Depuis les années 1960, le profil de la cardiologie

Prise en charge des cardiopathies congénitales de l enfant devenu adulte Le cathétérisme interventionnel dans les cardiopathies congénitales adultes GUCH and interventional cardiac catheterization I. Van erschot 1, L. Iserin 2, Y. oudjemline 1, 2 Depuis les années 1960, le profil de la cardiologie congénitale a bien changé. lors qu elle concernait essentiellement les enfants, la cohorte des cardiopathies congénitales (CC) adultes a actuellement dépassé en nombre la cohorte pédiatrique (1). C est le résultat d une spectaculaire amélioration dans la prise en charge des CC, depuis le diagnostic prénatal jusqu au traitement chirurgical, grâce au perfectionnement des différentes technologies. Sous l impulsion de ces progrès techniques, telle l apparition des matériaux à mémoire de forme, le cathétérisme est devenu de plus en plus performant, au point de compléter, voire de supplanter aujourd hui la chirurgie dans certaines indications, avec l'avantage d'avoir une morbidité moindre pour une même performance. Cet avantage n est pas à négliger en cardiologie congénitale adulte, où les patients ont généralement déjà subi plusieurs interventions chirurgicales. Cet article présente un éventail non exhaustif des différentes interventions réalisables aujourd hui par cathétérisme dans le domaine des CC adultes. Nous traiterons tout d abord les quelques rares indications restantes du cathétérisme dans l analyse anatomique et hémodynamique des CC, avant d aborder le domaine interventionnel, en insistant plus particulièrement sur son champ d action dans les lésions du cœur droit, apanage des CC vieillies. Techniques du cathétérisme cardiaque Le cathétérisme cardiaque a pour but de mesurer des pressions intracardiaques, de prélever des échantillons sanguins (l oxygène servant de traceur, la saturation en O 2 étagée permet d estimer le rapport du débit pulmonaire sur le débit systémique), de mesurer le débit cardiaque, puis d injecter des produits radio-opaques afin de visualiser les vaisseaux et les cavités cardiaques (angiographie). Il devient interventionnel quand il agit directement sur une structure vasculaire ou cardiaque par l intermédiaire d un matériel prothétique. Étant donné la diversité des cardiopathies, de leur réparation et des situations hémodynamiques, ces gestes doivent être réservés à des cathétériseurs spécialisés dans les CC, surtout lorsqu il s agit de cardiopathies complexes. Dans notre équipe, à l hôpital européen Georges- Pompidou, environ 120 cathétérismes d adultes sont réalisés chaque année, dont 74 % interventionnels. Plus de 60 % des patients cathétérisés ont des cardiopathies complexes, qui ont souvent déjà été opérées plusieurs fois. Les effets indésirables du cathétérisme cardiaque restent peu fréquents et bénins, grâce à l amélioration des techniques anesthésiques et radiologiques, des produits de contraste et de la miniaturisation des sondes, si bien que la mortalité et la morbidité sont réduites au minimum. Les complications les I. Van erschot 1 Service de cardiologie pédiatrique, hôpital Necker-Enfants malades, Paris. 2 Unité des cardiopathies congénitales de l adulte, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris. La Lettre du Cardiologue n 454-455 - avril-mai 2012 15

Mots-clés Cardiopathie congénitale adulte Cathétérisme cardiaque Fermeture CI Coarctation de l aorte Valvuloplastie percutanée Valvulation pulmonaire percutanée Sténose pulmonaire Points forts La cohorte des cardiopathies congénitales adultes a dépassé en nombre la cohorte pédiatrique. Le cathétérisme cardiaque est devenu essentiellement interventionnel grâce aux nombreuses avancées technologiques. À performance égale, le cathétérisme a une moindre morbidité que la chirurgie. Le cathétérisme cardiaque a un rôle prépondérant dans la prise en charge des cardiopathies congénitales adultes. Dans un avenir proche, le cathétérisme cardiaque va modifier considérablement la prise en charge des lésions du cœur droit. Highlights The GUCH (Grown Ups with Congenital Heart defects) cohort outnumbered the pediatric cohort. Thanks to technical progress, cardiac catheterization has become mainly interventional. Cardiac catheterization is as efficient as surgery but with less morbidity. Cardiac catheterization has a leading role in the management of GUCH. In the near future, cardiac catheterization will considerably change the right heart lesions treatment. Keywords GUCH Cardiac catheterization SD closure Coarctation of the aorta Percutaneous valvuloplasty Percutaneous pulmonary valve replacement Pulmonary stenosis plus fréquentes sont l arythmie, les complications vasculaires (de type hématome, pseudoanévrisme, fistule artérioveineuse, thrombose) et, dans certaines cardiopathies complexes (hypertension artérielle pulmonaire [HTP] par exemple), les hémoptysies. La perforation cardiaque et la réaction anaphylactique au produit de contraste sont des complications exceptionnelles, mais graves. Procédures invasives réalisées dans un but diagnostique Le temps où le but du cathétérisme cardiaque était d informer le chirurgien sur la CC est bien révolu! Le perfectionnement des technologies non invasives (échographie, scanner, IRM), réalisées par des médecins qui ont l habitude des CC, permet aujourd hui d évaluer précisément et avec fiabilité l anatomie et la physiopathologie des CC. Cela explique que le cathétérisme n ait plus qu une place très limitée dans l évaluation anatomique et hémodynamique des CC. ctuellement, la seule vraie indication hémodynamique du cathétérisme cardiaque chez l adulte est la mesure des pressions artérielles pulmonaires (PP) et l évaluation du débit pulmonaire, notamment dans l évaluation d une HTP liée à un shunt et lors d un bilan avant une greffe cardiaque. Évaluation des pressions artérielles pulmonaires dans l hypertension artérielle pulmonaire Le rôle du cathétérisme dans l HTP est maintenant bien établi dans l approche diagnostique préthérapeutique des HTP dépistées par l échographie cardiaque. L HTP est définie comme une PP moyenne obtenue par mesure hémodynamique invasive supérieure ou égale à 25 mmhg (2). Le cathétérisme permet de poser le diagnostic d HTP sur la base d une mesure précise et instantanée des pressions dans les cavités droites et dans l artère pulmonaire (P), et d exclure les autres causes d HTP postcapillaire en mesurant simultanément la pression dans les cavités gauches et en individualisant par angiographie chacune des veines pulmonaires pour exclure une éventuelle sténose de celles-ci. Il permet également de recueillir d autres éléments à visée pronostique, telle la réponse au test de vasodilatation en aigu par inhalation de monoxyde d azote (NO) pendant quelques minutes (2). L indication du cathétérisme est posée lors de la phase du diagnostic initial, puis durant son suivi (aggravation des symptômes ou modification thérapeutique). Cartographie de l arbre pulmonaire Dans les CC adultes, et en particulier dans les CC complexes (la tétralogie de Fallot [TOF], ou sa forme extrême, l atrésie pulmonaire avec communication interventriculaire, ventricule unique), les lésions de l arbre pulmonaire sont fréquentes. Une pression ventriculaire droite (PVD) anormalement élevée, dépistée par l échographie, peut ainsi être secondaire à des sténoses des branches pulmonaires. Une majoration d une désaturation périphérique dans une CC complexe palliée par des anastomoses systémicopulmonaires doit faire suspecter le développement de sténoses distales des branches pulmonaires. Les interventions de dérivation dites cavopulmonaires, qui consistent à amener le sang des veines systémiques aux artères pulmonaires sans passer par une pompe ventriculaire, ont pour but d éviter la cyanose. Si une cyanose réapparaît à distance de l'opération, on recherchera par le cathétérisme des fistules artérioveineuses pulmonaires ou veinoveineuses. Le scanner cardiaque, entre des mains expertes, permet une première approche, mais l avantage du cathétérisme est de faire une cartographie précise (figure 1), de mesurer les pressions dans chaque territoire et de pouvoir y associer simultanément, si nécessaire, un acte thérapeutique de type dilatation de sténoses ou embolisation de collatérales ou de fistules (cf. paragraphe Occlusion de vaisseaux ). Procédures invasives réalisées dans un but thérapeutique Les procédures interventionnelles ont montré des bénéfices certains pour le patient, en évitant la morbidité liée à la chirurgie cardiaque : temps d anes- 16 La Lettre du Cardiologue n 454-455 - avril-mai 2012

Figure 2. Prothèse mplatzer de fermeture de communication interauriculaire (). Image en échographie transœsophagienne de la prothèse (). Figure 1. trésie pulmonaire avec communication interauriculaire : l arbre artériel pulmonaire est alimenté par des collatérales qui naissent de l aorte descendante. thésie court ou inexistant, absence de circulation extracorporelle, de sternotomie, de thoracotomie, de drains postopératoires, de cicatrice, de séjour en réanimation ; séjour hospitalier court ; diminution du coût de l intervention (3). Des complications sont toujours possibles, mais d autant moins que l acte est réalisé par une personne expérimentée (4). Fermeture de communication interauriculaire de type ostium secundum La fermeture percutanée des communications interauriculaires (CI) est devenue traditionnelle en cathétérisme interventionnel et est actuellement reconnue comme traitement de première intention des defects interatriaux de type ostium secundum (5). Depuis 1976, date des premières fermetures percutanées de CI par N.L. Mills et al. (6), elle a largement bénéficié des progrès technologiques des années 1990, tels que l introduction, dans la fabrication des prothèses, du nitinol, un alliage à mémoire de forme qui les rend plus souples et plus maniables sans leur enlever leur résistance aux fractures. La fermeture d une CI est indiquée en cas de surcharge volumique significative du ventricule droit (VD), avec ou sans symptômes. Si l échographie cardiaque retrouve des critères d HTP associée (PP > 50 mmhg), il convient de réaliser au préalable une exploration fonctionnelle supplémentaire en vue de mesurer les résistances vasculaires pulmonaires pour s assurer de la pertinence de la fermeture de la CI. Chez le sujet âgé, il convient également de rechercher une dysfonction diastolique du ventricule gauche (VG), qui peut entraîner un œdème aigu du poumon après la fermeture d une CI, à la suite de l augmentation subite des pressions auriculaires. Dans ces cas-là, il est préférable de réaliser un test d occlusion du défaut septal par ballon. Si la pression auriculaire gauche est trop élevée, l occlusion se fera secondairement après un traitement diurétique, avec éventuellement une prothèse fenestrée (5). Pour pouvoir être fermée par cathétérisme, la CI doit encore répondre à certains critères, car la prothèse doit s appuyer sur les bords libres du septum interauriculaire pour être maintenue en place et fermer l orifice. Il faut donc s assurer au préalable, par échographie cardiaque, de l existence d une berge de 7 mm minimum au niveau des veines caves. ctuellement, on peut fermer des CI qui mesurent jusqu à 40 mm ; il s agit alors d une prothèse de très grande taille (54 mm), le facteur limitant étant la dimension du septum total. La fermeture percutanée est réalisée sous contrôle par échographie transœsophagienne pour la calibration et le contrôle de la position de la prothèse. Dans certains cas, la calibration de la CI au ballon pendant la procédure permet une mesure plus précise de son diamètre (figure 2). Si la procédure de fermeture est aujourd hui bien standardisée, il n existe cependant aucun consensus La Lettre du Cardiologue n 454-455 - avril-mai 2012 17

Prise en charge des cardiopathies congénitales de l enfant devenu adulte Le cathétérisme interventionnel dans les cardiopathies congénitales adultes Figure 3. Stenting d une recoarctation. concernant le traitement et le suivi après l'opération. Généralement, le patient reste en observation pendant 24 heures, avec un contrôle échographique et un électrocardiogramme avant sa sortie (5). La prise quotidienne d antiagrégants plaquettaires est recommandée pendant 6 mois, ainsi que l évitement des sports violents jusqu à 1 mois après la procédure. On propose un contrôle échographique à 1 mois, puis à 6 mois et enfin tous les 1 à 3 ans. Le taux de réussite est de 95 à 98 % (7), et les résultats à long terme montrent qu il s agit d un dispositif fiable, avec un taux de complications significativement moindre que la chirurgie (8). Cette procédure peut se compliquer de troubles du rythme (de type flutter ou fibrillation atriale), d une embolisation (généralement précoce), de thrombi cérébraux ou périphériques, d un épanchement péricardique ou d une érosion aortique. Ces complications restent rares (environ 6 % des cas) [5]. Les résultats à très long terme ne sont bien sûr pas encore connus, notamment l incidence des troubles du rythme tardifs ; c est pourquoi il est essentiel de maintenir un suivi clinique systématique chez tous les patients qui ont eu une fermeture percutanée de CI. Coarctation et recoarctation de l aorte lors que la chirurgie reste l apanage des coarctations natives chez le nourrisson, le cathétérisme interventionnel est devenu le traitement habituel des recoarctations aortiques après une chirurgie, ainsi que des coarctations natives de l adolescent et de l adulte découvertes lors d un bilan d HT (9). La technique consiste en une angioplastie avec l implantation systématique d une endoprothèse couverte ou non ( stent nu ou couvert ) [figure 3]. Sur le plan hémodynamique, l indication est posée pour un gradient de plus de 20 mmhg, sachant que la présence de collatérales aortoaortiques peut minimiser ce gradient (9). Une coarctation avec un gradient inférieur doit donc également être traitée s il y a des collatérales importantes ou une HT au repos. L existence d une HT à l effort ne fait pas partie aujourd hui des indications classiques, mais elle reste discutable et discutée, car c est un facteur prédictif puissant du développement d une HT au repos. Le taux de succès est excellent (supérieur à 95 %) et les complications, peu fréquentes (moins de 10 %). Il s agit essentiellement de lésions de la paroi aortique (plaies de l aorte, dissections et anévrismes), dont la fréquence est moindre depuis l utilisation d endoprothèses. Les résultats à moyen terme sont bons, similaires aux résultats de la chirurgie conventionnelle (10). Un suivi régulier dans un centre spécialisé est recommandé pour dépister des lésions secondaires (resténose par fracture de stents, anévrisme, etc.), mais aussi parce que la coarctation est une pathologie vasculaire généralisée et pas uniquement une lésion sténosante isthmique. Occlusion de vaisseaux Le cathétérisme interventionnel permet d occlure de nombreuses anomalies vasculaires telles que le canal artériel et, plus rarement, les collatérales aortopulmonaires, les collatérales veinoveineuses, les fistules coronaires, les fistules artérioveineuses, etc. La technique est plus ou moins facile selon la localisation et la taille de ces anomalies vasculaires : coils pour les petites, et systèmes spécifiques pour les plus grandes. Si, chez l adulte, on met en évidence, à l échographie cardiaque, un petit canal artériel (quelques millimètres), et si on entend un souffle continu à l auscultation, il est recommandé de fermer ce canal pour prévenir une éventuelle endocardite (événement cependant très rare). Si le canal artériel est de plus grande taille, il peut entraîner, de façon plus rare, une dyspnée d effort et un angor fonctionnel par vol diastolique du flux coronaire. Chez l adulte, le risque opératoire de la fermeture du canal artériel est très important en raison de son accès difficile et de sa paroi fragile. Le cathétérisme interventionnel est donc la technique de choix (figure 4). Enfin, si le canal est large, il peut entraîner une HTP sévère et la fermeture est alors contre-indiquée. Les fistules coronaires sont rares et de morphologie très variable ; elles peuvent communiquer avec le VD, les oreillettes, le sinus coronaire, les P, etc., et être responsables d une ischémie myocardique par vol 18 La Lettre du Cardiologue n 454-455 - avril-mai 2012

coronaire à l âge adulte. L indication de fermeture est posée devant toute fistule coronaire symptomatique, par procédure interventionnelle en première intention (11). Cathétérisme interventionnel et voie pulmonaire Dilatation de la valve pulmonaire ou valvuloplastie pulmonaire La sténose valvulaire pulmonaire a été la première malformation cardiaque traitée de façon définitive par une dilatation percutanée au ballon en 1984 (12). Cette procédure est maintenant standardisée et est admise comme traitement de choix des sténoses valvulaires pulmonaires. Chez l adulte, les recommandations européennes proposent une dilatation valvulaire quand le gradient transvalvulaire pulmonaire maximal atteint plus de 64 mmhg (vitesse supérieure à 4 m/s) ou en cas de symptômes tels qu une dysfonction ventriculaire droite, des arythmies, ou une cyanose par shunt atrial droitgauche (13). La procédure consiste en une mesure hémodynamique des pressions des cavités droites (oreillette et ventricule droits et P), une angiographie de profil de l infundibulum du VD permettant de s assurer de la nature purement valvulaire de l obstacle et de mesurer l anneau pulmonaire, pour le choix du ballon dont le diamètre est compris entre 1,2 et 1,4 fois la taille de l anneau (14). Le ballon est gonflé jusqu à ce que l encoche pulmonaire disparaisse. En fin de procédure, on mesure le gradient résiduel et on contrôle l angiographie pour exclure une éventuelle lésion vasculaire ou une réaction infundibulaire. Le risque de complications précoces liées à la procédure est très faible (0,2 %). Le taux de succès est excellent (plus de 90 %), mais au prix d une fuite pulmonaire qui peut être modérée à sévère, avec toutes les conséquences néfastes à long terme sur la fonction du VD (14). Comme pour la valve aortique, l utilisation de ballonnets d un diamètre supérieur à 120 % du diamètre de l anneau donne de meilleurs résultats en termes de levée d obstacle, mais conduit à une fuite pulmonaire plus importante. À long terme, les études rapportent ainsi un plus grand nombre de resténoses après une dilatation au ballon, alors que la chirurgie entraînerait une fuite pulmonaire plus importante. Quant à la fuite pulmonaire secondaire au geste percutané, elle reste stable en général et ne requiert pas de geste chirurgical, au moins durant les 20 années qui suivent la dilatation. Mais il est difficile de prédire à Figure 4. Fermeture du canal artériel par coil () ou par une prothèse mplatzer (). plus long terme si le résultat par voie percutanée sera meilleur en termes de réopération tardive en raison d une fuite pulmonaire, car si la chirurgie donne des résultats équivalents à 20 ans, elle atteint un taux de réintervention de plus de 50 % à 40 ans (15). ctuellement, il n y a pas beaucoup de données sur l évolution naturelle, chez l adulte, de la fuite pulmonaire après une dilatation. Les indications du remplacement valvulaire pulmonaire dû à une fuite pulmonaire résiduelle dans ces situations sont encore mal précisées. Sténoses artérielles pulmonaires Dans les pathologies du cœur droit, la réparation chirurgicale de la voie pulmonaire native nécessite la mise en place de patchs de péricarde ou de Gore- Tex. vec le temps, ces patchs ont tendance à se rétracter et à développer des sténoses artérielles pulmonaires proximales et/ou distales. Ces sténoses retentissent sur le VD et entraînent une augmentation de la PVD systolique, avec ou sans retentissement clinique. Les indications généralement retenues pour une angioplastie des P sont les suivantes : l existence d un retentissement clinique (dyspnée d effort, trouble du rythme) ; une PVD supérieure à 60 % de la pression systémique ; une hypoperfusion franche (inférieure à 30 %) du poumon concerné en cas de sténose unilatérale ; un rétrécissement angiographique de plus de 50 % avec ou sans gradient (9). Depuis une vingtaine d années, la procédure a bénéficié du développement de ballons à très haute pression d inflation (de 20 à plus de 30 atm) pour une meilleure efficacité sur des sténoses rigides qui résistaient à l inflation des ballons habituellement utilisés depuis plusieurs années. Ces ballons La Lettre du Cardiologue n 454-455 - avril-mai 2012 19

Prise en charge des cardiopathies congénitales de l enfant devenu adulte Le cathétérisme interventionnel dans les cardiopathies congénitales adultes Figure 5. Stent valvé Melody en position pulmonaire. peuvent atteindre 2 à 4 fois le diamètre de la sténose à dilater. Malgré cet arsenal, de nombreuses sténoses répondent mal à la dilatation simple par ballon, le plus souvent à la suite d un phénomène de recoil où le tissu élastique reprend sa forme une fois le ballon dégonflé. Il faut alors recourir à la pose d une endoprothèse (stent) qui sera ouverte par un ballon afin qu elle s applique parfaitement à la paroi du vaisseau et le maintienne en position bien ouverte. Dans tous ces cas, l angioplastie pulmonaire percutanée complète, voire supplante la chirurgie, surtout en cas de sténoses pulmonaires distales inaccessibles au chirurgien in situ. C est de là qu est née l idée de développer les procédures hybrides dans lesquelles cathétérisme interventionnel et chirurgie se complètent directement, avec la mise en place d endoprothèses au bloc opératoire, par exemple lors de la réfection d une voie pulmonaire native associée à des sténoses périphériques des P. L angioplastie a un taux de succès supérieur à 90 %, et son risque est modéré, malgré des procédures souvent longues et complexes en cas de lésions multiples (16). La principale complication est la lésion vasculaire étendue, qui peut nécessiter l occlusion du vaisseau concerné ou la mise en place d un stent couvert pendant la procédure (10). Sténose des conduits disposés entre le ventricule droit et l artère pulmonaire D autres CC nécessitent l insertion chirurgicale d une voie pulmonaire artificielle (tube valvé ou non) au moment de leur réparation complète à 2 ventricules. vec le temps, ce conduit s altère inéluctablement (usure et absence de croissance) et évolue vers une sténose et/ou une fuite valvulaire nécessitant le remplacement du conduit par la voie chirurgicale. Pour tenter de repousser la date d une réintervention chirurgicale, la dilatation au ballon de ces sténoses valvulaires a été tentée pour des indications similaires à celles des obstacles valvulaires natifs, mais sans résultat concluant, du fait d un recoil de la lésion. Cela a conduit à la mise en place d endoprothèses dans les tubes sténosés, permettant de différer l indication de remplacement chirurgical du conduit. Les complications graves sont rares et consistent essentiellement en des malpositions ou des embolisations de stents pouvant nécessiter une reprise chirurgicale (17). Il a aussi été rapporté des lésions coronaires (compression ou dissection), c est pourquoi il est impératif de toujours réaliser une coronarographie en même temps que la dilatation d un ballon dans le conduit pour préciser les rapports de la voie d éjection droite avec les coronaires avant la mise en place du stent (17). Cependant, même si les résultats à long terme montrent que cette technique permet de différer de 5 ans le remplacement du conduit dans 50 % des cas, la fuite pulmonaire libre engendrée par la mise en place de l endoprothèse dans le tube est malheureusement délétère pour la fonction du VD (17). Remplacement valvulaire pulmonaire percutané Un des problèmes récurrents des CC adultes est la prise en charge de la dilatation du VD secondaire à une fuite pulmonaire résiduelle de la chirurgie de la voie droite. L exemple le plus fréquent est celui de la TOF, opérée en cure complète depuis les années 1960. Cette fuite pulmonaire entraîne une dilatation ventriculaire droite qui, au-delà d un certain seuil, peut ne pas régresser, et risque, à terme, d évoluer vers une défaillance droite irréversible. De plus, il y a un risque de mort subite par trouble du rythme ventriculaire, lié à la dilatation du VD, surtout si le VG est également altéré. Cela justifie la mise en place d une valve pulmonaire (18). Jusqu à présent, la solution était chirurgicale, mais, depuis 2000, une nouvelle procédure interventionnelle permet d implanter sur cette voie pulmonaire défaillante une nouvelle valve, élaborée à partir d une veine jugulaire de bœuf montée dans un stent (valve Melody ). Cet assemblage est monté en position pulmonaire et s applique, par dilatation au ballon, à la paroi plus rigide de l ancienne voie pulmonaire. L avantage par rapport au stent nu est de dilater la voie pulmonaire artificielle sans créer de fuite pulmonaire (figure 5). Les indications sont un obstacle sur une voie pulmonaire artificielle, une fuite pulmonaire avec dilatation significative du VD, ou des symptômes en rapport. 20 La Lettre du Cardiologue n 454-455 - avril-mai 2012

Techniquement, cette procédure interventionnelle est encore très restreinte, car il n existe qu un seul diamètre de valve (18 mm). Elle ne s applique donc qu aux voies pulmonaires artificielles sténosées n excédant pas 22 mm de diamètre. ctuellement, quelques valves ont pu être placées avec succès dans des voies pulmonaires natives grâce à des techniques particulières (19). Des travaux sont en cours pour élargir les indications aux voies pulmonaires natives plus larges avec des prothèses dédiées. Les premiers résultats sont très prometteurs, avec une nette amélioration de l état clinique des patients corrélée à une diminution significative des pressions et des volumes ventriculaires droits, sans fuite pulmonaire séquellaire (19, 20). Une première étude d imagerie par résonance magnétique du VD a montré une décroissance précoce significative du volume télédiastolique, mais la fraction d éjection n est améliorée qu en cas de sténose du conduit avant l implantation de la valve et il n y a pas d amélioration supplémentaire après 1 an de suivi (20). Environ 70 % des patients ne sont pas réopérés à 85 mois (recul le plus long) [19]. Les indications de réintervention (implantation d une deuxième valve [20]) sont principalement les obstacles résiduels, le plus souvent secondaires à une fracture du stent valvé. Cet inconvénient majeur est minimisé par la mise en place préalable d un stent nu, solidifiant le montage. Un stent de deuxième génération, plus solide, doit voir bientôt le jour (stent rio ). Il faut également noter la survenue de plusieurs cas d endocardites infectieuses sévères (19, 20), qui ont obligé à explanter la prothèse. Cela rappelle à quel point la prise en charge et le suivi des patients porteurs de matériel biologique sont importants, en insistant sur l observance du traitement antiagrégant à vie, le suivi dentaire régulier (avec antibioprophylaxie lors des soins) et l'intolérance aux tatouages et aux piercings. Conclusion u cours des 50 dernières années, la meilleure connaissance des malformations cardiaques et les avancées technologiques ont réussi à améliorer considérablement les stratégies thérapeutiques des cardiopathies congénitales et, de ce fait, le devenir des patients, comme en témoigne l explosion du domaine de la cardiologie congénitale adulte. Les progrès technologiques ont surtout servi le cathétérisme, qui a supplanté la chirurgie dans plusieurs indications, grâce à une performance similaire et à un faible taux de morbidité, ce qui est un avantage majeur en cardiologie congénitale adulte. La place du cathétérisme interventionnel est importante dans le traitement des lésions vieillies et, aujourd hui, les avancées techniques servent principalement le traitement des lésions de la voie pulmonaire : de la dilatation des sténoses pulmonaires résiduelles au remplacement valvulaire pulmonaire, ces différents gestes permettent aujourd hui de sauvegarder, voire d améliorer la fonction du VD à moindres frais, tant sur le plan de la morbidité que sur celui du coût de l intervention. En améliorant ainsi le devenir du VD, le cathétérisme interventionnel va permettre une nouvelle révolution dans la prise en charge des patients congénitaux adultes. Références bibliographiques 1. Lusson JR. Les rendez-vous éditoriaux de février 2010. http://www.theheart.org 2. 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