Le patient coronarien, inquiétudes en médecine du travail Cœur et travail 26 09 2103 François Carré Hôpital Pontchaillou - Université Rennes 1 INSERM UMR 1099
La vie post infarctus, quelle évolution! 15 10 Bienfaits Absence d effet délétère 5 Contreindication Ménager son coeur contre-indication Amélioration capacités absenced'effort effets délétères Amélioration années pronostic 0 1980 1990 2000
L accident coronaire
La maladie coronaire, de multiples facettes Syndrome coronaire aigu ± infarctus du myocarde Suites Récupération «ad integrum» Douleurs séquellaires Foyer arythmogène Dysfonction ventriculaire gauche
Plaques coronaires et syndrome coronaire aigu P Helft 2004
Facteurs favorisants la rupture de plaque HEMODYNAMIQUES Géométrie de la plaque Pression artèrielle Pression intra coronaire Rapport des temps systole/diastole MECANIQUES Cisaillement Contraintes artérielles externes Rupture, érosion de plaque ENDOTHELIUM Tabac Inflammation Cytokines Stress Oxydatif Dysrégulation coronaire Agrégation plaquettaire
Après l accident coronaire
Chaque coronarien est un cas individuel Présent ou non Pathologie Symptomes Facteur de risques Traitement Profil psychologique Contraintes physiques et psychiques
Réadaptation chez le coronarien recommandations
Activité physique et consommation myocardique d oxygène MO2 ml/min:100g 40 S E 30 20 10 FC 50 80 110 140 170 bpm Modifié d après Keul J et al Int J Sports Med 1982
Evaluation cardiologique du coronarien Examen clinique Interrogatoire Examen physique maladie coronaire, ECG signes fonctionnels, contrôle facteurs de risque profession, motivations coronarien instable Pas de reprise du travail Traitement optimal ARBRE CORONAIRE coronarien stable Examens complémentaires Biologie Echo TT repos facteurs de risque fonction VG «seuils» EE sous traitement adaptations CV ischémique, rythmique Equilibre coronarien et capacité fonctionnelle
Facteurs de risque et perfusion myocardique Réserve coronaire Prior J.O. et al. Circulation.2005;111:2291-2298. Contrôle Intolérant au glucose Diabétique 0 1 2 3 4 Diabète + HTA Petkow P.D. et al. Cardiovascular Ulrasound 2005.3:18. Contrôle Tabagique Hypercholestérolémie 0 1 2 3 4 HVG concentrique
L épreuve d effort
Echocardiogramme
Caractéristiques de l épreuve d effort Watts Exercice progressivement croissant 200 Intensité maximale 150 Durée 10-12 minutes SECURITE Clinique ECG PA Matériel 100 50 2 4 6 8 10 Minutes
Epreuve d effort cardiologique Interprétation classique 60 msec
La consommation maximale d oxygène = le VO2max V O2 L/min 2,8 2,8 V O2 max=2,8 L/min 2,2 70 Kgs 1,5 V O2 max = 40 ml/min/kg 0,9 PMA = 200 watts 0,25 0 50 100 150 200 250 watts
Les «seuils» ventilatoires V e V O2 SV2 SV1 Repos Exercice Recupération
Perturbations hormonales aigues liées à l exercice Seuil ventilatoire 1
Résultats attendus d une épreuve d effort Signes d ischémie Arythmies Adaptations cardiovasculaires Capacité d effort Puissance watts METs 1MET=3,5 mlo2/min/kg Valeur absolue et % théorique Seuil ventilatoire
Les déterminants principaux de la consommation myocardique d oxygène M O2 FC x PA PA FC A. Nitenberg 2005 Mac Dougall JD in Cardiovascular responses to exercise Fletcher GF (Ed) Mount Kisco NY Futura publishing Company. Ed. 1994 Bradycardisants et anti hypertenseurs
Capacité physique, espérance de vie, et facteurs de risque cardiovasculaires Myers J et al, NEJM 2002; 346: 793-801
Effets de l entraînement en musculation sur les adaptations cardiovasculaires 30 kgs PAS PAD Modifié d après Patrick BT,J Sports Med Phys Fitness 2002;42:451-7
Coût énergétique d une activité professionnelle Ainsworth BE, Haskell WL, Whitti C et al. Compendium of physical activities : an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc 2000 ; 32 suppl. : S498-S516
Coût énergétique d une activité professionnelle Ainsworth BE, Haskell WL, Whitti C et al. Compendium of physical activities : an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc 2000 ; 32 suppl. : S498-S516..
Coût énergétique d une activité professionnelle Ainsworth BE, Haskell WL, Whitti C et al. Compendium of physical activities : an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc 2000 ; 32 suppl. : S498-S516.. Attention VO2 max maintenu 4-6 minutes
Evaluations spécifiques POMPIERS post SCA Pas d angor Pas de sténose > 70% Tous facteurs de risque équilibré Fonction VG normale EE > 12 METs Pas d ischémie Pasd arythmie Adams J et al. Proc (Bayl Univ Med) Cent 2013;26:106-8
Stratification du risque du coronarien vis-à-vis de la pratique sportive Risque Age FAIBLE < 55 IdM FdR FE EE Capacité physique Arythmies Sténoses résiduelles N <2 50% N Normale Non Non O /N --- <50% O/N Diminuée O/N O/N ans ELEVÉ ----
Reprise d une activité professionnelle Capacités d effort Composantes psychologiques - Personnelles - Milieu professionnel (1) Paramètres socio-économiques (45 %) > cliniques (20 %) (2). Facteurs négatifs - Dépression en phase aiguë (3) - Travail perçu comme contraignant récidive d événements cardiovasculaires (4) 1-Monpere C, Arch Mal Coeur 2000 ; 93 : 797-806. 2- Mark DB, Lam LC, Lee KL et al. Circulation 1992 ; 86 : 1485-94. 3- Bhattacha Ryya MR et al. Eur Heart J 2007 ; 28 (2) : 160-165. 4- Aboa-Eboule C, et al. JAMA 2007 ; 298 (14) : 1652-1660.
Syndrome dépressif et retour au travail chez le coronarien 80 % de retour au travail post MI à 1 an. Si pas reprise à 3 mois 50% de moins. Depression diminue retour travail 1 15 % dépression majeure 15-20% dépression mineure Facteur de mauvais pronostic cardiaque 2 Post angioplastie (n= 1585 < 67 ans) Questionnaire qualité de vie et mentale (1 mois apres ATC) meilleur prédicteur reprise travai à 3 mois et 1 an que FE 3 1 Söderman E, et al. Social Science & Medicine 2003, 56:193-202. 2 O Neil et al. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:95 3 Biering K et al Plos One 2012
Reprise d une activité professionnelle Réadaptation aide à réinsertion professionnelle - risques cliniques et/ou psychologiques - pénibilité du poste Médecin du travail visite de pré-reprise décision finale - reprise à mi-temps - poste aménagé - inaptitude temporaire/définitive - temps partiel thérapeutique avec réhabilitation ambulatoire Reprise du travail Angioplastie > 80% (18 ± 27 jours ) Pontage coronaire 70-80% (54 ± 67 jours) 1- Sellier P, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10:469-75. 2- Mark DB et al. Ann Intern Med 1994 ;120 : 111-117.
Que retenir? Accident coronarien aigu non synonyme de «petite mort» Pour se prononcer le médecin du travail doit s appuyer sur : -évaluation cardiologique adaptée pour stratification du risque cardiovasculaire individuel -spécificités physiques et psychologiques de la profession