FONCTION DIASTOLIQUE PRESSIONS DE REMPLISSAGE VENTRICULAIRE GAUCHE Dr SALVAT 03-05-2013
INTRODUCTION Intérêt ICFSP suivi de l ICS pronostic + ttt Systématique Évaluation semi quantitative et binaire
PLAN Physiopathologie Méthode d analyse du remplissage du VG Comment estimer les pressions de remplissages du VG PRVG en fonction de la FEVG
PHYSIOPATHOLOGIE Systole Chambre d éjection avec une montée rapide en pression pr s adapter aux pressions artérielles Diastole Chambre de compliance, remplissage depuis OG
Flux mitral (Doppler pulsé) VG Ao VG OG fermeture Ao ouverture M PRESSIONS DE E ouverture Ao fermeture M OG A anneau : mesure durée A durée onde A
Anomalies de relaxation Si baisse du métabolisme NRJtique par atteinte de microcirculation Précèdent la dysfonction diastolique Physio chez âgé Anomalies de compliance Si baisse des propriétés élastiques VG (nécrose, fibrose ) Entrainent une augmentation des P de remplissages
METHODE D ANALYSE DU REMPLISSAGE VG
A-FLUX TRANSMITRAL Doppler pulsé à l extrémité des feuillets mitraux - vitesse de l onde E (E) - vitesse de l onde A (A) - rapport E/A - tps de Décélération de l onde E (TDE) - durée de l onde A (Am) - tps de relaxation iso volumique ventriculaire G (TRIVG)
Flux mitral (Doppler pulsé) VG Ao VG OG fermeture Ao ouverture M PRESSIONS DE E ouverture Ao fermeture M OG A anneau : mesure durée A durée onde A
A-FLUX TRANSMITRAL Valeurs normales 1< E/A < 2 150 < TDE < 220 ms 60 < TRIVG < 100 ms Am > Ap (durée de l onde A pulmonaire)
A-FLUX TRANSMITRAL Dépendant - Âge - Conditions de charge - Relaxation et compliance VG - Rythme cardiaque: FA: disparition de A tachycardie sinusale: fusion de E et A
Flux mitral : facteurs modificateurs âge TRIV : relaxation charge PAS E : relaxation/ compliance charge contractilité surface M IM TRIV TD : relaxation/ E compliance charge surface M A A : compliance charge OG contractilité OG FC TD durée A -->PTDVG E/A : 1-2 TD (ms) : 150-220 TRIV (ms) : 60-100
B-FLUX VEINEUX PULMONAIRE Coupe apicale 4C doppler couleur dans la VPSD doppler pulsé 1 cm en avant son abouchement dans l OG - onde systolique (S) - onde diastolique (D) - S/D - fraction systolique (FS) =ITV S / (ITV S + ITV D) - durée de l onde A (Ap) - Vit Ap
Flux veineux pulmonaire en ETT S1 S2 D VG A OG S 1 S 2 D veine pulmonaire A
Flux veineux pulmonaire (Doppler pulsé) systole diastole S2 A S1 D S2 S1 D A
Flux veineux pulmonaire en ETO S D OG VP sup G A mitrale auricule S1 S2 D A
B-FLUX VEINEUX PULMONAIRE Valeurs normales - S/D > 1 - FS > 55% - Ap < 35 cm/s - Ap < Am
B-FLUX VEINEUX PULMONAIRE Dépendant: - Âge : S chez sujet jeune, D chez sujet âgé - Pression OG : POG => S - FA : S, disparition de Ap - IM significative : S - Relaxation VG : D - Vit Ap: dépdt Fc, Pdiastolique VG, contractilité et compliance OG avec l âge
Flux veineux pulmonaire : facteurs modificateurs S : âge relaxation OG IM pression OG rythme S1 S2 D D : âge relaxation OG durée onde A S/D > 1 durée Ap - Am < 0 V max A < 35 cm/s FS > 55 % A : contraction OG volume OG PTDVG (durée - amplitude) A
C-VITESSE DE PROPAGATION DU FLUX DU REMPLISSAGE DU VG TM-COULEUR Voie apicale-tm Doppler couleur Vitesse d aliasing (déplacer vers le haut le zéro de l échelle des vitesses en doppler couleur (50 à 75 % de E) Vp = pente d une ligne d iso vitesse, en protodiastole interface orange-bleu, entre le plan de l anneau mitral et un point situé 4 cm en aval dans le VG Défilement au moins à 100 mm/s Normal Vp > 45 cm/s
Vitesse de propagation (Vp) du flux mitral (TM couleur) 4 cm Vp (cm/s) > 45
C-VITESSE DE PROPAGATION TM-COULEUR Indépendant de la pré charge+++ Dépendant de la relaxation Vp si relaxation anormale
D-DOPPLER TISSULAIRE DE L ANNEAU MITRAL Mesure la vitesse de déplacement de l anneau mitral, en 4C apicale, au niveau du septum ou de la paroi latérale -onde S systolique -onde E protodiastolique N > 8 cm/s -onde Aa télé diastolique -Ea /Aa >1
Doppler tissulaire Vitesse Ea (N > 8 cm/s) Ea / Aa > 1 VG S OG Ea Aa
D-DOPPLER TISSULAIRE DE L ANNEAU MITRAL E peu dépendant des conditions de charge ++ Dépendant de la relaxation E si relaxation anormale Invalide en cas d ischémie de la zone analysée
E-INDICES COMBINES - E / E N < 8 - E / Vp N < 1.5 - [ Ap Am] N < 30 ms
L OREILLETTE GAUCHE VOG> 34 ml/m² (ASE) Témoin d une chronique des PDR Puissant facteur pronostic
ESTIMATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG
PDRVG = - PDVG préa Pcap pulmonaire moy = P OG + - PTDVG (mesurée après l onde A) Il peut coexister chez un même patient Pcap normale et PTDVG (onde A géante) PRVG
A- LES DIFFERENTS PROFILS DU REMPLISSAGE VG 3 grands types d anomalies de remplissage VG - anomalie de relaxation: stade I - remplissage pseudo normal: stade II - remplissage restrictif: stade III stade IV: remplissage restrictif irréversible sous ttt??
A- LES DIFFERENTS PROFILS DU REMPLISSAGE VG 1) Anomalie de relaxation E/A < 1 S/D > 1 TDE > 220 ms E < 8 cm/s TRIVG >100 ms Vp < 45 cm/s PDVG préa normale PTDVG: - N Ap «normale» et Am (Valsalva) ou - Ap> 35 cm/s-[ap-am] > 30 ms Am N ou (Valsalva)
Anomalie de la relaxation : autres paramètres E/A < 1 Flux mitral TD > 220 ms TRIV > 100 ms FVP Doppler tissulaire S/D > 1 Ap < 35 cm/s Ap - Am < 20 Ea < 8 cm/s TM couleur Vp < 45 cm/s
Anomalie de relaxation
Valsalva: A PTDVG normale
Valsalva: A PDTVG
A- LES DIFFERENTS PROFILS DU REMPLISSAGE VG 2) Remplissage pseudo normal = anomalie de relaxation + PDR «normalisant» le flux transmitral - anomalie de relaxation sous-jacente Vp < 45 cm/s ou Ea < 8 cm/s - PDR E/Vp > 2.5 et E/E > 15 S/D < 1 [Ap-Am] > 30 ms Am (Valsalva)
Pseudo normalisation : signification / diagnostic TRIV : 60-100 E/A : 1-2 TD : 150-220 anomalie relaxation + pressions de remplissage TM couleur (Vp) doppler tissulaire (Ea) Valsalva indices combinés FVP
Remplissage pseudo normal
A- LES DIFFERENTS PROFILS DU 3) Remplissage restrictif REMPLISSAGE VG E/A >2 S/D < 1 TDE < 150 ms [Ap-Am] > 30 ms TRIVG < 60 ms Vp < 45, E < 8 E/Vp > 2.5 et E/Ea > 15 PDR si dysfonction systolique VG mais si fonction systolique normale??? physiologique chez sujet jeune!!
Anomalie de type restrictif : autres paramètres E/A > 2 Flux mitral TD < 150 ms TRIV < 60 ms FVP Doppler tissulaire S/D < 1 Ap > 35 cm/s Ap - Am > 20 Ea < 8 cm/s TM couleur Vp < 45 cm/s
Remplissage restrictif
EVOLUTION DU FLUX MITRAL EN F DE L AGE
Valeur pronostic des variations du flux transmitral ++(Pozzoli et al.) Intérêt des tests hémodynamiques (surélévation MI, TNT)
B-CAS PARTICULIERS 1) AGE -Jeune: «pseudo-restrictif» et S/D < 1 (relaxation très rapide) -Sujets âgés > 70 ans : -anomalie de la relaxation++(e/a, S/D ) - Ea, Vp+/- E/E => Seul [Ap-Am] indépdt de l âge
B-CAS PARTICULIERS 2) FA - disparition de Am et Ap, S - E/A, S/D, FS, [Ap-Am] inutilisables - E/E septal (>11) et E/Vp+++ - TDE <150 si FE PDR - TD onde D pulmonaire<150
B-CAS PARTICULIERS 3) TACHYCARDIE SINUSALE - fusion E et A: massage sino-carotidien++ - E ++ - +/- Vp
B-CAS PARTICULIERS 4) IM FEVG => E/e ok FEVG normale=> Ap-Am 5)Troubles de l activation septale? E/e inutilisable
B-CAS PARTICULIERS 6) CMH +/-E/e [ Ap Am ] > 20 OG > 34 ml/ L mésodiastolique > 0.2 m/s PDR
C NOUVELLES METHODES 1) Echo d effort++ Intérêt si FE normale, PDRVG de repos normales et dyspnée E/E septal>13 à l effort PDRVG 2) TRIVG/(E-e )<2 PRDVG?? 3) 2D Strain E/strain longitudinal global??
EN RESUME.
ANALYSE EN F DE LA FEVG+++ FEVG BASSE FEVG NORMALE