Plan Les soins de santé et les CPAS La pratique Manuel utilisateurs BCSS Processus d une demande Accueil - RV avec l AS - Visites à domicile par l AS - Décision du BP et CSSS - L aide à l usager Affiliations et régularisations Soins médicaux et pharmaceutiques Divers Conclusion 1 2 Manuel utilisateurs BCSS Aperçu du manuel utilisateurs BCSS 3 4 Aides en soins de santé Processus d une demande Réquisitoires ou cartes? Carte de soins, carte médicale, carte pharma? Un ou plusieurs types de cartes en fonction du type de besoins? du statut? Accès en fonction des catégories de personnes (ex. revenus)? Niveau de remboursement des frais en fonction de certaines catégories (revenus, assurés, etc)? 5 6 de santé 09/10/08 section CPAS 1
Accueil Accueil : documents Entretien immédiat avec AS Evaluation de l urgence (en fonction échange verbal et documents à disposition) Urgence : hôpital ou Président Pas urgence : réquisitoire pour 1 consultation Evaluation de la compétence Déclinatoire / courriers usager et CPAS / ratification Connexion RN / BCSS : souvent agent adm. Usager Accusé de réception Liste de documents à apporter Date RV ou visite Carte ou réquisitoire (urgence) Déclinatoire Assistant social Constitution du dossier papier Consultation RN/BCSS Accusé de réception Régime linguistique Encodage éventuelle 7 8 Accueil : aide médicale Après accueil : administration Carte médicale Réquisitoire pour 1 consultation Vignette dans le dossier Démarches à réaliser en matière de mutuelle Dossier passe généralement vers un agent administratif : Signalétique du titulaire et des membres Intégration en enquête via module BCSS Enquête sociale via module BCSS Fiche mutuelle dans le logiciel La mise en cause du SPP IS s effectue à ce stade ou après la décision 9 10 RV avec l AS de quartier / de zone / gestionnaire Si usager pas au RV + 30 jours proposition de refus Le dossier passe à l AS : Ajout des documents apportés (voir liste) Rédaction du rapport papier (enquête de base) Signature du rapport par l AS et/ou l usager Eventuellement consultation BCSS par l AS (sans enregistrement) Mise à jour logiciel soit agent adm soit AS Visites à domicile Dépend type de demande AS fait le constat : Déclaration de compétence Situation réelle de ménage Etat du logement Etat de nécessité et des besoins AS rédige : Le rapport et La proposition ou la décision 11 12 de santé 09/10/08 section CPAS 2
Demande passe au Bureau Permanent ou Comité Spécial du Service Social Après le rapport avec proposition, le dossier passe à un agent administratif (service social, département facturation, frais d entretien, ) : Propositions/décisions dans logiciel Documents pour le BP ou le CSSS (ratifier, décider) Certains contrôles (ex. série de VISAS) Exécution des décisions de l AS Après décision du BP ou du CSSS Toujours agent administratif de différents services : Décisions/ratifications dans logiciel Notification à l usager (lettre ou accusé) Exécution des décisions Envois des attestations multifonctionnelles (RIS et ERIS) 13 14 Octroi de l aide Soit un document (ex. carte médicale) généralement à retirer au guichet Un agent administratif encode dans un fichier la délivrance et la période Usager signe une procuration ou un document d engagement de remboursement en cas de fraude Soit intervention financière Bons d urgence avec accusé de réception Virement électronique ou par chèque postal Affiliations et régularisations 15 16 Inscription et régularisation Documents pour s inscrire à l OA AS invite l usager à faire le nécessaire et contacte par téléphone l OA Si l usager ne fait pas le nécessaire et ne revient pas au CPAS, interruption d aide Vérification pour droit au statut OMNIO Feuille de renseignement pour la mutuelle Service «mutuelle» Identité ou séjour + annexes Composition de ménage Historique des adresses Attestation d aide du CPAS «Feuille de renseignement» 17 18 de santé 09/10/08 section CPAS 3
Mise en ordre de mutuelle Ordre de cotisations (OA ou sociales) Cotisations obligatoires Cotisations pour le fonds de réserve Arriérés de cotisations pour régularisation Compléments de cotisation de l année de référence (ex. pas assez travaillé ou radié) Cotisations pour l assurance complémentaire AS prend contact avec mutuelle ou caisse Proposition de prise en charge des cotisations Pour indépendant, preuves des demandes suivantes : Faillite ou cessation d activité Assurance continuée ou assimilation pour maladie Dispenses de paiements des lois sociales Si indépendant en activité, usager signe une cession de créances en faveur du CPAS 19 20 Les médicaments Soins médicaux et pharmaceutiques Remboursement dépend de la politique sociale Possible avis du médecin conseil nécessaire Soit attestation de délivrance de médicaments accompagnés de leur prix (modèle F704) Soit carte Cas particulier : les illégaux (réquisitoire ou carte avec attestation AMU du médecin) 21 22 Les consultations Autres consultations Généralement cartes Médecins agréés INAMI = remboursés à 100% Choix du médecin : libre choix choix entre les conventionnés avec CPAS attribution d un médecin Factures payés par le CPAS Récupérations du CPAS de la quote-part INAMI auprès OA Certains CPAS : médecins délivrent les réquisitoires Consultation dans hôpital non-conventionné avec CPAS : certificat médical du médecin agréé réquisitoire du CPAS Maison médicale : d office tiers-payant et 100% de remboursement 23 24 de santé 09/10/08 section CPAS 4
Soins ambulatoires Frais d hospitalisation : général Généralement cartes Hôpital IRIS : envoi des factures aux CPAS Hôpital non-iris : envoi des factures aux CPAS uniquement si réquisitoire Autrement : usager apporte les factures + remise des copies de factures à l usager Intervention au tarif INAMI chambre commune Si tarif non-conventionné, CPAS envoie un courrier au prestataire expliquant que le CPAS prend en charge uniquement le médical à prix INAMI Si séjour illégal, alors toujours besoin d une attestation AMU 25 26 Frais d hospitalisation : urgence Frais d hospitalisation : urgence Usager avise l hôpital dès l entrée qu il est au CPAS ou ne peut pas payer CPAS reçoit avis d urgence (papier ou électronique) + certificat médical d urgence + enquête sociale + factures Pas compétent : refus à l hôpital + déclinatoire et transfert des factures au CPAS compétent Si accepté, contrôle des factures! Si RE, RA ou illégal : mise en cause de l Etat Centre secourant ou domicile de secours? Hôpital IRIS ou non-iris? Quel registre : population, étranger, attente? Illégal ou non? Aidé par le CPAS ou non? Enquête sociale par l hôpital pour déterminer l indigence ou non? Enquête sociale par le CPAS? 27 28 Assurance complémentaire Divers Lors de l octroi d une aide : usager signe soit une procuration soit un engagement de remboursement CPAS récupère à la mutuelle avec procuration + copie des factures + attestations de soins donnés Si OA rembourse l usager aidé : CPAS demande à l usager de rembourser Si pas, CPAS suspend ou supprime l aide 29 30 de santé 09/10/08 section CPAS 5
Autres notions MAF : maximum à facturer L usager signe une procuration Régime de tiers payant Convention avec des médecins pour application Système de tiers payant Procuration + attestation de soins à l OA Conclusion 31 32 Grand nombre de pratiques Grand nombre de documents Assistant social : bonne évaluation de l aide à octroyer Agent administratif : bonne exécution de la décision d aide Améliorations à apporter? Commentaires ou Questions? 33 34 de santé 09/10/08 section CPAS 6