Le Cœur du Sportif Dr F Passard 25è JAMA 29/01/2011

Le Cœur du Sportif Dr F Passard 25è JAMA 29/01/2011

Pourquoi un bilan cardiovasculaire Lors de la pratique d un sport? 1 ) L exercice physique est une contrainte majeure pour le système cardiovasculaire 2) Causes principales de contre-indication à la pratique du sport chez l adulte jeune = cause cardiovasculaire D après Corrado et al. NEJM 1998 3) Mort subite non traumatique sur le terrain de sport : 80 % cas cause cardiovasculaire

Activité physique = activité à risque? Risque de mort subite Risque d accident cardiaque Sédentaire 3 RR = 2,5 1.8-3.4 p<0.001 100 2 2,3 Entraîné 1 0,9 1 Sportif Non sportif 12-35 ans Repos Exercice intense Corrado et al. J Am Coll Cardiol 2003 Siskovic N Engl J Med 1984

La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables sur la santé mais. lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est transitoirement accru Le sport ne crée pas la pathologie cardiaque il la révèle Prévention ++

Adaptations aigues Stress majeur pour l organisme; adaptations CV, ventilatoires, neuro-musculaires, ostéoligamentaires Rôle central du système CV dans les adaptations de l organisme à l effort VO2 = VES x FC x DavO2 Essentielles dans les activités aérobies Leurs perturbations sont à l origine d une limitation des performances aérobies L entrainement augmente leur efficacité. Débutent avant même le début de l exercice (pré conditionnement)

Le «stress» de l activité physique Stimulation sympathique +++, hyperadrénergie Débit cardiaque X 5 Fc et de la PAS X 3 X 2 MVO 2 X 10 et donc débit coronaire et du shear stress Hémorrhéologie ; volémie; dérive cardiaque. Désordres métaboliques Dyskaliémie, hyponatrémie, hypomagnésémie, Acidose lactique, Déshydratation, Hypoxémie, froid, altitude,etc..

Mécanismes de L Accélération de la fréquence cardiaque Lever initial du frein vagal jusque 60% de VO2 Max. Au-delà, influence du système nerveux sympathique et des catécholamines circulantes Les séances longues vont influencer le tonus vagal Les séances «d intensité» vont éviter de «brider» la réponse fréquentielle à l effort.

La «fréquence max»? Embarras du choix? Fox Astrand = 220 âge à oublier DEFINITIVEMENT (+ ou 10 à 15/mn!!) inconcevable en cas de planification d un entrainement ou d une évaluation des progrès accomplis Shapiro = 210 0.65 x âge (pas mieux) Fréquence de réserve (Karvonen) Fréquence max à VO2 max +++ Épreuves indirects de terrain (navette, Cooper) Mesure directe en laboratoire par analyseur cycle par cycle

A l échelon individuel : «Bannir Astrand!!» 220-AGE +/- 12/mn!! Comparaison F.Cardiaque mesurée/prédite O Toole 1998 cycloergomètre Tapis roulant

Adaptations chroniques «Cœur d athlète» (Henschen 19è) Modifications cliniques Modifications électriques tonus para, tonus, variabilité sinusale Modifications de l ECG Modifications morphologiques «hypertrophie dilatation» harmonieuse d adaptation Modifications vasculaires périphériques volume sanguin 20%, conductance artériel

Athlète? Entraînement : > 8 heures / semaine > 60 % VO 2 max. > 6 mois ASYMPTOMATIQUE

Cœur d athlète Bradycardie, hypotension Particularités ECG 45 à 65% des cas chez les cyclistes : réversibles ++ Tbs du rythme bénins (ESA, ESV isolées disparaissant habituellement à l effort); les ESV chez un sportif même asymptomatique justifient un avis cardiologique ++ Ne jamais systématiquement rapporter les troubles ECG de l athlète, notamment de la repolarisation, à la pratique sportive

Modifications vasculaires Meilleure compliance artérielle Augmentation des capillaires musculaires, vaisseaux plus larges, plus nombreux, capacité de dilatation augmentée Augmentation du retour veineux, distensibilité du réseau veineux/ hypervolémie. Vasoconstriction relative des organes inactifs

Les Limites du Cœur d Athlète Bradycardie extrême, hypotension orthostatique Intolérance à l orthostatisme Troubles du rythme et de la repolarisation Myocardite à bas bruit dans un contexte viral: éviction de l activité pendant au moins 15 j Grandes dilatations : 40% > 55 mm; 4% > 60 mm DTD; à indexer à la SC ( < 32 mm/m2); doivent s accompagner d une hypertrophie d adaptation; rôle du DTI, de l écho d effort, de l angioscinti VG-VD Corréler les volumes à la VO2 Max. Hypertrophies > 15 mm H > 13 mm F

«Fatigue myocardique» Constatations échocardiographiques Après Trials, raids, triathlon longue distance, Ultratrials Altération TRANSITOIRE des fonctions systolique et diastolique Hypovolémie par déshydratation, diminution de la contractilité myocardique par perturbation du métabolisme calcique, diminution de la sensibilité des bétarécepteurs aux catécholamines; élévation discrète de la troponine. Significativité inconnue

Surentrainement Dégradation inexpliquée des performances sportives malgré la poursuite d un entrainement supposé bien conduit. Traduction clinique multifactorielle Définition : Le surentraînement est un désordre neuroendocrinien caractérisé par une réduction de la performance en compétition, l inaptitude à maintenir la charge d entraînement habituelle, une fatigue persistante, une réduction de la sécrétion de catécholamines, des problèmes de santé fréquents, une perturbation du sommeil et de l humeur MacKinnon, 2000

Obligation du certificat de non contre indication à la pratique sportive en France Activités et sports de loisir et centres de «remise en forme» Pas de texte réglementaire Sports de compétition Licence (loi 99223 du 23 03 1999) Sans licence (CNCI recommandé) Tout médecin et contenu bilan médical libre Sportifs de haut niveau Listes fédérales Contenu bilan médical précisé par arrêté ministériel (02/2004)

Contenu du bilan cardiovasculaire dans la visite de non contre indication à la pratique du sport en compétition

L année où tout a changé : 2003

Interrogatoire recommandé par la Société Française de Médecine du Sport (2008) Avez-vous eu connaissance dans votre famille des événements suivants Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenus avant l âge de 50 ans Mort subite survenue avant 50 ans (y compris mort subite du nourrisson) Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort un des symptômes suivants Malaise ou perte de connaissance Douleur thoracique Palpitations (cœur irrégulier) Fatigue ou essoufflement inhabituel Avez-vous Une maladie cardiaque Une maladie des vaisseaux Eté opéré du cœur ou des vaisseaux Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu Une hypertension artérielle Un diabète Un cholestérol élevé Suivi un traitement régulier ces deux dernières années (préciser) Une infection sérieuse dans le mois précédent Avez-vous déjà eu Un électrocardiogramme Un échocardiogramme Une épreuve d effort maximale Des troubles de la coagulation A quand remonte votre dernier bilan sanguin Fumez vous si oui combien de cigarettes par jour, depuis combien de temps

Examen physique recommandé par la Société Française de Médecine du Sport (2008) Auscultation Symétrie des pouls Pression artérielle aux deux bras Signes de Marfan

Sportifs désireux de participer à des compétitions Compétiteurs À partir de 12 ans Bilan médical Antécédents familiaux et personnels et signes fonctionnels Examen physique ECG de repos 12 dérivations à répéter tous les 3 ans entre 12 et 20 ans puis tous les 5 ans Sociétés Européenne et Française de Cardiologie Normal Anormal Pas de contre-indication à la compétition Cœur «sain» Examens complémentaires ciblés Pathologie cardiovasculaire Attitude adaptée aux recommandations

Sportifs de haut niveau de performance 1- Examen médical x 2 par an Bilan médical PREALABLE inscription listes sportifs haut niveau ou espoirs Arrêté février 2004 -juillet 2006 2- ECG repos standardisé avec compte rendu médical x 1 par an 3- Echo transthoracique standardisé avec compte rendu médical X 1 fois dans carrière ( 2 si < 15 ans) 4- Epreuve d effort maximale réalisée par un médecin selon les modalités en accord avec les données scientifiques actuelles en l absence d anomalie cardiovasculaire de repos clinique, électrocardiographique et échocardiographique au moins 1 X 4 ans

Mort subite du sportif = 90 % cardiovasculaire Age>35ans Age<35ans Maladie Coronaire 85 % Pathologies cardiaques, génétique congénitale méconnue ARYTHMIE ++ 0,5 et 2,5 /100 000 pratiquants entre 12 et 35 ans 1 et 4 /100 000 pratiquants au-delà Bille K et al Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006 ;13:859-75.

Mort subite avant 35 ans Cardiomyopathie hypertrophique Maladie arythmogène du ventricule droit Anomalie congénitale des coronaires Athérome coronaire Dissection aortique Myocardite, canalopathies.

Mort subite et dopage Tom Simpson Mont ventoux 1967 Effet aigu : Oui Effet chronique :?? Possibilité de : Arythmie Infarctus du myocarde HTA Thrombose

Pourquoi un ECG de repos chez le sportif? Examen clinique 3-6% anomalies CV vs ECG 60 % Coût relativement faible de l ECG Se 98%, Spe 55-65%, VPN 96% Faux positifs 7 à 10 % Particularités du coeur d athlète à connaître Myerburg ; Vetter Circulation 2007; Corrado et al. JAMA 2006; Lawless Med Sci Sports Exerc 2008

Interprétation de l ECG du sportif Sportif toujours asymptomatique donc avec interrogatoire et examen physique normaux Sportif si entraînement < 6-8h/semaine (80-90 % des cas) => ECG idem sédentaire Athlète si entraînemen intense > 6-8h /semaine depuis plus de 6 mois (10-20 % des cas) => ECG normal = 55 % des cas

ANOMALIES ECG DU SPORTIF Pellicia A et al Circulation.2000;102:278-84.

ECG ce que l on peut voir chez l athlète ECG NORMAL chez 55 % des athlètes Explosifs > endurants, femmes > hommes, caucasiens > africains Bradycardie sinusale ou avec rythme d échappement < 50 bpm Arythmie respiratoire QRS amples isolés BAV I ou II avec Luciani-Wenckebach 95% Bloc de branche droit incomplet Repolarisation précoce Corrado Eur Heart J 2007 Pelliccia Circulation 2000 Ondes T positives (haute, aplatie, bifide)

Repolarisation Précoce

BAV 1 + Bloc incomplet Droit

Bradycardie sinusale

Ce que l on peut voir chez l athlète, la conduction Marathon HN

Cycliste professionnel

Ce que l on peut voir chez l athlète, QRS ample isolé

CMH

MAVD

Triathlète Repos Effort

BRUGADA

QT LONG aspect LQT2

Indications et limites de l épreuve d effort Toujours? NON Dirigée? OUI Sujet avec cardiopathie ou symptomatique Mlaladie coronaire Sujet asymptomatique avec deux facteurs de risque Arythmies cardiaques Sujet voulant débuter ou reprendre une activité physique intense : Homme >40 ans - Femme >50 ans Limites de l EE détecte mal le risque d accident aigu une EE normale ne dispense pas d une reprise progressive ++

Epreuve d effort

Indications de l EE + analyse des échanges gazeux en cardiologie du sport? Doute sur l intégrité du système cardiovasculaire de l athlète 1- Bilan d une symptomatologie chez un sportif : Dyspnée Cardiopathie étiquetée +/- autre signe fonctionnel 2- Diagnostic différentiel du cœur d athlète : Cardiomyopathie hypertrophique Dilatation ventriculaire majeure

Apport de l ETT Cœur normal CMH

Echocardiographie

Apport de l IRM

MAVD

Apport de la scintigraphie

Education du sportif, autre versant de la VNCI 1- Activité physique bénéfique pour la santé mais sport pas immunisation totale 2- Si reprise du sport toujours reprise progressive 3- Reconnaissance et respect des signes anormaux 4- Règles d or du CCS Trois phases : échauffement, travail, retour au calme Hydratation suffisante à l entraînement et en compétition Abstention si > 30 C ou < -5 C ou pic de pollution Pas de tabac 1 heure avant ni 2 heures après le sport Pas d automédication ni de produit interdit Abstention si fièvre et dans les 8 jours qui suivent un épisode grippal (fièvre+ courbatures) Bilan médical avant reprise sport intense si > 45 ans femme et 35 ans homme Consultation si douleur, palpitations, malaise, essoufflement ou fatigue anormale survenant à l effort ou juste après. Quels que soient mon âge, entraînement, performance et même si bilan médical récent «normal»

Conclusions Dans la VNCI, un ECG de repos est justifié La question à se poser en interprétant l ECG : est il normal ou non? Si non avis cardiologique pour éventuelles investigations approfondies Epreuve d effort et échocardiogramme ont des places ciblées Sauf réglementaire (athlètes professionnels ou sur listes des fédérations) La VNCI doit aussi servir à éduquer le sportif