Hôpital Purpan CHU Toulouse Le TIPS réalisé avec des prothèses couvertes améliore la survie sans transplantation des patients atteints d une cirrhose compliquée d une ascite récidivante : résultats d une étude randomisée Cabarrou P., Bureau C., Thabut D., Oberti F., Dharancy S., Carbonell N., Bouvier A., Mathurin P., Otal P., Peron JM., Vinel JP.
Conflits d intérêt C Bureau : Gore, Norgine, Alfa Wassermann F Oberti : Gilead S Dharancy : Gilead, Chiesi, BMS, Novartis, Otsuka N Carbonell : Gilead JM Péron : BMS, Gilead, Bayer JP Vinel : Gore, Janssen Cilag
Introduction 6 essais randomisés TIPS vs paracentèse + albumine 5 méta-analyses TIPS récidive ascite risque encéphalopathie hépatique peu d effet sur la survie
Introduction Survie sans transplantation : TIPS vs Paracentèse Méta-analyse de données individuelles Salerno et al. Gastroenterology 2007
Introduction Comment améliorer ces résultats? Limites Expérience du TIPS Sélection des patients Prothèses non couvertes
Introduction Prothèses couvertes vs non couvertes Bureau et al. Gastroenterology 2004
Introduction Meilleure sélection des patients Bureau et al. J Hepatol 2011
Objectif Comparer la survie sans transplantation des patients avec cirrhose compliquée d une ascite récidivante TIPS avec une prothèse couverte de PTFE TIPS Paracentèse + perfusion d albumine P + A
Patients et Méthodes Critères d inclusion Cirrhose 2 épisodes d ascite tendue à 3 semaines d intervalle 70 ans Critères d exclusion Contre-indications habituelles au TIPS Insuffisance hépatique sévère : Child > 12, TP < 35%, Bilirubine >100 µmol/l > 6 paracentèses dans les 3 mois précédant l inclusion
Patients et Méthodes - 5 centres français - Suivi 1x/3 mois pendant 1 an - Critère de jugement principal : Survie sans transplantation - Possibilité de TIPS si échec dans le groupe P+A : > 6 ponctions en < 3 mois
Résultats
Résultats Caractéristiques des patients TIPS (n = 29) P + A (n = 33) Age (ans) 56,7 ± 5,7 56,4 ± 7,9 Etiologie éthylique 90 % 85 % Bilirubinémie (µmol/l) INR Albuminémie (g/l) Créatininémie (µmol/l) Natrémie (mmol/l) Plaquettes (10 3 /mm 3 ) Score de Child-Pugh Classe de Child-Pugh : B/C Score de MELD Nb de paracentèses les 3 mois précédant l inclusion Furosémide (mg/jour) Antagoniste de l Aldostérone (mg/jour) 17,8 ± 12,7 1,39 ± 0,27 30,7 ± 5,5 84,6 ± 30,1 134 ± 4 179 ± 94 9,1 ± 1,4 19/10 12,1 ± 3,5 4,5 ± 1,4 68 ± 67 109 ± 58 17,5 ± 16,4 1,46 ± 0,30 33,4 ± 5,4 85,6 ± 21,4 132 ± 4 169 ± 90 9,0 ± 1,6 22/11 13,1± 3,9 4,2 ± 1,3 58 ± 24 120 ± 56
Résultats - Procédure de TIPS Succès = 100% Gradient porto-systémique post TIPS < 12 mmhg chez tous les patients - Durée de suivi moyenne = 365 jours
Résultats Effet sur l'ascite TIPS (n=29) P + A (n=33) p Nombre total de paracentèses 32 320 <0,001 Volume total d'ascite extrait 169 L 2 061 L <0,001 Quantité d albumine perfusée 1 170 g 17 727 g <0,001
Résultats Autres complications de la cirrhose TIPS (n=29) P + A (n=33) Hémorragies digestives 0 6 0,001 Complications herniaires 0 6 0,001 SHR 0 1 1 ISLA 0 2 0,49 Sepsis d autre origine 5 9 0,38 CHC 0 1 1 Durée d hospitalisation (jours par an) 17 ± 28 35 ± 40 0,04 p
Résultats Encéphalopathie hépatique
Résultats Echec de traitement Définition : décès ou transplantation hépatique ou > 6 ponctions d ascite en < 3 mois 15 patients P+A TIPS 1 thrombose précoce du shunt traitée par insertion d une seconde prothèse
Résultats Patients sans échec de traitement à 1 an
Résultats Survie sans transplantation à 1 an
Résultats Facteurs associés à survie sans transplantation Patients vivants sans transplantation Patients décédés ou transplantés Analyse univariée Analyse multivariée INR 1,4 ± 0,3 1,5± 0,2 p=0,009 0,8 [0,3-2,3] NS Natrémie 134 ± 4 129 ± 3 p=0,001 0,9 [0,9-1,0] NS Bilirubinémie 15 ± 12 27 ± 21 p=0,05 1,0 [1,0-1,0] NS TIPS/Paracentèse 93 % / 73 % 7 % / 27 % p=0,048 2,0 [1,1-4,0] p=0,03
Résultats Albuminémie (g/l) TIPS P+A Créatininémie (µmol/l) TIPS P+A Natrémie (mmol/l) TIPS P+A Score de Child TIPS P+A Activité Rénine Plasmatique TIPS P+A Aldostérone TIPS P+A M0 M6 p 31,2 ± 4,7 33,3 ± 4,8 86,1± 31,2 84,6± 23,7 134,7 ± 4,6 131,8 ± 4,7 9,0 ± 1,4 9,2 ± 1,8 860 ± 1329 856 ± 1338 325 ± 554 214 ± 201 34,0 ± 5,6 32,2 ± 6,2 70,3 ± 27,3 81,6 ± 20,1 139,1± 2,4 133,3 ± 4,9 7,0 ± 1,7 8,6 ± 2,1 59 ± 46 1046 ± 1993 32 ± 54 294 ± 323 0,01 0,42 0,01 0,36 <0,01 0,36 <0,01 0,12 0,02 0,74 0,03 0,18
Conclusion Chez des patients sélectionnés, un TIPS réalisé avec une prothèse couverte améliore la survie sans transplantation Moins d'hémorragies et de complications herniaires Durée d'hospitalisation divisée par 2 Sans augmentation du risque d EH
Angers : F Oberti, J Boursier, A Bouvier La Pitié Salpétrière : D Thabut, M Rudler, P Cluzel Lille : S Dharancy, P Mathurin, G Sergent Saint Antoine : N Carbonell Financements PHRC régional Gore Inc LFB Inc
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Causes de décès Groupe de traitement Cause de décès Délai entre inclusion et décès (jours) Child à l inclusion TIPS Choc septique à porte d entrée inconnue 34 B8 TIPS Choc hémorragique sur hématome du psoas 205 B8 P+A Choc septique sur ISLA 35 B8 P+A Choc septique sur infection urinaire 169 B8 P+A Décès brutal de cause inconnue au domicile 264 C10 P+A Choc septique sur ISLA et septicémie 366 C11 P+A Décès de cause inconnue au domicile 43 A6
Survie dans le groupe P+A p=0,009