Les tachycardies supraventriculaires Dr Thierry Verbeet CHU Brugmann 16 avril 2013 Séminaire Iris urgence
Ia
Généralités Monitoriser Ne pas paniquer, amener à l hôpital 02, trendelenbourg ECG 12 dérivations Analyse de l ECG: logique simple, pas d algorithmes complexes Voie IV et défibrillateur
TV dissoc. V-A
Fibrillation auriculaire Ralentir la cadence ventriculaire Conversion en rythme sinusal Prévention de la récidive Prévention des complications
Fibrillation auriculaire Instable (WPW): cardioversion Ralentir et attendre le rythme sinusal: digitale, verapamil, bétabloqueurs Conversion: IC, amio, cardioversion Risque embolique si FA > 48 heures Stratégie d anticoagulation: INR, TEE
Flutter 2/1 F 200 F F F NAV 240 240 v 400 v
Flutter 1/1 F F F F 250 NAV 240 240 v 250 v v v
Flutter 1/1
Flutter 2/1 111 bpm 270 msec
181 bpm 330 ms
Flutter auriculaire Ralentir ou ralentir/convertir => amiodarone, digitale, anticalcique, bbloqueur Overdrive (IV, ou stimulation œsophage) Cardioversion Risque embolique si flutter > 48 heures
FA => IC => Flutter I Fléca 200
SSS, flutter permanent depuis 1989 Post RF
AF is slower than Sinus Rhythm
Tachycardie nodale
AV Nodal reentry tachycardia
TPSV Vacc.
Moderate conduction along accessory pathway
WPW, fibrillation auriculaire
WPW
RF 35 y. old man, first episode
Short PR, Hidden WPW? EPS
Tachycardie auriculaire: DD
Tachycardie atriale multifocale plus de 3 P <>, > 100 bpm BPCO, embolie P, pneumonie, intox. théoph. CMI, DC, diabète, I rénale, hypokaliémie pathologie sous-jacente MgSO2, vérapamil, amiodarone,bétabloqueurs digitale si pas de prise préalable Ia, cardioversion: pas efficace
Massage du sinus carotidien bloc AV: fibrillation, flutter, tachy. atriale arrêt de la tachycardie: nodale, voie accessoire sans effet: tachy. ventriculaire risque d asystolie
Flutter démasqué
Atrial fibrillation?
Flutter 1/1
Tachycardie supraventriculaire Cardioversion si instable Manœuvres vagales Adénosine 3,6,12,12 mg bolus Vérapamil max.: 10 mg + manoeuvre vagales Pronestyl 10 mg/kg, 50 mg/min cardioversion
Adénosine premier choix tachycardie supra avec noeud indispensable diagnostic et thérapeutique (ECG continu!) 6 mg (1 A Adénocor) bolus, puis 12 mg 18 % flush, 12 % dyspnée, 7 % oppression 3 % nausée, asystolie CI: asthme, dipyridamole, WPW + FA
Instabilité hypotension artérielle défaillance cardiaque angor altération état conscience
WPW + fibrillation auriculaire CI digitale, adénosine, vérapamil Ic, Amiodarone, Pronestyl Cardioversion Adresser le patient pour une ablation si RC rapide cf danger de l acte médical
Allergie médicamenteuse
Tachycardie sinusale Stress * Hyperthermie * Anémie Embolie pulmonaire Défaillance cardiaque Hypotension * Hyperthyroidie Hypoxie Tachyc sin innap Médicamenteuse *
Infarctus inférieur?
Wolff?
Flutter démasqué par ESV
Pseudoflutter
Fin
Dépolarisation ventriculaire
Tachycardie ventriculaire Instable: cardioversion( 10 J, 100 J) Coup sur le thorax Pronestyl stt si doute avec TPSV sauf si torsade de pointe, amiodarone CI adenosine, vérapamil
TV principes généraux Dans le doute penser ventriculaire 85 % tachy QRS large = TV (>120 ms) 90 % si ancien infarctus Onde Delta en sinusal: 90 % TPSV Pas d algorithmes complexes <> bloc de branche classique => TV Dissociation AV => TV Il faut être certain d une TPSV pas d une TV Inutile:tolérance, fréquence,régularité
Etre sensible pour dd de TV quitte à perdre spécificité Algorithmes classiques X,Y,Z => description critères TV Si pas trouvés => EKG = aberration Problèmes Mémorisation Difficultés en cas d urgence Urgence => diagnostic par excès d aberration => danger Algorithmes classiques => très spécifiques pour TV mais sensibilité non optimale Proposition: si il n existe pas de critère formel d aberration c est une TV => sensibilité importante pour TV. Ne pas rater les TV. Post tachy.: utilisation des algorithmes spécialisés
WPW, oesophagal stimulation Ref ABT= 300 ms
Objectif tachycardie QRS fins conversion rythme sinusal ralentir: fibrillation A, flutter A > 48 h ralentir et convertir:fibrillation, flutter < 48 h
FA
Tachycardie atriale multifocale plus de 3 P <>, > 100 bpm BPCO, embolie P, pneumonie, intox. théoph. CMI, DC, diabète, I rénale, hypokaliémie pathologie sous-jacente MgSO2, vérapamil, amiodarone,bétabloqueurs digitale si pas de prise préalable Ia, cardioversion: pas efficace