Le diabète de type 2 :

Le diabète de type 2 : les recommandations HAS février 2013 Jacques LOUIS HPMetz Site Sainte Blandine 20 février 2013 P1

CONFLITS D INTERETS. Dr Jacques LOUIS PARTICIPATION A DES ETUDES PHARMACOLOGIQUES PHASES 3 & 4 Étude DIALOG (risque hypo dans le DT1 & le DT2) Étude DIAPAZON (saxagliptine) Étude EVIDENCE (liraglutide) CONSEILLER SCIENTIFIQUE Pour NOVO NORDISK, LILLY, NOVARTIS. ORATEUR A DES SYMPOSIA P2

Le traitement du DT2 Comment analyser les reco HAS 2013 par rapport aux recos HAS 2006 aux «recos» ADA EASD de avril 2012 à nos pratiques! P3

L objectif cible Le stade initial et la monothérapie Les choix de bithérapie Les stades ultérieurs Cas particuliers Place de l ASG P4

P5 L objectif cible

Reco HAS 2013 : objectif cible 7 % en général Parfois moins (6 à 6,5 %) Femme en mesure de procréer Diabète très récent P6 Parfois plus (8 ou 9 % ou plus) Sujet âgé Espérance de vie limitée Lourds atcd cardiovasculaires

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Figure 1 P8 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] (Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)

Reco HAS 2013 : objectif cible QUESTIONS? POURQUOI CETTE ABSENCE DE PRISE EN COMPTE DE L ETAT MICROVASCULAIRE? Évaluer l état rétinien pourquoi? Evaluer la micro albuminurie pourquoi? POURQUOI CE LACHER PRISE EN CAS D ATTEINTE MACROVASCULAIRE? Une insuffisance coronarienne stabilisée est au contraire un argument pour resserrer l objectif!!! P9

Reco HAS 2013 : objectif cible CONCLUSIONS Les recommandations actuelles proposent quelques avancées par rapport aux recommandations 2006 Le message 2013 est globalement en accord avec les recommandations internationales et avec nos pratiques : un objectif personnalisé P10

L objectif cible Le stade initial et la monothérapie P11

Reco HAS 2013 : stade initial RHD pour tout le monde en première intention «ETP» pour tout le monde Ensuite metformine P12

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Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 201 T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations P14 [Epub ahead of print]

Reco HAS 2013 : stade initial RHD pour tout le monde en première intention «ETP» pour tout le monde Ensuite metformine P15

Reco HAS 2013 : stade initial QUESTIONS?? Que sont les RHD? Qu entend- on par «ETP»? P16

Reco HAS 2013 : stade initial RHD pour tout le monde en première intention «ETP» pour tout le monde Ensuite metformine Alternatives à la met (intolérance ou contre indications) SULFAMIDES +++ Ou sinon répaglinide Acarbose PAS D idpp4 P17

Reco HAS 2013 : stade initial QUESTIONS??? Que sont les RHD? Qu entend- on par «ETP»? Le risque hypoglycémique des sulfamides n est il pas excessif à ce stade? A t-on oublié la physiopathologie élémentaire? P18

Fonction relative % Glycémie g/l L histoire naturelle du diabète de type 2 3,0 Glycémie postprandiale 2,0 Glycémie à jeun 1,0 200 Insulinorésistance 100 Déficience des cell.β Insulinémie P19 LeRoith Am J Med. 2002 Oct 28;113 Suppl 6A:3S-11S. Année diabète

Reco HAS 2013 : stade initial QUESTIONS??? Que sont les RHD? Qu entend- on par «ETP»? Le risque hypoglycémique des sulfamides n est il pas excessif à ce stade? A t-on oublié la physiopathologie élémentaire? Quid des prises de poids sous sulfamides? Le répaglinide ne donne t-il pas moins d hypos que les sulfamides? A-t-on oublié que le répaglinide se prenait en 3 prises? Le rapport efficacité/effets secondaires de l acarbose a-t-il été pris en compte? Pourquoi ne pas avoir tenu compte de la simplicité de prescription des idpp4? L argument NRSS en monothérapie des idpp4 est-il solide? P20

Reco HAS 2013 : stade initial CONCLUSIONS Présenter les sulfamides en monothérapie comme alternative à la metformine n est pas une bonne idée Interdire les idpp4 en monothérapie en alternative à la metformine ( si met non tolérée ou contre indiquée) est se priver d une carte intéressante Tout particulièrement chez le sujet âgé, fragile et/ou insuffisant rénal P21

L objectif cible Le stade initial et la monothérapie Les choix de bithérapie P22

RECO HAS 2013 : BITHERAPIES CAS GENERAL : Met + Sulfamide +++ SI SULFAMIDE contre indiqué ET ECART A L OBJ < 1 % : Donc si HbA1c < 8 % Met + Répaglinide Ou Met + acarbose Ou Met + idpp4 SI SULFAMIDE contre indiqué ET ECART A L OBJ > 1 % : Donc si HbA1c > 8 % Met + insuline Ou Met + aglp1 P23

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Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 201 T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations P25 [Epub ahead of print]

OPTIONS DE BITHÉRAPIE : NOS PRATIQUES ACTUELLES Diagnostic ETAPE 1 Metformine pour tous INSULINE ETAPE 2 6.5% ou 7%? + efficacité ++++ + effets propres + + effets sur évènements ± durabilité - injections et contraintes diverses - du poids - hypoglycémie GLP1 analogue + efficacité + perte de poids + O hypo - injectable? - durabilité? - coût élevé 110 + A INHIBITEUR DDP4 + efficacité + neutralité poids + O hypo ± coût : 35 à 45 - durabilité? ACARBOSE + neutralité pondérale + O hypo Gpp exclusif - tolérance -efficacité durabilité? SULFAMIDES + efficacité + recul ± prise de poids - Durabilité faible - Risque hypoglycémie P26

RECO HAS 2013 : BITHERAPIES CAS GENERAL : Met + Sulfamide +++ SI SULFAMIDE contre indiqué ET ECART A L OBJ < 1 % : Donc si HbA1c < 8 % Met + Répaglinide Ou Met + acarbose Ou Met + idpp4 SI SULFAMIDE contre indiqué ET ECART A L OBJ > 1 % : Donc si HbA1c > 8 % Met + insuline Ou Met + aglp1 P27

RECO HAS 2013 : BITHERAPIES QUESTIONS? A-t-on bien évalué le risque hypoglycémique à ce stade? P28

Les hypoglycémies sévères représentent près de 20% des hospitalisations pour DT2 chez le sujet âgé P29 Van Staa T, Abenhaim L, Monette J. Rates of hypoglycemia in users of sulfonylureas. J Clin Epidemiol 1997; 50: 735-41

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Vilda versus glimépiride en bi thérapie : Evolution de l HbA 1 c à un an 7,50 7,25 Vildagliptine 50mg x2 + metformine Glimepiride titré à 6 mg/j + metformine HbA 1 c (%) 7,00 6,75 Sem 52 Vilda : 6,75% 6,50 Sem 52 Glim : 6,72% 0-4 0 12 16 24 32 40 52 semaines Vildagliptine 50mg x2 n= 1118 1081 1062 1081 1037 1023 992 Glimepiride titré à 6 mg/j n= 1072 1042 1011 1039 1001 989 976 Dose moyenne de metformine ~ 1,9 g/j depuis ~ 36 mois Glimepiride utilisé à la dose moyenne de 4,5 mg/j P33 Ferrannini E et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 157 166

Hypoglycémies Nb. de Patients Nb. d épisodes hypoglycémiques Nb. d épisodes sévères 16,2% 554 250 200 224 500 400 10 10 150 300 8 100 1,7% 200 6 4 50 0 23 100 0 39 2 0 0 * p < 0,001 Vilda + Met Glim + Met Incidence des hypoglycémies : moins d épisodes (554 vs 39, p <0,01) et moins de patients atteints (1,7% vs 16,2%) Hypoglycémies sévères de grade 2 : aucune sous vildagliptine vs 10 sous glimepiride en addition à metformine (p < 0,01) P34 Ferrannini E et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 157 166

RECO HAS 2013 : BITHERAPIES QUESTIONS?? A-t-on bien évalué le risque hypoglycémique à ce stade? A-t-on oublié que les sulfamides entrainaient généralement une prise de poids? P35

Evolution moyenne du poids (kg) Evolution pondérale jusqu à la semaine 52 Variation du poids à 52 semaines (Moyenne à l inclusion = 89 kg) Différence moyenne vs Glimepiride 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0-0,5-1,0-1,5 n=1117 n=1071-0,23 < 0.001 1,56-2,0 Population per protocole * p <0,001 vs glimepiride Variation moyenne ajustée (ANCOVA) -1,80 Vilda 50mg x2 + metformine Glimepiride titré à 6 mg/j + metformine P36 Ferrannini E et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 157 166

RECO HAS 2013 : BITHERAPIES CAS GENERAL : Met + Sulfamide +++ SI SULFAMIDE contre indiqué ET ECART A L OBJ < 1 % : Donc si HbA1c < 8 % Met + Répaglinide Ou Met + acarbose Ou Met + idpp4 SI SULFAMIDE contre indiqué ET ECART A L OBJ > 1 % : Donc si HbA1c > 8 % Met + insuline Ou Met + aglp1 P37

RECO HAS 2013 : BITHERAPIES QUESTIONS???? A-t-on bien évalué le risque hypoglycémique à ce stade? A-t-on oublié que les sulfamides entrainaient généralement une prise de poids? Quelles sont ces situations de contre indication aux sulfamides? Pourquoi cette notion d écart à l objectif? Alors que d autres notions sont plus décisives (ancienneté du diabète, poids, évolution pondérale, marge de manœuvre diététique )! P38

RECO HAS 2013 : BITHERAPIES - CONCLUSION Les reco 2013 nous privent, dans le cas général de 2 cartes maitresses dans nos choix de bithérapie : Met + idpp4 Met + aglp1 P39

L objectif cible Le stade initial et la monothérapie Les choix de bithérapie Les stades ultérieurs P40

RECO HAS 2013 : TRITHERAPIES SI ECART A L OBJ < 1 % (donc HbA1c < 8%) : Met + SU + acarbose Ou Met + SU + sitagliptine SI ECART A L OBJ > 1 % (donc HbA1c > 8 %) : Si IMC < 30 Met + SU + insuline Si IMC > 30 Met + SU + aglp1 P41

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Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 201 T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations P43 [Epub ahead of print]

Les options de trithérapie : nos pratiques actuelles Diagnostic Bithérapie Met+ 2 ème ADO 7% Trithérapie ADO Met + SU + idpp4 Niveau de preuve? Effets indésirables Insuline basale + ADO Prise de poids Durabilité moyenne Hypoglycémie Acceptabilité médiocre GLP-1 + ADO Perte de poids Durabilité à démontrer Faible risque d hypoglycémie Tolérance digestive variable P44

RECO HAS 2013 : TRITHERAPIES SI ECART A L OBJ < 1 % (donc HbA1c < 8%) : Met + SU + acarbose Ou Met + SU + sitagliptine SI ECART A L OBJ > 1 % (donc HbA1c > 8 %) : Si IMC < 30 Met + SU + insuline Si IMC > 30 Met + SU + aglp1 P45

RECO HAS 2013 : TRITHERAPIES QUESTIONS? Cette notion d écart à l objectif est-elle justifiée? Intérêt modeste des idpp4 en tri Pourquoi la seule sitagliptine (vilda AMM oct 2012)? Pourquoi le seul IMC pour le choix Insuline/aGLP1? Pourquoi le terme «chirurgie bariatrique» n apparait nulle part dans ces reco??? P46

RECO HAS 2013 : TRITHERAPIES : CONCLUSIONS Mais à part ces quelque objections, les reco 2013 sont globalement en accord avec les reco internationales et avec nos pratiques. P47

RECO HAS 2013 : insulinothérapie D ACCORD : Les principes du traitement mixte P48

RECO HAS 2013 : insulinothérapie D ACCORD : Les principes du traitement mixte PAS D ACCORD : Le choix préférentiel de la NPH par rapport aux analogues lents (LANTUS & LEVEMIR) La gestion du Basal Bolus en médecine générale P49

L objectif cible Le stade initial et la monothérapie Les choix de bithérapie Les stades ultérieurs Cas particuliers P50

RECO HAS 2013 : cas particuliers 4 cas de figure envisagés: Patient âgé Atcd cardiovasculaires Insuffisance rénale Désir de grossesse Attitude globalement en accord avec les recommandations internationales Et également en accord avec les pratiques P51

P52 General Recommendations Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 201 [Epub ahead of print]

Adapted Reco: When Goal is to Minimize Costs Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 201 P53 [Epub ahead of print]

L objectif cible Le stade initial et la monothérapie Les choix de bithérapie Les stades ultérieurs Cas particuliers Place de l ASG P54

RECO HAS 2013 : place de l ASG Les reco 2013 reprennent sans modification les principes développés dans le guide de la prise en charge Sans reprendre le chiffre limitant de 200 bandelettes annuelles instauré par la CNAM P55

P56 conclusion

conclusions OUI AUX RECO HAS 2013 : Objectif 7 % Traitement personnalisé RHD et metformine pour tout le monde ou presque P57

conclusions OUI AUX RECO HAS 2013 : Objectif 7 % Traitement personnalisé RHD et metformine pour tout le monde ou presque MAIS SANS OUBLIER Les effets délétères des sulfamides aux stades précoces Ce que nous apportent les nouveaux antidiabétiques: Les idpp4 en début d évolution et chez le patient âgé / fragile / insuffisant rénal Les aglp1 en particulier chez l obèse et l hyperphage P58

QUELQUES REFLEXIONS POUR CONCLURE «Au fait, à l heure de l Europe, quelles sont les raisons du maintien de «reco» par pays, lorsque celui-ci dispose des mêmes outils thérapeutiques, de moyens médicoéconomiques similaires, et qu il n existe pas de grande différence du système de soins avec le reste du continent?» Serge HALIMI président de la SFD P59

QUELQUES REFLEXIONS POUR CONCLURE Les organismes participants: La SFD n est pas représentée Le groupe de travail: 3 diabétologues sur 19 membres Dont un a refusé d endosser cette recommandation Le groupe de lecture: 13 diabétologues sur 50 membres Dont 6 ont refusé d endosser cette recommandation P60

QUELQUES REFLEXIONS POUR CONCLURE Les intérêts médico-économiques ont-ils prévalus par rapport aux intérêts scientifiques et médicaux? Les prétendus «conflits d intérêt» qui ont exclu certains membres des groupes de travail sont il uniquement liés aux relations avec l industrie du médicament? P61

P62 Merci de votre attention!!!