Dermo-hypodermites, fasciites nécrosantes et myonécroses Julien Rousset 16/09/09 Limoges
Généralités Infection des tissus mous Gravité fonction de la profondeur de l atteinte anatomique 50% des DHBNN prises en charge en ambulatoire 30% de mortalité dans les Fasciites nécrosantes Plus de 50% dans les Myonécroses.
Classification Demohypodermite bactérienne non nécrosante Dermohypodermite bactérienne nécrosante Fasciite nécrosante avec atteinte de l aponévrose superficielle Myonécroses
Facteurs de risques DHB: Lymphoedème Porte d entrée Œdème des membres inférieurs Insuffisance veineuse Surpoids Kaul et al, Am J Med 1997; 103: 18-24
Facteurs de risque des fasciites nécrosantes Age >65 ans Diabète VIH Hémopathies, cancer, chimiothérapies, immunosuppresseurs Pathologie cardiaque et pulmonaire Prise d AINS Kaul et al, Am J Med 1997; 103:18-24
Critères diagnostiques des dermohypodermites, fasciites et myonécroses Diagnostique clinique Difficulté: différencier les dermohypodermites non nécrosantes des formes nécrosantes.
Formes nécrosantes Signes locaux: douleur croissante, œdème induré, purpura, bulles, nécrose, hypoesthésie, aspect livédoide. Signes généraux de sepsis sévère. Évolution défavorable malgré une antibiothérapie adaptée.
Importance de l imagerie: Pour le diagnostic TDM: -présence de gaz -amincissement du fascia -extension de l œdème au septa intermusculaires -absence de réhaussement du fascia à l injection 1- Fayad et al, Radiographics 2007, 27(6), 1723-36
En fonction de la localisation Recherche médiastinite et porte d entrée dans les formes cervico-faciales. Recherche porte d entrée dans les formes abdomino-périnéales.
Microbiologie des dermohypodermites Essentiellement Streptococcus pyogènes du groupe A+++, mais aussi G, B et C. Plus rarement S. aureus et BGN type entérobactéries ou Pseudomonas aeruginosa
Antibiothérapie TTT de référence: Péni G 10 à 20 M UI en 4 à 6 perfusion par jour Amoxicilline par voie orale 3 à 4,5 g/j en 3 prises En cas d allergie: pristinamycine ou clindamycine. Vancomycine en cas d intolérance à ces TTT. Durée du TTT: 15 jours Conférence de consensus SPILF 2000
Microbiologie des fasciites nécrosantes Type I dite synergistique Polymicrobienne Association aéroanaérobie de S. pyogènes, S. aureus, entérobactéries, anaérobies. Type II Streptococcus pyogenes toxinogène Choc toxinique streptococcique
Choc toxinique streptococcique Streptococcus pyogenes porteur certains type de protéine M en particulier Type emm1 et emm3 Poduction superantigènes ( SpeA, SpeC ) se fixant simultanément sur MHC classe II et région V béta du récepteur des lymphocytes T Activation grand nombre cellules T responsables d une libération massive d IL et autres cytokines inflammatoires
Myonécroses Myosite nécrosante clostridienne ( gangrène gazeuse) Myonécrose à Streptococcus pyogenes responsable d un choc toxinique avec CIVD Pyomyosite ( 90% S. aureus), A. hydrophila ( eau douce), B. cereus ( macadam), Vibrio vulnificus ( eau de mer)
Antibiothérapies des formes nécrosantes Bases: spectre large couvrant les anaérobies et les Gram - - B lactamines dérivées des pénicillines et inhibiteur B lactamase - Ou Pénèmes - Associé à un aminoside Probabiliste de 1 intention: pipéracilline-tazobactam (16 g/j) ou carbapénème (1gx3/j) + Amikacine ( 20 mg/kg/j) ou Genta ( B. cereus) Strepto pyogenes (A) : Clamoxyl 6 g /J + Dalacine 1,8 g / J
Chirurgie Urgence: retard à la prise en charge chirurgicale augmente la mortalité (1) Excision large des tissus nécrosés Reprise +++ Dérivation digestive et/ou urinaire dans les formes abdomino-périnéales. 1- McHenry et al, Ann Surg 1995, 221: 558-65
Oxygénothérapie Hyperbare Recommandé en tant que thérapeutique adjuvante Séance de 90 min à 2,5 ATA 2 à 3 séances dans les 24 h puis 10 séances HAS, recommandations concernant l oxygénothérapie hyperbare, janvier 2007
Immunoglobuline intaveineuse Indiquée dans Choc toxinique Blocage in vitro activation cellules T (1) et réduction significative in vivo de la production IL 6 et TNF alpha (2) 1 g/kg J1 puis 0,5 g/kg J2 et J3 1- Kato et al, Allergol Intern 2007; 56: 439-444 2- Kaul et al, Clin Infect Dis 1999; 28: 800-07
A propos d un cas Femme 38 ans aux atcds obésité hypothyroidie et épilepsie Cs méd TTT pour douleur épaule et sein droit survenue alors qu elle portait son enfant Dg élongation mise /AINS
À 24h, admise aux Urgences après malaise A son entrée malade fébrile, tachycarde, hypotendue, oligurique avec apparition d un hématome rapidement extensif. Imagerie retrouve un hématome des parties molles et l absence de TVP Remplissage vasculaire et mise sous catécholamine
Transfert au CHU en réanimation Dg de Choc septique sur fasciite nécrosante et myosite Gd et petit pectoral, dentelé antérieur et grand dorsal droit. IOT, poursuite remplissage vasculaire, mise sous Tazocilline, Vancomycine, Gentamycine et transfert au bloc opératoire pour excision large des tissus nécrosés.
Evolution A son retour en réanimation, hémodiafiltration et mise sous Xygris Stabilisation de l état pdt 48 h Aggravation avec extension zone ischémique à l ensemble du tronc et aux membres inférieurs responsable d un Sd de loge nécessitant aponévrotomie bilatérale et amputation du membre inférieur gauche. Limitation thérapeutique décidée devant l étendue de l excision à réaliser.
Conclusion Différencier les formes nécrosantes des formes non nécrosantes Transfert rapide des formes nécrosantes après chirurgie vers centre de référence permettant la mise en place traitement adjuvant.