternelle. MÈRE Anti-TSHR PLACENTA TSH T4 T3 T4 MALADIE DE BASEDOW TRAITÉE PAR TRAITEMENT RADICAL FŒTUS TSH MÈRE TSH 3 Patiente guérie par traitement radical avant le début de la grossesse Anti-TSHR T4 T3 PLACENTA T4 Goitre +/- FŒTUS TSH LT4 En cas de traitement par ¹³¹I ou thyroïdectomie, la thyroïde fœtale est seule exposée aux anti-tshr maternels persistants (le traitement par l ¹³¹I est souvent suivi d une augmentation des anti-tshr avec des taux persistants parfois plusieurs années après le traitement, la thyroïdectomie est dans la majorité des cas suivie d une décroissance des anti-tshr). 9 TRIMESTRES DE GROSSESSE MÈRE FŒTUS / NOUVEAUX-NÉS TRAITEMENT DE LA MÈRE Préconception T1 T2 T3 Post-partum TSH < 2,5 mui/l Anti-TSHR / Si positifs soit > 2-3 fois seuil de la méthode dosage à T2 Lévothyroxine augmentation des doses pendant la grossessse Anti-TSHR vers 18-22 SG Si anti-tshr + Risque de dysthyroïdie élevé Echographie régulière à la recherche d un goitre et de signe de dysfonctionnement thyroïdien Lévothyroxine Lévothyroxine Lévothyroxine + ATS à visée fœtale si hyperthyroïdie du fœtus Surveillance NN ATS si hyperthyroïdie jusqu à disparition des anti-tshr de la circulation néo-natale Dosage des anti-tshr pour programmer arrêt des ATS Lévothyroxine HYPERTHYROÏDIE

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