Sténose Carotidienne Le Traitement Médical Jean Pierre Laroche Médecin Vasculaire CHU Montpellier / Hôpital Saint Eloi AVIGNON 4 12 2010 Que proposez vous à ce patient? Homme 67 ans HTA, Dyslipidémie traitées. Non fumeur Pas d antécédent cardiaque ni cérébral Sous simvastatine (20 mg), aspirine (81 mg/j) TA: 140/85, BMI 27 Découverte d un souffle systolique carotidien droit râpeux lors d un examen de routine. Echo Doppler TSAO : Sténose origine ACI droite 70 80% NASCET (PSV: 340 cm/sec) d allure irrégulière, Plaque 20% origine ACI gauche. Reprise de l anamnèse: négative. Sténose asymptomatique francois.becker@wanadoo.fr
Clinical Decisions (Interactive at ww.nejm.org) (avril, may 2008) francois.becker@wanadoo.fr 4469 participants de 116 pays (dont 269 avec commentaire) Medical management: 2265 / 4669 = 49% Histoire naturelle des sténoses carotidiennes (1) La prévalence de la sténose carotidienne asymptomatique de 50 % ou plus dans la population générale va de 1% chez les sujets âgés de 50 a 59 ans a environ 10% chez ceux de plus de 70 ans. La sténose carotidienne explique 10% des accidents ischémiques cérébraux E Touzé, Revue Neurol 2008
Histoire naturelle des sténoses carotidiennes (2) Le risque annuel d infarctus cérébral ipsilateral a la sténose est relativement faible, allant de 1 a` 3,8 % selon les études et est environ deux fois moins important que le risque d infarctus cérébral tout territoire confondu Les événements vasculaires non neurologiques sont environ deux fois plus fréquents chez les personnes ayant un souffle carotidien que chez celles qui n en n ont pas avec un risque particulièrement élevé d événements cardiaques (environ 3,5 % par an). Ainsi, les données actuelles sur l histoire naturelle des patients ayant une sténose carotidienne asymptomatique soulignent l importance de l optimisation du traitement médical, qui seul permet de réduire le risque de tous les événements vasculaires E Touzé, Revue Neurol 2008 Etat de la question 2010 Carotide Asymptomatique Sténose > 60% (?), >> 80% Age < 75 ans Plutôt Chirurgie/Angioplastie TCMM< 3% Homme = Femme Angioplastie si CI Chirurgie Rôle +++, correction FDRCV et MTP (Meilleur Traitement Possible) Carotide Symptomatique Sténose > 70% et entre 50/69% Tout âge Chirurgie ou angioplastie < 70 ans (délai/ait court) Chirurgie > 70 ans (délai/ait court) TCMM < 7% Homme = Femme Rôle +++, correction FDRCV et MTP (Meilleur Traitement Possible)
1 2 3 1 2 3 STENOSE ASYMPTOMATIQUE STENOSE SYMPTOMATIQUE
Prévention PRIMAIRE : FDRCV, héréditaire, patients à risque SECONDAIRE : la maladie est diagnostiquée, stade asymptomatique pour les carotides TERTIAIRE : la maladie a parlé, stade symptomatique pour les carotides ANTIPLAQUETTAIRES
ANTI PLAQUETTAIRE : Aspirine, Clopidogrel IEC : préventif
Nouveau concept : La variabilité tensionnelle Un nouveau marqueur du Risque d AVC : LA VARIABILITE TENSIONNELLE, reflet de la RIGIDITE ARTERIELLE To prevent stroke most effectively, bloodpressure lowering drugs should reduce mean blood pressure without increasing variability; ideally they should reduce both. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E et al, on behalf of the ASCOT- BPLA and MRC Trial Investigators. Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke. Lancet Neurology 2010; doi:10.1016/s1474-4422(10)70066-1 Statine
Statine : augmentation échogénicité et réduction épaisseur plaque carotidienne + réduction HITS Statine : augmentation échogénicité et réduction épaisseur plaque carotidienne!
Étude contrôlée randomisée comparant la rosuvastatine 20mg/j à un placébo chez 17802 sujets en prévention primaire avec une hs CRP 2mg/l P. Ridker et al and the JUPITER trial study group PREVENTION PRIMAIRE Ridker et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207
CRP? Nouvelle AMM du CRESTOR, mais Dans ASCOT, la CRP est ni un facteur de risque, ni un marqueur pronostic Chicago, IL, É. U. Ni marqueur de risque, ni élément pronostique! L'exploitation des données d'ascot (The Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), présentée lors des cessions scientifiques de l'american Heart Association 2010 par le Pr Peter S Sever (Londres, Grande Bretagne) ne redore pas le blason du dosage de hscrp. Au point de s'interroger sur l'intérêt, en cardiologie, de mesurer cet indice biologique devenu pourtant au fil des années l'une des vedettes des grands essais présentés aux congrès internationaux. [1]
«Nous ne sommes pas d'accord avec les conclusions de JUPITER selon lesquelles il faudrait doser la CRP indépendamment des autres facteurs de risque dans l'ensemble de la population. Cette pratique nous semble tout à fait inutile pour un coût prohibitif!» lui répond le Pr Sever. Quid des AMM? Aspirine : AVC ischémique, Risque CV, (prévention primaire? et secondaire) Clopidogrel : réduction événements liés à l athérosclérose avec manifestations cliniques dont AIT et AVC (prévention secondaire) Statine : Les statines ont un champ d'action plus important que la seule hypercholestérolémie. Cette classe thérapeutiqeue apparait clairement comme majeure dans la protection cardiovasculaire mais parait posséder diverses activités en cours d'évaluation. Le principal effet thérapeutique reste, pour l'instant, à leur capacité à réduire le LDL cholestérol. Les valeurs cibles doivent tenir compte des facteurs de risque associés (prévention primaire et secondaire) IEC : HTA, Insuff Cardiaque, Post IDM, Néphropathie diabétique (Prévention secondaire) Aspirine + Dipyridamole (Asasantine) : Prévention de l'accident vasculaire cérébral après un accident ischémique cérébral transitoire ou constitué, lié à l'athérosclérose, datant de moins de 3 mois (Prévention secondaire) Ezetimide : hypercholesterolémie primaire, familiale en association ou non avec une statine (Prévention secondaire) PREVENTION PRIMAIRE/SECONDAIRE
Synthèse Prévention Primaire Correction FDRCV Aspirine (?) Statine (?) Prévention Secondaire Correction FDRCV Prévention récidive AIT/AVC Aspirine Clopidogrel Statine Asasantine Prévention risque CV Aspirine Clopidogrel Statine/Ezetrol IEC
Lancet 2009, Vol 373, May 30
Place de l aspirine 2 doses Malgré la controverse l aspirine reste utile en prévention PRIMAIRE et SECONDAIRE mais attention au risque hémorragique
Quels sont nos objectifs en cas de sténose carotidienne d au moins 50%, symptomatique ou asymptomatique LDL < 1 gr = STATINE TA contrôlée = IEC HBA1C : < 7% = ADO Recommandations : PREVENTION secondaire des Maladies Cardio Vasculaires Recommandations HAS Prévention du risque cardio vasculaire (AOMI) Intervention non-médicamenteuse. Exercice physique quotidien d intensité modérée d une durée de 30 min.. Education thérapeutique structurée (Changement de mode de vie, Compliance, Dg précoce des Spts.CV). HAS avril 2006
Recommandations HAS Prévention du risque cardio vasculaire (AOMI) Prise en compte des FR présents. Arrêt formel du Tabagisme. Réduction d une surcharge pondérale (cible IMC < 25). Diabète (cible HbA1c < 6,5%). Dyslipidémie: régime + statine (cible HDL.ch < 1 g/l) NB: dyslipidémie mixte fréquente chez les patients avec ACOMI symptomatique: importance du régime hypoglucidique). HTA avec Tt privilégiant les IEC (cible TAS < 140 mmhg) HAS avril 2006 Recommandations HAS Prévention du risque cardio vasculaire (AOMI) Prévention médicamenteuse du risque CV (prenant en compte le rapport bénéfice/risque attendu, les FR identifiés, le niveau d IPS, voire l existence d autres lésions athéromateuses) NB: pas d étude spécifique évaluant l effet synergique de l association de différents médicaments.. Antiagrégant plaquettaire: Aspirine à faible dose (75 à 160 mg/ j) ou Clopidogrel (75 mg). Statine (40 mg). Cible: LDL.Ch < 1 g/l demain < 0.70 g/l. IEC (démontré avec ramipril 10 mg/j) d installation progressive par paliers de 2 à 4 sem. (surveillance TA et créatininémie) HAS avril 2006 Chaque fois que la baisse du LDL n est pas obtenue avec une statine, association ézétimide recommandée
Le concept du BMT renforcé «Best Medical Treatment» Meilleur Traitement Médical
Sténose Symptomatique entre 50 et 69% effets du BMT
Sténose Asymptomatique entre 50 et 99% effets du BMT Population ACST, n= 219, sténose asymptomatique, Antiplaquettaire, Statine, ADO et Anti HTA, suivi sur 4 ans.
Intensive Medical Therapy in Asymptomatic Carotid Stenosis Markedly Reduces Microemboli and Cardiovascular Risk : Arch Neurol. Published online December 14, 2009. Event Before 2003 (n = 199) After 2003 (n = 269) P Value Stroke In year 1 6 (3.3) 2 (1.0).16 In year 2 10 (5.5) 0.01 MI In year 1 9 (4.9) 1 (0.5).01 In year 1 5 (2.7) 1 (0.5).10 Death In year 1 8 (4.4) 4 (2.4).39 In year 2 7 (3.8) 0.04 CEA In year 1 5 (2.7) 4 (1.9).39 In year 2 2 (1.1) 0.04 Stroke, death, 35 (17.6) 14 (5.2) or CEA in first 2 years (includes only the first event) Valton et al. Stroke 1998 Les sténoses asymptomatiques entre 50 et 99% + HITS présentent un risque d évolution vers une sténose sévère lorsque la plaque est irrégulière et hétérogènes Les patients porteurs de sténoses carotidiennes asymptomatiques d au moins 50% meurent plus d événements cardio vasculaires que d AVC!
Les patients porteurs de sténoses carotidiennes symptomatiques opérées ou dilatées meurent autant d événements cardio vasculaires que de récidive d AVC! En pratique (1) La prise en charge thérapeutique des sténoses carotidiennes à partir de 50% qu elles soient symptomatiques ou non doit associer SYSTEMATIQUEMENT : Intervention non médicamenteuse : exercice, éducation.. Prise en charge des FR présents : tabac, BMI, dyslipidémie (LDL< 1gr), diabète, HTA.. Prévention médicamenteuse du risque CV : antiplaquettaire, statine et IEC
En pratique (2) La prise en charge thérapeutique des sténoses carotidiennes asymptomatiques < 50% : Intervention non médicamenteuse : exercice, éducation Prise en charge des FR présents : tabac, BMI, dyslipidémie, diabète, HTA.. Prévention primaire : aspirine?
En pratique (3) La prise en charge thérapeutique médicale en cas d AIT: Aspirine 300 mg / j Hospitalisation milieu neuro vasculaire pour bilan (cf Recommandations) Bonus 1 Attention une sténose carotidienne d au moins 50% est un marqueur de sur risque cardio vasculaire au même titre qu un IPS < 0.70. Attention : prise en charge non médicamenteuse et médicamenteuse optimale afin de réduire la mortalité cardio vasculaire Stratification du Risque Cardio Vasculaire Nous avons les outils +++++ Alors utilisons les!
Bonus 2 ATTENTION dans la vraie vie le BMT n est pas correctement mis en place, s il l est, la compliance est aléatoire Une solution POLYPILL C est aussi pour cette raison que la place de la chirurgie carotidienne reste plus que d actualité La VRAIE VIE!
Conclusion Raisons Sociales
Conclusion ce topo