Demande de certificatin BENOR ATG Le sussigné (nm, prénm, adresse), représentant de la sciété (nm, adresse, tél, fax): demande au COMITE PROTECTION INCENDIE PASSIVE qui assure les tris fnctins suivantes: Grupe spécialisé de l'agrément technique ATG dnt la gestin est assurée par l'ubatc asbl; Cmité technique de la marque BENOR; Cmité de certificatin BENOR/ATG gestinnaire de la marque BENOR/ATG, et suivant les cnditins définies dans le Règlement de certificatin du COMITE (dc APA TCC 1-004F) dnt il a pris cnnaissance et déclare en accepter les termes, de bien vulir examiner (marquer d'une crix) l'agrément Le renuvellement de l'agrément La prlngatin de l'agrément L'extensin de l'agrément La cnfirmatin de l'agrément n par (nm de l'institut membre de l'ueatc) du prduit prtant la dénminatin cmmerciale pur le dmaine d'empli ci-après: pur la classificatin Rf suivante: Cette dénminatin sera strictement réservée au prduit tel qu'il sera éventuellement certifié ANPI 2008 1 / 5 TCC1
Il déclare que lui-même / la firme précitée (marquer la case d'une crix) en a la prpriété industrielle; est détenteur d'une licence d'explitatin, en assure la fabricatin dans les centres de fabricatin mentinnés en annexe; le fait fabriquer par des entreprises sus licence sumises à sn cntrôle et nmmément désignées dans la liste ci-jinte; en assure le placement; le fait mettre en euvre par des entreprises sus licence sumises à sn cntrôle et nmmément désignées dans la liste en annexe; se limite à la mise du prduit sur le marché. Il s'engage à respecter le règlement de certificatin du COMITE PROTECTION INCENDIE PASSIVE et de respecter, ainsi que le cas échéant de faire respecter par l'explitant autrisé, les cnditins de fabricatin et/u de mise en euvre qui figurent dans l'agrément technique. Il envisage de demander, à curt terme, la cnfirmatin dans le(s) pays suivant(s) - membre(s) de l'unin eurpéenne pur l'agrément technique dans la cnstructin (UEAtc): Il autrise l'ubatc asbl, à cllabrer le cas échéant avec les rganismes d'agrément étrangers cncernés par le même prduit. Il cnfirme, à l'appui de sa demande, le dépôt d'un dssier cnfrme aux articles 1 et 2 du "Règlement général relatif à la délivrance d'agréments techniques"(dc APA TCC 1-004.01), qu'il s'engage à cmpléter, si nécessaire, à la demande du rapprteur, par tus les renseignements et pièces justificatives d'essais en vue de permettre l'évaluatin technique de la fabricatin, de la mise en euvre ainsi que des caractéristiques et prpriétés de l'bjet de la demande. Le dssier établi dit être expédié en deux exemplaires à l'isib. Il autrise les labratires, dnt les rapprts d'essais figurent dans la demande, à cmmuniquer tute infrmatin cmplémentaire qui leur serait demandée, sur ces essais, dans le cadre de l'examen du dssier. ANPI 2008 2 / 5 TCC1
Il désigne mnsieur NOM Prénm Fnctin Adresse Téléphne Fax: pur le représenter pur tute questin relative à l'instructin de cette demande. Dans le cadre de l'agrément technique ATG, ANPI Divisin Certificatin expédiera une cpie de la présente demande à l'ubatc asbl. Il déclare accepter le mntant des frais de certificatin qui est déterminé sur base du tarif défini au dcument APA TCC 1-004.06. Ce mntant sera cnfirmé lrs de la déclaratin de recevabilité de la demande de certificatin. Il déclare également accepter les frais des cntrôles péridiques qui snt prévus dans le cadre de l'agrément par secteur et qui sernt facturés sur la base d'une "cnventin de cntrôle de certificatin" telle que prévue dans l'annexe 2 du Règlement particulier d'usage et de cntrôle de la marque BENOR/ATG dans le secteur de la prtectin incendie passive. En utre, il prend bnne nte que les frais de publicatin de l'agrément lui sernt facturés sur la base du dcument APA TCC 1-004.06 (Frais de certificatin). Les factures des frais de certificatin snt à adresser à: FIRME ADRESSE N DE TVA La liste des dcuments jints à la présente figure en annexe. Fait à le (Signature précédée de la mentin "lu et appruvé") ANPI 2008 3 / 5 TCC1
Cette demande dit être envyée en un exemplaire à: ANPI Divisin Certificatin Rue d'arln 15-1050 Bruxelles Tél: 32.2.234.36.10 Fax: 32.2 234.36.17 Le dssier technique dit être expédié en deux exemplaires à: ISIB - Ottergemsesteenweg Zuid 711-9000 Gent Tél: 32.9.240.10.80 Fax: 32.9.240.10.85 Cntenu du dssier Technique - dssier cmplet: Rapprts d essais de Résistance au Feu Rapprts d essais mécaniques Prjet de texte ATG Dessins Déclaratin que tutes les infrmatins relevantes (psitive et négative) nt été transmisses Date de l envi à l ISIB fait par le demandeur: le ANPI 2008 4 / 5 TCC1
Liste des dcuments jints à la présente demande: 1. Rapprts d essais de Résistance au Feu ANNEXE 2. Rapprts d essais mécaniques 3. Prjet de texte ATG 4. Dessins 5. Déclaratin que tutes les infrmatins relevantes (psitive et négative) nt été transmisses 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. ANPI 2008 5 / 5 TCC1