Formation accélérée à l échocardiographie en Réanimation pour internes non cardiologues Mémoire de DESC de Réanimation Médicale Limoges, le 3 octobre 2007 A Dugard Service de Réanimation Polyvalente CHU Dupuytren - Limoges
INTRODUCTION Echocardiographie : outil indispensable dans un service de réanimation 1 Émergence d appareil portable de petite taille Facilité d utilisation Validé pour des diagnostics simples 2,3 Programme d apprentissage de l échocardiographie pour interne sans expérience préalable validé 4 Non évalué en réanimation 1. Price S al. Intens Care Med 2006 2. Vignon P. Curr Opin Crit Care 2005 3. Roelandt J. Heart 2003 4. Kobal SL et al. Chest 2004
BUT DE L ETUDE Évaluer l efficacité d un apprentissage de l échocardiographie limitée pour des internes en réanimation sans expérience préalable en ultrasons
MATERIELS ET METHODES Quatre internes non cardiologues (2 anesthésistes et 2 internistes) Un médecin réanimateur (niveau III en échocardiographie) Un échographe portable bidimensionnel (Optigo, Philips, France)
Curriculum pour internes non cardiologues (imagerie bidimensionnelle) Théorie (3 heures) Ultrasons Utilisation de l échocardiographie en Réanimation Avantages et limites de l échocardiographie portable Vues échographiques standards du coeur : sous-costale, apicale quatre cavités, vues parasternales Anatomie cardiaque : cavités, valves, péricarde, gros vaisseaux Fonction systolique ventriculaire gauche (globale) : normale et cas pathologiques Dilatation ventriculaire gauche : aspects échographiques Dilatation ventriculaire droite : définition, étiologie, présentation échographique Veine cave inférieure : variation respiratoire normale, mesure du diamètre Épanchement péricardique : étiologie, présentation échographique, tamponnade Épanchement pleural liquidien : présentation échographique, mesure de l espace inter-pleural pour évaluation semi quantitative Pratique (5 heures) Matériel échographique portable : prise en main et fonctionnement Examen de 10 à 12 patients ventilés en Réanimation pour visualiser les pathologies sus-citées Vues standards du coeur : sous-costale, apicale quatre cavités et vues para-sternales Mesures : diamètre cave inférieur en fin d expiration, distance inter-pleurale maximale
MATERIELS ET METHODES Période d étude : 2 mois Tout patient nécessitant une évaluation échocardiographique Interne et médecin senior à tour de rôle et de façon indépendante (intervalle entre les deux examens <1h) Questions posées Présence/absence dysfonction VG (FE < 50% évaluée visuellement) Dilatation VG Dilatation VD (CPA) Épanchement péricardique Tamponnade Présence d un épanchement pleural
MATERIELS ET METHODES Réalisation d une échocardiographie complète (quatre vues échocardiographiques complètes) Score qualitatif d imagerie Vue échographique obtenue Qualité d imagerie Sous-costale grand axe OUI NON 1 2 3 Veine cave inférieure OUI NON 1 2 3 Apicale 4 cavités OUI NON 1 2 3 Parasternale grand axe OUI NON 1 2 3 Parasternale petit axe OUI NON 1 2 3 Qualité d imagerie 1 - si mauvaise qualité (endocarde visualisé incomplètement) 2 - si qualité correcte (endocarde visualisé complètement) 3 - si qualité excellente (sauvegarde pour iconographie) Mesure de la distance interpleurale 1 1. Manasia AR et al.. J Cardiothoracic Vasc Anesth 2005
APEX Volume de l épanchement pleural considéré important si distance interpleurale mesurée > 45 mm à droite > 50 mm à gauche BASE
MATERIELS ET METHODES STATISTIQUES Comparaison entre le nombre de fenêtres acoustiques obtenues et la proportion de réponses obtenues aux questions entre interne et médecin de référence (test de MacNemar) Comparaison entre les scores de qualité d imagerie et les durées d examen (test de Wilcoxon) Analyse de la concordance entre les réponses fournies par l interne et par le médecin référent (coefficient Kappa de Cohen) Analyse de la concordance entre les mesures échocardiographiques réalisées par les investigateurs (coefficient de corrélation intra-classe)
RESULTATS (1) 61 patients inclus Age = 64 ± 14 ans Motif d admission n Médical 51 Postopératoire 7 Polytraumatisme 3 Score SAPS II : 38 ± 17 Ventilation mécanique : n = 46
RESULTATS (2) 15 examens échographiques réalisés en moyenne par interne (extrêmes : 11-20) Senior / interne Durée de l examen 4 ± 1 vs 11 ± 4 min (p < 0.0001) Nombre de fenêtres acoustiques obtenues 221 vs 200 (p=0.0018) Qualité de l imagerie (score moyen) 1.95 ± 0.76 vs 1.75 ± 0.66 (p<0.0001) Nombre de questions cliniques sans réponse 3 (0.8%) vs 27 (7.4%) (p<0.0001)
RESULTATS (3) Questions cliniques posées lors de l examen échocardiographique Questions cliniques Questions non résolues par l interne / réanimateur expérimenté (n) a Faux positifs fournis par les internes b Faux négatifs fournis par les internes b Valeur Kappa pour toutes les questions cliniques posées c Fonction systolique VG 3 / 0 4 3 0.76 ± 0.09 (0.59 0.93) Dilatation VG 4 / 0 4 3 Dilatation VD 5 / 1 1 4 Épanchement péricardique 2 / 1 2 1 0.66 ± 0.12 (0.43 0.90) 0.71 ± 0.12 (0.46 0.95) 0.68 ± 0.18 (0.33 1.03) Tamponnade d - 0 0 - Épanchement pleural 13 / 1 2 1 0.71 ± 0.09 (0.53 0.88) Épanchement pleural abondant e - - - 0.70 ± 0.16 (0.38 1.02) a : en raison d une qualité d imagerie médiocre ou d une interprétation erronée ; b : en comparaison avec l interprétation du médecin réanimateur expérimenté ; c : les nombres entre parenthèses sont les intervalles de confiance à 95 % ; d : un cas rapporté dans l étude ; e : volume évalué à plus de 800 ml.
RESULTATS (4) Un cas de tamponnade relevé dans l étude, diagnostiqué de façon correcte par l interne Interne Médecin réanimateur OD OG VG OD VG OG
RESULTATS (5) Présence d un épanchement pleural diagnostiqué de façon correcte par échographie pleurale Volume de l épanchement quantitativement identifié de façon adéquate Kappa : 0.67 ± 0.18 (95% CI : 0.33 1.02)
DISCUSSION (1) Un programme d apprentissage (8 h) pour interne non cardiologue permet l identification d anomalies cardiaques simples et des épanchements pleuraux Identification visuelle globale de la dysfonction systolique VG par les internes correcte Identification correcte dilatation VD épanchement péricardique tamponnade épanchement pleural abondant
DISCUSSION (2) Programme d enseignement en échographie cardiaque variable selon les études 1 Effet bénéfique d un enseignement dirigé pour l utilisation diagnostique d un échocardiographe portable 2,3 Amélioration probable des résultats espérée avec l expérience Résultats non applicables à d autres indications échocardiographiques 1 - Kobal SL et al.chest 2004 2 - Duvall WL et al. Echocardiography 2003 3 - Spencer KT et al. J Am Coll Cardiol 2001
DISCUSSION (3) Limites de l étude Nombre peu élevé de patients inclus Mesures bidimensionnelles (DTD ventriculaire) Impact thérapeutique non évalué Appareil échographique portable à capacités limitées
CONCLUSION Un enseignement limité en échocardiographie pour interne non cardiologue est possible et efficace Questions cliniques limitées Nécessité d études complémentaires pour : Évaluer l influence de la courbe d apprentissage sur la précision diagnostique Évaluer l impact thérapeutique potentiel