Prévention cardiovasculaire chez l insuffisant rénal chronique JM POCHET SERVICE DE NÉPHROLOGIE CLINIQUE ET MATERNITÉ STE ELISABETH NAMUR
Le risque rénal est un risque cardiaque!
Stratification du risque cardiovasculaire
K-DIGO blood pressure guidelines for dummies
Néphropathies chroniques: effet du contrôle tensionnel ( étude MDRD )
Etude MDRD: ce qu on oublie Usual MAP Usual BP Low MAP Low BP 18-60 yrs < 107 mmhg < 140/90 mmhg < 92 mmhg 125/75 mmhg > 61 yrs < 113 mmhg < 160-90 mmhg < 98 mmhg <135/80 mmhg
US veterans with CKD: BP and prognosis Kovesdy et al Ann Int Med 2013;159:233-42
Renal risk according to BP and proteinuria Jafar et al Ann Intern Med 2003; 139:244-252
Impact of achieved blood pressure in IDNT Berl et al JASN 2005;16:2170-9 BP > 120 mmhg BP < 120 mmhg RR p 12 % 28 % 3.05 <0.0001 CV mortality 6 % 19 % 4.06 < 0.0001 CHF 13 % 25 % 1.80 0.008 MI 7% 6% 0.91 0.57 Stroke 4% 6% 2.12 0.15 All cause mortality
Automesure : 5 messages à retenir 1.utiliser un appareil validé : dableducational.com; automesure.com 2.position assise brassard au niveau du cœur 3.deux fois matin et soir 4.pendant 7 jours et faire la moyenne des 6 derniers jours ( pas tous les jours) 5.restituer correctement les résultats: automesure.com
Et si on définissait le seuil en fonction de la morbidité? Niiranen Hypertension 2013;61:27-34 Seuil OBP Seuil HBP Optimale 120/80 120/75 Préhypertension 130/85 125/80 Hypertension stade 1 140/90 130/85 Hypertension stade 2 160/100 145/90
Autorégulation de la FG Abuelo New England J Med 2007;357:797_805
Dégradation initiale de la fonction rénale: bénéfique à terme?
It is never too late Hou et al NEJM 2006;354:131-40
Even after dialysis! Kam-Tao Li 2003;139:105-12
Etude ACCOMPLISH NEJM 2008;359:2417-28 Lancet 2010;375:1173-81
Effect of thiazides vs furosemide in severe CKD Dussol et al NDT 2005;20:349-53
Risk for cardiovascular events by achieved Month 6 albuminuria and systolic blood pressure. Holtkamp F A et al. Eur Heart J 2011;32:1493-1499 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2011. For permissions please email: journals.permissions@oup.com
K-DIGO guidelines on lipids
Pourquoi pas de follow-up du cholestérol? Rarement décisionnel : indication des statines sur base clinique Rejet du treat to goal : motif théorique : non validé motifs empiriques : effet 2nd, polypharmacie, coût
K-DIGO : indications for statins
Coronary risk according to clinical characteristics
Effet des statines sur la morbi-mortalité en IRC Strippoli et al BMJ 2008 # trials ( # pts) Relative risk 95 % CI All cause mortality 44 ( 23665) 0.92 0.82-1.03 All cause mortality predialysis 21 ( 18781) 0.81 0.74-0.89 CV mortality 43 ( 23266) 0.81 0.73-0.90 Non fatal CV events 8 ( 22863) 0.78 0.73-0.84
SHARP: Major Atherosclerotic Events Proportion suffering event (%) 25 Risk ratio 0.83 (0.74 0.94) Logrank 2P=0.0022 20 Placebo 15 Eze/simv 10 5 0 0 1 2 3 Years of follow-up 4 5
K-DIGO : indications for statins in ESRD
En dialyse : comparaison des trois études 4 D study AURORA SHARP ( D) Primary end point Cardiac death + non fatal MI + stroke CV death + non fatal MI + stroke Coronary death + non fatal MI + non hemorragic stroke + revascularization procedure # patients 1255 2776 3023 Results 0.92 ( 0.77-1.10) 0.96 ( 0.84-1.11) 0.90 ( 0.75-1.08)
Cause de mortalité dans l étude 4D Ritz and Wanner JASN 2008; 19: 1065-7à
K- DIGO on statins dosage in CKD
Statines et progression IRC Srippoli et al BMJ 2008 # trials ( # pts) Mean difference 95 % CI GFR ( ml/min) 11 ( 548 ) - 1.48-2.32 to 5.28 Proteinuria ( g/d) 6 ( 311 ) - 0.73-0.52 to - 0.95
Effect of fibrates in CKD Jun et al JACC 2012;60:2061-71
HOT trial : ASA effect according to GFR Jardine et al JACC 2010;56:956-65
HOT trial : ASA effect according to GFR Jardine et al JACC 2010;56:956-65
Vit D levels and outcome in chronic kidney disease Ravani et al Kidney Int 2009; 75: 88-95
Cost effectiveness of ARB in type 2 diabetes Palmer et al Cur Med Res Opin 2006;22:2095-100 and Dtsch Med Wochenschr 2006;131:1721-26 French early French late German early German late QALY gained 1.03 +/- 0.06 0.06 +/- 0.01 0.75 +/- 0.04 0.07 +/- 0.01 Savings 22.314 +/1273 EUR 6.619 +/- 820 EUR 12.658 +/- 825 4.116+/- 575 EUR EUR
Cost effectiveness of generic statins in CKD Erickson et al JACC 2013;61:1250-8 and Graham et al JAMA 1997;278: 1418-25 QALY gained Cost/QALY 65 yr old man 0.10 18.000 $ 65 yr old woman 0.06 33.400 $ Safety belt Cost saving Driver airbag 24.000 $ Driver & passenger airbags 66.000 $
Take home message < 140/90 mmhg in pts w/o albuminuria < 130/80 mmhg with ACE or ARB in pts with albuminuria Thiazides effective in CKD Large use of statins in CKD pts > 50 yrs No start of statins after dialysis No place for fibrates (?) Aspirin?
K-DIGO : proteinuria classification
Remboursement INAMI : seulement TDS IRC
Contrôle tensionnel et protection rénale Bakris et al Am J Kidney Dis 2000
Pronostic global de l insuffisance rénale chronique?