Mini-revue Sang Thrombose Vaisseaux 2003 ; 15, n 9-10 : 531 5 Dissection de l aorte thoracique : les explorations décisionnelles Claude Laurian, Véronique Marteau, Frédéric Gigou, Patrick Soury Service de chirurgie vasculaire, fondation hôpital Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 46.3.199.66 le 26/10/2017. Ladissection de l aorte thoracique ou thoraco-abdominale reste aujourd hui un challenge diagnostique et thérapeutique difficile. Les progrès des explorations et l évolution des techniques chirurgicales ont permis de réduire la morbi-mortalité de cette pathologie bien que la cure des lésions reste souvent incomplète. Trois étapes diagnostiques doivent être identifiées : le diagnostic de la dissection aortique (Dao) ; le diagnostic des complications cardiaques ou vasculaires ; le diagnostic topographique de la porte d entrée initiale. La documentation de ces trois données devrait permettre de progresser dans la prise en charge des dissections aortiques et, ainsi, d en améliorer le pronostic. Quelles sont les informations données par les explorations disponibles? Expériences acquises Elles ont montré qu il était important de comprendre les lésions avant de précipiter la réalisation d un geste chirurgical ou endovasculaire, hormis les indications d urgence. Expérience de la chirurgie cardiaque L absence d identification d une porte d entrée lors du remplacement de l aorte ascendante disséquée a fait soulever la possibilité de dissection rétrograde [1], à partir d une porte d entrée plus distale. Expérience des techniques endovasculaires La cicatrisation d une dissection rétrograde de l aorte ascendante et de la crosse après fermeture d une porte d entrée sur l aorte thoracique descendante par voie endovasculaire (stent couvert) a été documentée [2, 3]. Ces expériences montrent que, en dehors des complications cardiovasculaires proximales (tamponade, insuffisance aortique sévère supérieure ou égale au grade III, signes d ischémie coronaire ou cérébrale), un geste sur l aorte ascendante peut être différé et précédé par la fermeture de la porte d entrée d aval. Expérience des explorations Correspondance et tirés à part : C. Laurian L exploration complète de l ensemble de l aorte a permis de reconnaître une plus grande fréquence de porte d entrée sur l aorte thoracique descendante 531
basse ou sur l aorte thoraco-abdominale. Leur reconnaissance (surtout si la dissection rétrograde s étend jusqu à la crosse) a permis d éviter des gestes chirurgicaux inopportuns sur l aorte thoracique proximale. Expérience du suivi des dissections La persistance d une fausse lumière circulante est souvent constatée après remplacement de l aorte ascendante. La nouvelle porte d entrée se situe le plus souvent sur l anastomose distale de la prothèse (insuffisance des techniques de collage). La persistance de perfusion de la fausse lumière sur l aorte thoracique descendante ne modifie pas le pronostic de la dissection car la nouvelle porte d entrée est difficile, voire impossible à traiter. La fermeture d une porte d entrée sur l aorte thoracique descendante proximale (stent couvert) permet d obtenir une thrombose partielle de la fausse lumière sur l aorte thoracique, avec le plus souvent des reperfusions segmentaires au niveau de l aorte thoraco-abdominale (arrachement des branches collatérales viscérales). Quelles sont les explorations qui permettent de mieux conduire la stratégie thérapeutique? Diagnostic de dissection aortique Le diagnostic est le plus souvent suspecté en urgence devant des douleurs thoraciques ou thoraco-abdominales plus ou moins typiques et plus ou moins récentes. Ceci explique que le scanner avec contraste soit le premier examen demandé, car souvent le plus disponible. Il couvre un volume d acquisition important (aorte thoracique, aorte abdominale et artères pelviennes), ce qui permet une étude complète de l aorte. Sa bonne reproductivité permet le diagnostic de dissection, celui de complications ischémiques parenchymateuses, celui d hématome péri-aortique ou au voisinage d une porte de réentrée. Imagerie par résonance magnétique Moins disponible, elle n a pas ici sa place. Elle n apporterait pas d élément supplémentaire. Diagnostic de complications cardiovasculaires Elles sont importantes à dépister car elles peuvent justifier un geste d urgence. Leur suspicion est avant tout clinique, que ce soit un trouble hémodynamique ou des complications ischémiques viscérales ou périphériques (neurologique centrale ou médullaire, insuffisance rénale aiguë ou ischémie d un membre). L ECG pourrait montrer une ischémie myocardique récente, témoin de l extension de la dissection dans un ostium coronaire. Échographie transthoracique Examen le plus disponible en urgence, l échographie transthoracique (ETT) permet de confirmer une tamponade ou un épanchement péricardique important justifiant une chirurgie en urgence. En l absence de trouble hémodynamique, son intérêt serait : de confirmer la dissection de l aorte ascendante (flap mobile) ; de mesurer le diamètre de l aorte ascendante ; de rechercher une insuffisance aortique sévère supérieure ou égale au grade III. Elle ne permet pas d identifier une porte d entrée. Échographie transœsophagienne Réalisée d emblée ou secondairement dans une unité cardiovasculaire après induction du traitement antihypertenseur bêtabloquant, l échographie transœsophagienne (ETO) permet de réaliser le bilan proximal de la dissection si un scanner n avait pas été réalisé initialement. Ses avantages sont la rapidité d exécution et sa fiabilité chez des opérateurs entraînés car les artéfacts sont nombreux sur l aorte ascendante [4, 5]. Elle pourrait être plus informative sous anesthésie générale en préopératoire d une chirurgie mais son intérêt en serait plus restreint. Son intérêt serait : l analyse du flap intimal, son extension dans la crosse et l aorte thoracique descendante ; la mise en évidence d un contraste spontané dans la fausse lumière plus dilatée. L apparition des sondes multiplan en a amélioré les performances mais sa fiabilité dans l identification des portes d entrée reste sujet à controverse (figure 1) [6]. Échographie vasculaire Elle est intéressante à cette étape, de façon systématique ou lorsqu il existe une suspicion clinique de malperfusion des branches de l aorte. Elle permet de documenter : l extension de la dissection sur les troncs supra-aortiques et d en apprécier le retentissement hémodynamique ; 532
Figure 1. Échographie transœsophagienne. Lambeau intimal de l aorte thoracique descendante. Bilan de la dissection sur l aorte thoracique. Pas de porte d entrée identifiée avec certitude. la perfusion des artères viscérales : tronc cœliaque ou ses branches, artère mésentérique supérieure et artères rénales. Elle peut expliciter, si le scanner ne l avait pas déjà fait, le mécanisme d une occlusion iliaque ou l existence d un hématome rétropéritonéal. Mieux ciblé avec des coupes plus fines, un nouvel angioscanner permet d étudier les artères viscérales si une chirurgie en urgence n a pas été indiquée. Il fournit les meilleurs documents anatomiques sur les artères viscérales, définissant l origine de la vraie ou de la fausse lumière, l extension de la dissection dans ces artères ou la compression par la fausse lumière dilatée. Le diagnostic de malperfusion est une donnée non anatomique mais clinique et hémodynamique. Seules ces dernières appréciations peuvent contribuer à décider d un geste endovasculaire de fenestration [7]. Seule l insuffisance rénale aiguë pourrait faire discuter la technique de fenestration de première intention, mais la correction sans délai d une dissection de l aorte ascendante peut être la meilleure alternative, suivie si nécessaire d une fenestration. Diagnostic de la porte d entrée Le diagnostic de la porte d entrée (PE) initiale reste souvent le centre du problème, bien que la topographie exacte en soit parfois mal documentée. Le but de la fermeture de la PE par voie chirurgicale ou endovasculaire est de permettre la thrombose progressive souvent partielle de la fausse lumière, afin d éviter l évolution anévrismale de l aorte thoracique descendante (figure 2). Figure 2. Aspect de jet systolique opacifiant la fausse lumière ou aspect de faux anévrisme. Corrélation peropératoire avec exposition de la porte d entrée. 533
Cependant, la fermeture de la PE peut induire des complications ischémiques (aggravation en postopératoire d une ischémie viscérale) ou laisser des lésions résiduelles aortiques plus distales qui pourront relever d une chirurgie restauratrice à distance (aorte viscérale, aorte sous-rénale), ce qui nécessite une sélection des patients relevant de cette procédure. Quelles sont les explorations qui permettent d identifier la porte d entrée? Échographie transœsophagienne L image directe de la PE sous la forme d un jet systolique en échographie couleur peut être identifiée sur l aorte ascendante ou sur la partie proximale de l aorte thoracique descendante ; ailleurs, la brèche est large, à bord régulier avec un remplissage simultané de la vraie et de la fausse lumière. Toutefois, ces images manquent fréquemment. L identification du sens du flux dans la fausse lumière pourrait permettre de localiser la PE mais les sondes ne donnent pas aujourd hui cette information. D autres modalités ont été proposées : l échographie de contraste ou l échographie endovasculaire peu utilisée en raison de son coût. L absence d identification directe d une PE doit conduire à d autres explorations. Artériographie L absence d identification exacte de la PE par les autres explorations laisse à l artériographie des indications, avec une exploration mieux ciblée sur les régions suspectes. Elle peut montrer, lorsque la sonde est placée au voisinage de la PE dans la vraie lumière : un jet systolique plus souvent visualisé sur le segment postérieur de la crosse remplissant progressivement la fausse lumière (plaie intimale limitée) ; un aspect de faux anévrisme en regard de la porte d entrée. Ces aspects peuvent manquer lorsque la PE est large. On observe alors une opacification presque simultanée de la vraie lumière et de la fausse lumière. Elle permet surtout la recherche de PE basses situées sur l aorte thoracique descendante basse (athérosclérose ulcérée) ou sur l aorte viscérale, recherche orientée par les premières données du scanner. Il a aujourd hui une place limitée dans la mise en évidence de la porte d entrée, mais les nouvelles générations de scanner à 16 barrettes pourraient permettre de faire évoluer ce diagnostic par les techniques de reconstruction ou d endoscopie virtuelle (figures 3 et 4). Il ne permet pas de visualiser les PE proximales sur l aorte ascendante et le segment postérieur de la crosse où l interprétation est difficile. En revanche, les coupes axiales ou les reconstructions peuvent documenter les PE plus distales (aorte thoracoabdominale). Le diagnostic de portes d entrée secondaire dues à l arrachement des artères intercostales ou des artères viscérales n a pas le même impact en raison du peu d implications thérapeutiques. Figure 3.. Bilan d extension de la dissection, origine des artères viscérales. Mise en évidence de la porte d entrée. Corrélation avec l artériographie. 534
Le diagnostic de porte de réentrée sur la bifurcation aortique et les artères iliaques sera confirmé par l échographie vasculaire. Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 46.3.199.66 le 26/10/2017. Figure 4. Artériographie et vue peropératoire. Porte d entrée sur l aorte viscérale. Corrélation artériographie et chirurgicale. Conclusion L approche d une nouvelle ère de l exploration des dissections aortiques est proche. La performance des techniques d échographie, les scanners de nouvelle génération, voire l artériographie pourront faire le diagnostic précoce et précis de la porte d entrée principale. Les modalités de son traitement feront appel à la chirurgie conventionnelle ou à des techniques endovasculaires (stent couvert) en fonction de la proximité des branches de l aorte (artère coronaire, valve aortique sur l aorte ascendante, artère médullaire et artères viscérales sur l aorte thoracoabdominale) Références 1. Von Segesser LK, Keller I, Ziswiler M, et al. Dissection of the descending thoracic aorta extending into the ascending aorta. A therapeutic challenge. J Thorac Cardiovasc Surg 1994 ; 108 : 755-61. 2. Dake MD, Kato M, Mitchell RS, et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. NEnglJMed1999 ; 340 : 1546-52. 3. Kato N, Shimono T, Hirano T, et al. Transluminal placement of endovascular stent-grafts of the treatment of type aortic dissection with an entry tear in the descending thoracic aorta. J Vasc Surg 2001 ; 34 : 1023-8. 4. Gueret P, Senechal C, Roudaut R, et al. Comparison of transesophageal and transthoracic echocardiography in acute aortic dissection. A multicenter prospective study. J Am Coll Cardiol 1991 ; 17 : 2-260A. 5. Hashimoto S, Kumada T, Osakada G, et al. Assessment of transesophageal doppler echography in dissecting aortic aneurysm. J Am Coll Cardiol 1989 ; 14 : 1253-62. 6. Roudaut R, Lafitte S, Labrousse L, et al. Étude des portes d entrée des dissections aortiques en échocardiographie. Sang Thromb Vaiss 2002 ; 14 : 86-91. 7. Beregi JP, Prat A, Goxotte V, et al. Endovascular treatment for dissection of the descending aorta. Lancet 2000 ; 356 : 482-3. 535