Insuffisance rénale aigue Quelle technique, quelle dose de dialyse? Christophe Vinsonneau Réanimation Polyvalente
Différentes méthodes Intermittente : IRRT Continues : CRRT Diffusion Hémodialyse Conventionelle SLEDD Hémodialyse Veno-Veneuse Diffusion Convection Pulse HVHF Hémodiafiltration Veno-Veneuse Veno-Venous Hemofiltration D + C Convection
Méthode Idéale Clairance élevée pour les ptes molécules (urée, créat ) Flexibilité du traitement par rapport à l état clinique Excellente tolérance hémodynamique Faibles besoins d anticoagulation Compatible avec la mobilité du patient Faible charge en soins infirmiers Faible coût Amélioration du délai de récupération de la fonction rénale Amélioration de la survie
Hémodialyse Intermittente Séances intermittente (4-6 heures) Traitement d eau nécessaire Rythme quotidien ou tri-hebdomadaire Artère Diffusion Clairance élevée (Cl Créat : 200-300 ml/mn) Débit sang (250-350 ml/mn) Débit Dialysat (500-750 ml/mn) Veine
Méthodes continues Dialyse = Diffusion Convection = Hémofiltration Entrée Sortie Entrée Prédilution Débit sang (120-450 ml/mn) Dialysat (35-150 ml/mn) Débit sang (120-450 ml/mn) Ultrafiltrat (35-45 ml/mn) Sortie Entrée Sortie Postdilution Clairance proche des débits ultrafiltrats et/ou dialysat réalisés
Avantages respectifs Lameire et al. Lancet 2005
Hémodialyse Intermittente Hypotension Faible efficacité Défaillance d organes Ischémie rénale Contrôle métabolique imparfait SDMV Altération de la récupération rénale Décès Dépendance à la dialyse ou Altération persistante du DFG
Hémodialyse Intermittente IHD Alternate IHD Daily Session duration (h) 3,4 ± 0,5 3,3 ± 0,4 Blood flow (ml/mn) 243 ± 25 248 ± 45 Daily Kt/V 0,94 ± 0,11 0,92 ± 0,16 Weekly Kt/V 1.0L/h 3,0 ± 0,6 0.4L/h 5,8 ± 0,4 Mean urea Severe (mmol/l) hypotension 25 ± 5 % 37,1 vs 5 ± 26,4 % 21,4 ± 7,1 Oliguria 73 % vs 21 % Mean creat Mortality (µmol/l) 46 % vs 28 % 840 ± 106 468 ± Schifl et al., New Engl J Med 2002
HDI et état de choc Mrs Winz 83 ans admise en réa pour détresse respiratoire aigüe Cardiopathie ischémique, FEVG 25 %, ACFA, Obésité. Choc septique, pneumopathie à pneumocoque. Intubation, expansion volémique, noradrénaline + adrénaline Bilan biologique à l admission GDS (FIO2 40 %, PEEP 10) : ph 7.15, PaO2 97 mmhg, Bicar 15 mmol/l, lactate 3.2 mmol/l screat : 171 µmol/l, surea : 24.7 mmol/l, K+ : 5.7 mmol/l 4 heures plus tard NAD 25 mg/h, AD 4 mg/h, PAM 66 mm Hg, PVC 8 mm Hg, ScVO2 70 % Anurie, SDMV (cytolyse hépatique), screat 180 µmol/l, surea 17mmol/l ph 7.02, Bicar 11.9 mmol/l, PaO2 91 mmhg (FIO2 40 %, PEEP 10) Syndrome coronarien aigu ( ST V1 V4, Tropo 7.5)
HDI et état de choc Initiation de l hémodialyse intermittente : Débit sanguin 200 ml/min, Débit dialysat 500 ml/min, net UF = 0, 4 heures, Température du dialysat 36 C (T 38.8), Concentration en sodium du dialysat 150 mmol/l H0 H2 H4 PAM 66 NAD (mg/h) 25 Epi (mg/h) 4 ph 7.02 Bicar (mmol/l) 11.9 ScVO2 67
HDI et état de choc Initiation de l hémodialyse intermittente : Débit sanguin 200 ml/min, Débit dialysat 500 ml/min, net UF = 0, 4 heures, Température du dialysat 36 C (T 38.8), Concentration en sodium du dialysat 150 mmol/l H0 H2 H4 PAM 66 84 NAD (mg/h) 25 14 Epi (mg/h) 4 4 ph 7.02 7.26 Bicar (mmol/l) 11.9 18.8 ScVO2 67 69
HDI et état de choc Initiation de l hémodialyse intermittente : Débit sanguin 200 ml/min, Débit dialysat 500 ml/min, net UF = 0, 4 heures, Température du dialysat 36 C (T 38.8), Concentration en sodium du dialysat 150 mmol/l H0 H2 H4 PAM 66 84 87 NAD (mg/h) 25 14 1 Epi (mg/h) 4 4 3 ph 7.02 7.26 7.32 Bicar (mmol/l) 11.9 18.8 25.2 ScVO2 67 69 68
Transferts d énergie UF + HD Van der Sande et al, J Am Soc Nephrol 2000
HDI standard vs optimisée Patients IRC HNa : Haute [Na] fixe NaM : [Na] variable UF : dialyse séquentielle 35 C : dialysat hypotherme Dheenan et al, Kidney Int 2001
Optimisation de l HDI Shortgen et al. Am J Respir Crit Care Med 2000
IHD/CRRT Mortalié, Fonction rénale Prowle JR, Bellomo R. Nature Reviews, 2010
Mortalité hospitalière
Patients avec hypotension
Récupération de la fonction rénale
HDI : mortalité, fonction rénale Plus de 1400 patients, inclus dans des études randomisées Mortality : RR 1.10 [0.99-1.23] Renal Recov. : 0.91 [0.56-1.49] 2007 Mortality : RR 1.01 [0.92-1.12] Renal Recov. : 0.99 [0.92-1.07] Mortality : RR 0.99 [0.78-1.26]
HDI : la méthode idéale? Tolérance hémodynamique, mortalité et récupération de la fonction rénale comparables aux méthodes continues Contrôle métabolique plus rapide en cas de mise en jeu du pronostic vital Faibles besoins d anticoagulation avec risque hémorragique plus faible (intermittent) Gestion plus facile des antibiotiques, nutriments. Mobilité conservée des patients, sans perte d efficacité Raisons économiques : une machine traite plusieurs patients par jour, faible charge en soins, cout plus faible
CRRT : efficacité Dose délivrée vs préscrite RENAL study Low intensity : 22 ml/kg/h vs 25 High intensity : 33.4 ml/kg/h vs 40 New Engl J Med 2009 Durée moyenne des séances ATN Trial 21 h [13-24] New Engl J Med 2008
CRRT : Sécurité RENAL study, New Engl J Med 2009
Qu en pense les KOL? «Based on the available evidence, it appears that critically ill patients with AKI can be treated equally safely and effectively with either CRRT or IHD if appropriate attention is paid to hemodynamic and metabolic control.» Zarbock A, Singbartl K, Kellum J. Minerva Anesthesiol, 2009 «Once IHD in ICU is reformed, adjusted to take into account the needs of the critically ill and extended to 6 hours little of the controversy will remain.» Ronco C, Cruz D, Bellomo R. Contrib Nephrol, 2007 «Thus,, outcome of RRT may be more dependant on the way in which therapy is administered rather than the treatment itself..similarly, disadvantages of IHD in patients with hemodynamic instability can be offset by therapy modifications such as increased dialysis time and use of high sodium and low temperature dialysate» Prowle JR, Bellomo R. Nature Reviews, 2010
Quelles pratiques? Choix de la technique Aucun effet sur mortalité, récupération rénale Tenir compte de l expertise locale, de la situation clinique du patient et..des objectifs thérapeutiques. Définition des objectifs Troubles hydro-éléctrolytiques? Intoxication grave? Contrôle métabolique? Contrôle volémique?
Dose de dialyse Correspond à la quantité d urée totalement épurée au cours d une séance rapportée à la quantité présente dans l organisme. Exprimée différemment suivant la technique Clairance de l urée rapportée au poids en CRRT : ml/kg/h Clairance de l urée rapportée au Vd en HDI : Kt/V Problème de définition Les marqueurs utilisés sont ils pertinents? Les indicateurs utilisés sont ils fiables? Que penser de la gestion de la volémie Existe-t-il une dose unique pour un patient?
Dose de dialyse 2000 Hémofiltration continue en post dilution, convection 35 ml/kg/h 2002 Hémodialyse intermittente quotidienne, Kt/V 0.92 par séance
Dose de dialyse Palevsky et al. Am J Kidney Dis, 2012
Mortalité
Dépendance de la dialyse
- 1124 Patients - High intensity : - CRRT 35 ml/kg/h - HDI : Dialyse quotidienne - Low intensity : - CRRT : 20 ml/kg/h - IHD : Tri-hebdo 2009
2009
2009
CVVHDF Dose prescrite/reçue 25 / 22 ml/kg/h vs 40 / 33 ml/kg/h
Quelle dose, quel rythme 2009 Hémofiltration continue, convection 22 ml/kg = 33 ml/kg/h 2009 Hémofiltration continue, convection 22 ml/kg = 35 ml/kg/h HDI quotidienne Kt/V 1.3 = HDI tri-hebdomadaire Kt/V 1.3
Conclusion La dose idéale n existe pas plus que le rythme des séances! Le traitement doit être individualisé Pour chaque situation clinique A chaque période d évolution de la maladie L impératif absolu consiste à définir les objectifs du traitement, fonction de la situation clinique. Et de se donner les moyens d en contrôler le respect!
Pour conclure. Everyone is right from is own perspective, but it is not impossible that everybody is wrong