Classification actuelle des troubles moteurs de l œsophage S Bruley des Varannes Alger 28 avril 2009 Alger 30 avril 2009
Classification des TMO Maladies motrices de l œsophage troubles moteurs de l œsophage Manométrie de l œsophage sphincter inférieur de l œsophage corps de l œsophage classification manométrique des TMO Développements technologiques de la manométrie Actualisation des classifications
Manométrie oesophagienne Pharynx (Déglutition) SSO Déglutition SIO Gastrique (Référence) Manchon SIO Relaxation Référence gastrique
Evénements moteurs œsophagiens Pharynx SIO-13 cm Spechler et Castell. Gut 2001;49:145-51. Vitesse de progression 2-8 cm/s >7 contractions péristaltiques avec onde de progression complète SIO-8 cm Amplitude 30-180 mm Hg (moyenne de 10 déglutitions 3 et 8 cm > SIO) SIO-3 cm SIO PIG 0 mmhg Pression basale 10-45 mm Hg Relaxation normale < 8 mmhg au dessus de la pression gastrique
Classification des anomalies de la motricité œsophagienne Spechler et Castell. Gut 2001;49:145-51 Apéristaltisme Péristaltisme absent ou contractions simultanées Dysfonction du SIO hypertonie / relaxation incomplète > 45 mmhg / 8 mmhg - hypotonie < 7-8 mmhg Motricité œsophagienne inefficace péristaltisme anormal dans plus de 30% des déglutitions et/ou contractions < 30 mmhg Achalasie Relaxation incomplète du SIO / Apéristaltisme Maladie des spasmes diffus Propagation > 8 cm/s à 3 et 8 cm au dessus du SIO sur plus de 20% déglutitions Œsophage casse noisette Contractions > 180 mmhg à 3 et 8 cm
Manométrie oesophagienne conventionnelle Apports Mesure directe de la morphologie contractile Disponible et peu coûteuse Limites Résolution spatiale limitée Analyse du SIO difficile, peu précise Anomalies segmentaires mal identifiées Interprétation subjective et signification clinique?
Manométrie oesophagienne Haute Résolution Un échantillonnage spatial accru
Manométrie oesophagienne Haute Résolution Une restitution spatio-temporelle continue
Caractérisation de la motricité oesophagienne en manométrie HR une démarche en 3 temps Démarche progressive centrée sur 3 paramètres clefs : Quantification de la relaxation de la JOG Intégrité et vitesse de propagation du péristaltisme Caractérisation de la contractilité globale Distinction entre spasme (contraction oblitérante rapidement propagée) et pressurisation compartimentée
1 Normal ère étape : Quantification de la relaxation de la JOG Peristalsis and Sphincter Relaxation
Pressure (mmhg) 1 ère étape : Quantification de la relaxation de la JOG 200 180 160 140 120 100 80 60 50 40 30 20 0-10 Pression moyenne la plus basse sur 3 s Pression résiduelle du SIO 0 2 4 6 8 10 Seconds mesure étendue sur 6 cm et centrée sur le SIO
2 ème étape : Intégrité et vitesse de propagation du péristaltisme
2 ème étape : Intégrité et vitesse de propagation du péristaltisme
Pressurisation compartimentée ou contraction rapidement propagée : une distinction importante spasme sans compartimentation
Pressurisation compartimentée ou contraction rapidement propagée : une distinction importante compartimentation pan-oesophagienne : cavité commune
2 ème étape : Intégrité et vitesse de propagation du péristaltisme Normale Contour isobarique 30 mmhg intègre Vitesse propagation < 8 cm/s Absente Absence de contraction sans domaine de pression au dessus de 30 mm Hg Hypotonique Activité hypocontractile (isobare 30 mmhg) > 2 cm Accélérée Vitesse propagation 8 cm/s
3 ème étape : Caractérisation de la contractilité globale DCI : Distal contractile integral Caractérise la longueur la force et la durée de la pression postdéglutition dans l œsophage distal.
Les 3 étapes de la caractérisation en manométrie HR 1 ère étape relaxation de la JOG 2 ème étape propagation du péristaltisme 3 ème étape contractilité globale
Nouvelle Classification des TMO (Chicago Classification) Ce qui ne change (presque) pas Normal DCI moyenne < 5000 mmhg.s.cm Dysfonction péristaltique modérée : 3 et <7 déglutitions sans péristaltisme ou défect > 2cm dans isobare distal 30 mm Hg sévère : 7 déglutitions Apéristaltisme Tonus du SIO anormal Hypotonie < 10 mm Hg Achalasie - hypertonie > 35 mm Hg vigoureuse avec spasme distal
Nouvelle Classification des TMO (Chicago Classification) Ce qui est nouveau Hypercontractilité péristaltique Pressurisation à propagation rapide Obstruction fonctionnelle
Hypercontractilité péristaltique (DCI moyenne > 5000 mm Hg.s.cm) Casse-noisette Casse-noisette segmenté Casse-noisette spastique
Pressurisation à propagation rapide Spasme vs pseudo-spasme
Obstruction fonctionnelle après fundoplication compartimentation pan-oesophagienne : cavité commune
Obstruction fonctionnelle
Nouvelle Classification des TMO des critères précis d appropriation difficile. Hypercontractilité péristaltique (DCI moyenne > 5000 mm Hg.s.cm) PFV < 8 cm/s dans plus de 90 % des déglutitions Casse noisette 5000 < DCI < 8000 mmhg.s.cm Casse noisette segmenté DCI > 5000 mmhg.s.cm et un seul site d hypercontractilité > 180 mm Hg Casse noisette spastique DCI > 8000 mmhg.s.cm SIO casse noisette DCI > 5000 mmhg.s.cm avec hypercontractilité (> 180 mmhg) limitée au SIO Pressurisation à propagation rapide PFV > 8 cm/s dans plus de 20% des déglutitions spasme (augmentation de la PFV liée à l onde contractile rapide) pressurisation compartimentée Obstruction fonctionnelle Altération de la relaxation du SIO Modérée :PFV < 8 cm/s dans 90% des déglutitions et élévation modérée < 30 mm Hg de la pression oesophagienne SévèrePFV > 8 cm/s dans 20% des déglutitions avec compartimentation des pressions
Conclusion La manométrie HR est une évolution importante de la manométrie oesophagienne (tolérance, réalisation, interprétation, fiabilité) La manométrie HR permet une caractérisation fine de la jonction oeso-gastrique (et pharyngo-oesophagienne), et des paramètres contractiles oesophagiens. La pertinence des nouvelles classifications doit être validée dans plusieurs centres et sur de larges populations. La manométrie HR (bientôt HD) devrait désormais être utilisée dans les essais thérapeutiques.