Dossier péri 2017-2018 1 - REGLEMENT ET ORGANISATION - Pour participer aux ateliers péris, chaque enfant doit avoir OBLIGATOIREMENT un dossier d inscription et une fiche sanitaire dûment remplis et signés. - Toute absence doit être obligatoirement signalée par écrit auprès de l intervenant. - Chaque intervenant devra, pour la sécurité des enfants, être présent et faire l appel de son groupe d enfants. L intervenant sera responsable de sa fiche d appel durant l année. - En cas de comportement inacceptable de la part de l enfant, une exclusion peut être envisagée. 2 - DECHARGE DE RESPONSABILITE Pour toutes les activités proposées Je décharge la Communauté de Communes de l Argonne Champenoise de toute responsabilité en cas d accident qui surviendrait à l extérieur, en particulier sur le chemin entre le lieu de l activité et le domicile après 18h30. Un enfant non inscrit (dossier et fiche sanitaire non à jour), ne sera en aucun cas sous la responsabilité des intervenants sur les temps péris. Je m engage à avoir contracté une assurance responsabilité civile pour les activités péris et extras. 3-URGENCE MEDICALE En cas d urgence (maladie grave, accident, vomissement suspect, ) j autorise le responsable de l activité à prendre toutes les mesures pour faire transporter mon enfant vers l hôpital le plus proche par un service compétent (pompiers, ambulance). Au cas où mon enfant serait pris d un malaise bénin, ou victime d un accident bénin, j autorise le responsable de l activité à faire examiner mon enfant par le médecin le plus proche, si celui-ci n a pas pu me joindre à mon domicile ou sur mon lieu de travail. Les familles ayant déjà inscrits leurs enfants l année précédente doivent effectuer les modifications et enregistrer les nouvelles inscriptions sur le PORTAIL FAMILLE ECOLE DE GIVRY-EN-ARGONNE Dossier à rendre en Communauté de Communes de l Argonne Champenoise rue renard à Sainte-Ménehould (51800) Avant le : 15 août 2017 Du lundi au vendredi De 8h30 à 12h et de 13h30 à 18h00 au 1 er étage à gauche de la Communauté de Communes Veuillez vous munir de : La copie des vaccins de votre enfant, Votre numéro d Allocataire CAF ou votre attestation de Quotient Familial MSA La copie de l assurance péri et extra de votre enfant Le dossier suivant dûment complété Pôle Jeunesse Communauté de Communes de l Argonne Champenoise Groupe Buirette 51800 Sainte-Menehould 03.26.60.45.04 jeunesse@cc-argonnechampenoise.fr
RAPPELS SUR LES INSCRIPTIONS A L AMSTRAMGRAM (Matin-Midi--NAP) Matin/ : Les inscriptions occasionnelles sont acceptées (sous réserve de places disponibles). Toutefois celles-ci doivent être prévues 48 h à l avance via le portail famille ou transmis à la Directrice péri par mail emilie.rouvrais@cc-argonnechampenoise.fr Midi: Les inscriptions au restaurant ne sont possibles qu'en régulier (1 jour, 2 jours, 3 jours, 4 jours). Nous accepterons tout de même les inscriptions exceptionnelles (RDV prévu / planning intérimaires etc., sous réserve de places disponibles). Elles devront être prévues 48 h à l avance via le portail famille ou transmis à la Directrice péri par mail emilie.rouvrais@ccargonnechampenoise.fr Quant aux inscriptions d urgence (urgence médicale avec justificatif) elles pourront être faites par téléphone au 03.26.60.45.04 le même, avant 9h. Nouvelles Activités Péris (NAP) : Les inscriptions pour les NAP se font obligatoirement à la période (de vacances à vacances), soit 1 jour soit 2 jours. Toute modification dans l inscription doit être signalée à la Directrice péri : emilie.rouvrais@cc-argonnechampenoise.fr La présence est obligatoire (sauf absence à l école). La durée est de 1h30 par jours de NAP. Les parents ne sont pas autorisés à venir chercher les enfants avant la fin des NAP (sauf cas exceptionnel). Aucun enfant ne sera accepté à l AMSTRAMGRAM sans dossier d inscription dûment rempli et signé accompagné des documents demandés, ceci pour différentes raisons : sécurité (responsabilité des agents, allergie non connue.), encadrement (taux d encadrement à respecter) et facturation (pas de données de facturation.) Nous contacter Pôle jeunesse à la Communauté de Communes de l Argonne Champenoise Rue Renard Groupe Buirette 51800 Sainte-Menehould France Tél. : 03 26 60 45 04 Fax : 03 26 60 82 51 jeunesse@cc-argonnechampenoise.fr
Communauté de Communes de l Argonne Champenoise Pôle Jeunesse 2 rue Renard Groupe Buirette 51800 SAINTE-MENEHOULD Tél. : 03.26.60.45.04 / Mail : jeunesse@cc-argonnechampenoise.fr NOM, prénom de l enfant : Né(e) le : Ecole :. Enseignant : Classe :... FAMILLE : Situation : Parentale Monoparentale Recomposée Famille d accueil Nom, prénom : Mère : Responsable OUI NON Père : Responsable OUI NON Adresse du domicile : Tél. domicile/portable Courriel : Employeur : Tél Travail : Nom, prénom et adresse de facturation si différents : En cas de séparation, quelles sont les modalités de garde (garde alternée, semaine paire ou impaire )? Merci de nous fournir la copie de la page relative à la garde des enfants. En l absence de ce document, le responsable légal identifié conserve ses droits. Personnes à joindre en cas d urgence (Nom+téléphone) : REGIME SOCIAL : CAF Reims MSA : Autre : Numéro d allocataire (obligatoire) :.. ASSURANCE : (Scolaire et extra) MEDECIN : Nom/adresse de la compagnie :... N du contrat :.. N de téléphone :. NOM :. N de téléphone :. Adresse : AUTORISATIONS : J autorise mon enfant à rentrer seul à la fin des activités (uniquement pour les élémentaires) : OUI NON Si NON : personnes autorisées à venir chercher l enfant : Nom/prénom Lien de parenté N de téléphone Adresse Pendant les activités, j autorise le personnel d animation à photographier et/ou filmer mon enfant pour la création de souvenirs ou d archives : OUI NON J autorise la Cté de Communes à utiliser ces supports pour sa promotion et son information (presse, nouveau média, affiches, site internet ) : OUI NON Piscine autorisé? : OUI NON L enfant sait-il nager? : OUI NON J autorise mon enfant à participer à toutes les activités organisées par le service, sous la responsabilité du personnel d animation dans les locaux et à l extérieur : OUI NON J autorise le personnel d animation à transporter mon enfant en minibus lors des sorties : OUI NON En cas d accident ou incident, j autorise les responsables de la structure à prendre toutes les mesures nécessaires pour la sécurité, la santé et la moralité de mon enfant. Fait à..., le.. Signatures :
EMPLOI DU TEMPS PERISCOLAIRE DE MON ENFANT (AMSTRAMGRAM ET NAP) ECOLE : Givry-en-Argonne Directrice péri : Emilie ROUVRAIS Nom/Prénom : Classe : LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI Merci de cocher la case des activités auxquelles votre enfant est inscrits pour chaque jour de la semaine. 15h35/17h05 Atelier NAP 12h00/12h30 midi 15h35/17h05 Atelier NAP soir ABSENCES Exceptionnelles : Merci de prévenir 48h à l avance. Nom et numéro de téléphone du parent ou du représentant légal : Date : Signature :
FICHE SANITAIRE DE LIAISON DATES ET LIEU DE SEJOUR : MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l Action Sociale et des Familles N 10008*02 1 ENFANT NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : GARCON FILLE CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SEJOUR DE L ENFANT ; ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE ET VOUS SERA RENDUE A LA FIN DU SEJOUR. 2 VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDES DATES Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marqués au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBEOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS SCARLATINE OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON ALLERGIES : ASTHME oui non MEDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES.. PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler) INDIQUEZ CI-APRES : LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPERATION, REEDUCATION) EN PRECISANT LES DATES ET LES PECAUTIONS A PRENDRE. Votre enfant mouille-t-il son lit? oui non parfois 4 RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHESES AUDITIVES, DES PROTHESES DENTAIRES, ETC PRECISEZ. Autorisez-vous votre enfant à fumer pendant le séjour? oui non 5 RESPONSABLE DE L ENFANT NOM. PRENOM ADRESSE (PENDANT LE SEJOUR). TEL FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :.... BUREAU : NOM ET TEL DU MEDECIN TRAITANT (FACULTATIF).. Je soussigné, responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L ATTENTION DES FAMILLES COORDONNEES DE L ORGANISTEUR DU SEJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS