Les anti-épileptiques dans les douleurs rhumatologiques Les recommandations du CEDR P Vergne-Salle, O Mejjad, RM Javier, E Maheu, M Fallut, J Glowinski, P Bertin Cercle d Etude de la Douleur en Rhumatologie (CEDR)
1. Les indications Les anti-épileptiques (AE) peuvent être proposés dans les douleurs chroniques rhumatologiques comportant une composante neuropathique aux mieux objectivée par l interrogatoire, l examen clinique et le questionnaire DN4 Les AE peuvent être utilisés dans les lombalgie ou lombosciatique chroniques, les syndromes douloureux régionaux complexes et dans la fibromyalgie.
2. Leur place dans l algorithme de la prise en charge médicamenteuse les AE peuvent être prescrits après échec des antalgiques incluant le tramadol, soit d emblée avant les antidépresseurs, soit après échec de ceux-ci.
3. Choix de l AE Les AE de 2ème génération (en particulier la gabapentine, la prégabaline), sont à privilégier du fait de moindres effets secondaires et de données plus exhaustives de la littérature.
4. Initiation du traitement Le traitement par AE doit être débuté à faible dose en procédant à une titration pour obtenir le meilleur rapport efficacité sur tolérance.
5. Information des malades L efficacité antalgique des AE, outre leur utilisation dans l épilepsie Leur mécanisme d action La procédure de titration qui implique de rechercher le meilleur rapport efficacité sur tolérance, mais également un délai d action plus long Les effets indésirables Les objectifs du traitement.
6. Prévention des effets indésirables Les effets indésirables des AE utilisés comme antalgiques semblent similaires à ceux des anti-épileptiques utilisés pour l épilepsie. Aucun traitement préventif n est à prévoir, mais l augmentation progressive des doses permet d améliorer la tolérance.
7. Précautions d emploi -La grossesse: contre-indication à la prescription des AE à visée antalgique. - Arrêt du traitement par AE dés l apparition de signes cutanés. -Chez les personnes âgées, les effets secondaires sont particulièrement fréquents. L association d AE avec d autres substances sédatives: troubles de la vigilance, du comportement et de l équilibre et risque de chutes. - Prudence chez les insuffisants rénaux ou hépatiques.
8. Associations médicamenteuses - Les AE peuvent être associés avec tous les antalgiques. - L association avec les anti-dépresseurs a été peu évaluée et incite à la prudence. Cette association ne peut être envisagée qu en l absence d efficacité de l une et l autre classe médicamenteuse en monothérapie. - L association de deux AE doit être évitée dans la douleur en l absence de données dans la littérature.
9. Evaluation de l efficacité L efficacité du traitement sera évaluée avec le patient, incluant l évaluation de la douleur, de la qualité de vie et du sommeil, de la consommation d antalgiques associés. L effet thérapeutique peut être long à obtenir et l arrêt pour échec ne doit pas être réalisé avant une durée de 4 semaines, à dose maximale stable tolérée.
10. Rotation des AE - En cas d arrêt d un AE pour effet indésirable, il est probablement intéressant de tenter un traitement avec un autre AE car la tolérance peut être différente. - L absence d efficacité d un AE ne permet pas de prédire l absence d efficacité des autres AE. Il est donc possible d effectuer une rotation des AE.
11. Arrêt du traitement - Sauf en cas d intolérance où l arrêt sera le plus souvent brutal, un arrêt progressif en quelques jours est recommandé afin d éviter de possibles signes de sevrage. - Il n existe aucune durée optimale de traitement. Celle-ci dépend des objectifs initiaux établis avec le patient, de l évaluation du rapport bénéfices/risques. Après 3 à 6 mois de rémission, la dose de l AE peut être diminuée progressivement en réévaluant régulièrement la douleur.