La problématique Pessaires Indications, choix, mise en place Les troubles de la statique pelvienne fréquents Plus souvent vus par les professionnels de santé [1] que par les médecins Les pessaires sont une option de première ligne lorsque le prolapsus est symptomatique [2] [1] Nygaard I. JAMA 2008. - [2] ACOG 2007 Pourquoi un pessaire flexible en silicone médical? Indications d un pessaire Pliable Résistant au temps Non absorbants (odeurs, sécrétions ) Biologiquement inertes Non allergiques Pas cancérigène Lavable Améliorer les symptômes du prolapsus Patienter avant une chirurgie éventuelle Éviter une chirurgie du prolapsus Test diagnostic pour dépister une incontinence urinaire masquée. Outil prédictif des résultats chirurgicaux éventuels Prévention d une majoration d un prolapsus et sa morbidité. Souvent stérilisables (autoclave, eau bouillante, stérilisation à froid ).
Contre-indications relatives [1] Les symptômes du prolapsus Pesanteur pelvienne Infection vaginale Erosion vaginale persistante ou ulcération Atrophie vaginale sévère. Problèmes de compliance (suivi..) particulièrement si démence Renflement vaginal Incontinence urinaire par urgenturie. Incontinence fécale, Dyspareunie, Constipation, Difficulté d exonération, de vidange vésicale [1] Weber AM. Obstet Gynecol 2005. Un succès dans 63 à 86 % des cas [1-3] Mais pas à tous les coups [1] Fréquence des mictions Pesanteur et hyperpression pelvienne et abdominale. Difficultés à l exonération Incontinence anale et urgences. 50 % incontinence urinaire d effort et mixte [4-5] Amélioration de la vidange vésicale et ses conséquences ( infections urinaires, rétention aiguë d urines, lésions rénales) [6] Amélioration de l image de soi [7] Apparition de vidanges vésicales ou rectales inopportunes Inconfort Douleurs Apparition de leucorrhées, d odeurs Incontinence urinaire démasquée Surtout si la patiente souhaitait une chirurgie, a un prolapsus important [2] ou n atteint pas ses objectifs thérapeutiques [3] Intérêt d un counseling adapté et d objectifs thérapeutiques réalisables. [1] Barber MD. Am J Obstet Gynecol 2006 - [2] Clemons JL. Am J Obstet Gynecol 2004 - [3] Fernando RJ. Obstet Gynecol 2006. - [4] Donnelly MJ. Int Urogynecol J 2004 - [5] Richter HE. Obstet Gynecol 2010 - [6] Micha JP. Gynecol Surg 2008. - [7] Patel M. Am J Obstet Gynecol 2010. [1] Bump RC. Obstet Gyneco 1988 - [2] Clemons JL. Am J Obstet Gynecol 2004 - [3] Komesu YM. Am J Obstet Gynecol 2008.
Paramètres prédictifs de succès Choisir le pessaire : les critères de la patiente Certaines patientes voudront le retirer elles-même Les paramètres prédictifs de succès sont difficiles à quantifier [1] Peut donc être proposé à toutes les femmes [2] Si activité sexuelle : Pessaires pouvant être ôtés pour le rapport (cube ) Si préfère le garder, anneaux possibles. Amélioration de la fonction sexuelle sous pessaire : fréquence, satisfaction [1], désir, orgasmes, lubrification [2] [1] Cundiff GW. Am J Obstet Gynecol 2007. - [2] ACOG. 2007. [1] Fernando RJ. Obstet Gynecol 2006 - [2] Kuhn A. Fertil Steril 2009?? Tableau simplifié théorique Pas de béance vulvaire Anneau Béance Vulvaire Activité sexuelle Cube Dish Choisir le pessaire : selon sa forme Les études comparatives sont rares et ne montrent pas de différence [1] Pas d activité sexuelle Donut Gellhorn Cube [1] Cundif GW. Am J Obstet Gynecol 2007
Autres critères théoriques Choisir la taille : objectifs Anneau d utilisation plus fréquente[1], plutôt si hystéroptose Donut si rectocèle prédominante, mais les plus difficiles à porter. Gellhorn si prolapsus sévère [1], mais les plus difficiles à ôter. Globalement les auteurs font selon leur expérience et la disponibilité des pessaires. La patiente doit se sentir à l aise, Il doit pouvoir rester en position pendant l activité et la toilette, Il ne doit gêner la miction ou l exonération Ne doit pas créer d irritation [1] Pott-Grinstein E. J Reprod Med 2001 - Counseling pour une pose réussie Counseling pour un suivi réussi Dépister et traiter les douleurs vaginales avant insertion (lésions, infection, myalgies ) Familiariser la patiente avant (montrer, toucher, expliquer la pose ) Poser le pessaire après défécation et miction Sauf si pessaire à bouton pour vérifier l impact sur l incontinence urinaire Utilisation éventuelle d un gel de lidocaïne 5 minutes avant la mise en place. Utilisation d un œstrogène vaginal si atrophie majeure Réadapter la taille du pessaire si variation importante pondérale ou si majoration de l atrophie vaginale Ne pas tirer la chasse si le pessaire est parti après un effort Si la patiente est confortable mais que le pessaire gène à la miction ou à l exonération, ce n est pas un échec si la patiente accepte de faire des manoeuvres pendant l évacuation. Si le pessaire est facilement expulsé, prendre une taille plus grande Si le pessaire gêne (pressions), prendre une taille plus petite. Faire un carnet de suivi si possible pour éviter le «pessaire négligé»
Mise en place d un 1er pessaire Etapes immédiates après pose 1. Revoir avec la patiente ses attentes et ses buts 2. Demander à la patiente d aller uriner et déféquer si nécessaire. 3. Mettre la patiente en position adaptée (30 d inclinaison) 4. Replacer le prolapsus avant la pose du pessaire. 5. Utiliser un lubrifiant à base d eau (gel d écho ) pour le TV et estimer la taille vaginale, forme et éventuelle contre-indication (douleur, lésions, rectum plein). 6. Utiliser le pessaire d essai en utilisant une dose supplémentaire de lubrifiant 7. Insérer le pessaire en oblique sur le plus large diamètre en réalisant une pression douce sur le mur postérieur pour éviter la pression sur l urètre. 8. Vérifier la bonne tenue (toux, Vasalva) : le pessaire ne doit pas sortir mais peut effleurer la vulve 9. Le pessaire doit pouvoir tourner doucement (si anneau) : les parois ne sont pas trop serrées autour 1. Demander à la patiente de se mettre debout, bouger, marcher 2. Demander à la patiente d aller aux toilettes pour simuler une défécation (si vraie défécation, lui demander de maintenir le pessaire). 3. Si tout est OK : programmer la visite de contrôle 4. Si le pessaire ne tient pas ou la patiente inconfortable, recommencer le processus 5. Noter la pose dans le dossier médical avec les caractéristiques du pessaire (type, taille ) Autre méthode possible Etre optimiste! Deux à trois essais en moyenne avant une pose satisfaisante [1-3]. Jusqu à 2 séances de mise en place. Evaluer manuellement la taille lors du premier examen avant pose. Les patientes ayant expulsé un pessaire la première fois ont moins de chance d avoir une pose ultérieure satisfaisante [3] Mais environ la moitié des patientes seront satisfaite à la 2e séance [4] Les anneaux auraient besoin de moins de séances que les Gellhorn [4] Exprimer à la patiente que les risques sont faibles, et les chances d amélioration grandes. [1] Jones K. Obstet Gynecol 2008 - [2] Komesu YM. Am J Obstet Gynecol 2007 - [3] Maito JM. J Midwifery Women s Health 2006. - [4] Clemons JL. Am J Obstet Gynecol 2004.
Insertion d un pessaire anneau Retrait d un pessaire anneau Traitement habituel de première intention Une encoche est habituelle sur le pessaire pour signaler la présence d une charnière. Cette charnière permet de mettre le pessaire en forme de «banane» pour son insertion Lubrifier le haut de la «banane» comme pour un diaphragme (et pas les gants!) Le pessaire suit la taille du vagin du cul-de-sac postérieur à la symphyse environ. Tourner d environ 90 le pessaire pour limiter le risque d expulsion (charnières) Lubrifier l orifice vaginal Mettre un doigt pour ressentir la charnière La déplacer pour qu elle soit en face de l orifice Tirer doucement pour sortir le pessaire en diagonale Les tailles habituelles de pessaires sont les tailles 2 à 5. Les mêmes gestes ou presque que pour un diaphragme Insertion d un pessaire donut Utilisé habituellement en cas d échec de pessaire anneau Si l orifice vulvaire est adapté (pas si béance majeure) Plus de contact avec le vagin : risque théorique de lésion tissulaire, leucorrhée, rétention Pression ferme du donut pour l aplatir avant la pose
Retrait d un pessaire donut Insertion d un pessaire Gellhorn Lubrifier avec du gel (écho ) Mettre un doigt au milieu Faire une traction douce en diagonale. Comme une cape cervicale ou une coupe menstruelle Anneau pressé pour réduire le diamètre, inséré dans le vagin Puis placé sur le fond Retrait d un pessaire Gellhorn Les mêmes gestes ou presque que pour une cape Comme une cape cervicale ou une coupe menstruelle Lubrification de l orifice vulvaire Traction douce sur le bouton vers le bas et latérale à l aide de l index Si impossible, possibilité d utiliser une pince longuette
Spécificités du pessaire cube Spécificités du pessaire Dish Autoporteur Les orifices permettent le drainage des leucorrhées. Indication principale : pose et retrait par la patiente elle-même mais professionnalisation possible (centre de convalescence ). Taille estimée à l examen clinique. Presser le pessaire pour le poser à la profondeur qui permet de corriger le prolapsus et d être confortable pour la patiente. Retirer en douceur après lubrification en exerçant une traction douce sur la cordelette puis l index. Utilisation possible si difficile d une pince. Stabilisation de l urètre à l aide du bouton à visée urinaire (incontinence) Si peu ou pas efficace : peut-être trop petit et rotation possible. Si trop de pression : risque de lésion épithéliale, d inconfort et de rétention aiguë d urine. Possibilité de pose vessie pleine à titre de test.