Rencontre RSQ La culture sécurité : Késako? Réseausantéqualité Nord Pas-de-Calais Picardie Pauline Bailleul, Responsable Département Management de la Qualité et de la Gestion des Risques 19 novembre
Mis en ligne sur le site de RSQ 118 répondants
Dans un service de 30 lits de médecine, un évènement indésirable grave (EIG) survient?»tous les 5 jours»tous les 30 jours (environ 1 fois par mois)»tous les 50 jours
Dans un service de 30 lits de médecine, un évènement indésirable grave (EIG) survient?»tous les 5 jours»tous les 30 jours (environ 1 fois par mois)»tous les 50 jours
Etude ENEIS 2 (2010) EIG PENDANT L HOSPITALISATION 1 EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits Incidence supérieure en chirurgie Aucune amélioration depuis ENEIS 1 en 2004 Etude ENEIS 2 (2010) EIG CAUSE D HOSPITALISATION 1 séjour sur 20 est causé par un EIG associé aux soins Alpinisme himalayen Très peu sûr Activités ULM Agricole Chirurgie Urgences Risque médical Pêche artisanale Sécurité routière Vols charters Industrie chimique Radiothérapie Anesthésie ASA 1-2 Transfusion sanguine Aviation Civile Rail (France) Pas de systèmes après ce point Industrie Nucléaire 10-1 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 10-7 R. Amalberti 2011 Extrêmement sûr Risque de catastrophe
Quelles sont les 3 principales causes des événements indésirables graves recensés à l hôpital (décès ou séquelles graves)?» La gestion technique mal exécutée» Les erreurs d orientation de patients à risques» L infection par défaut d hygiène et de protocole» La détection tardive de complications» L erreur de patient» La perte ou le retard de résultats d examen complémentaires» Les erreurs médicamenteuses
Quelles sont les 3 principales causes des événements indésirables graves recensés à l hôpital (décès ou séquelles graves)?» La gestion technique mal exécutée» Les erreurs d orientation de patients à risques» L infection par défaut d hygiène et de protocole» La détection tardive de complications» L erreur de patient» La perte ou le retard de résultats d examen complémentaires» Les erreurs médicamenteuses
Qu est-ce qu une «EPP»?» Education professionnelle du personnel» Evaluation des pratiques professionnelles» Evénement prioritaire pour le patient
Qu est-ce qu une «EPP»?» Education professionnelle du personnel» Evaluation des pratiques professionnelles» Evénement prioritaire pour le patient
Au sein d un secteur de soins, qui peut participer à une RMM (Revue de Mortalité et de Morbidité)?» Les médecins de l équipe du secteur concerné uniquement» L équipe médicale et les personnels paramédicaux de l équipe» Tous les professionnels de l établissement» Les professionnels des autres secteurs concernés
Au sein d un secteur de soins, qui peut participer à une RMM (Revue de Mortalité et de Morbidité)?» Les médecins de l équipe du secteur concerné uniquement» L équipe médicale et les personnels paramédicaux de l équipe» Tous les professionnels de l établissement» Les professionnels des autres secteurs concernés
Lancement d un groupe de travail en 2016
Quelles sont les notions principales de la «culture sécurité»?» Réponse punitive à l erreur» Transparence» Travail en équipe» Réalisation des tâches rapide» Performance collective» Apprentissage par l erreur» Réussite personnelle
Quelles sont les notions principales de la «culture sécurité»?» Réponse punitive à l erreur» Transparence» Travail en équipe» Réalisation des tâches rapide» Performance collective» Apprentissage par l erreur» Réussite personnelle
Enquête nationale «Culture sécurité» organisée par la FORAP (Fédération des organismes régionaux pour l amélioration des pratiques et des organisations en santé) en novembre/décembre 18 établissements participant en NPdC Picardie
En tant qu infirmière, lors de l administration d un médicament au patient, je m aperçois d une erreur dans le pilulier, préparé en pharmacie. Que doisje faire?» Je retourne dans la salle de soins chercher le bon médicament et ne le dis à personne» Je signale l événement indésirable via la fiche de déclaration d erreur médicamenteuse» Je préviens le cadre du service» Je préviens la pharmacie» Je donne le médicament : le médecin a dû oublier de réviser sa prescription
En tant qu infirmière, lors de l administration d un médicament au patient, je m aperçois d une erreur dans le pilulier, préparé en pharmacie. Que doisje faire?» Je retourne dans la salle de soins chercher le bon médicament et ne le dis à personne» Je signale l événement indésirable via la fiche de déclaration d erreur médicamenteuse» Je préviens le cadre du service» Je préviens la pharmacie» Je donne le médicament : le médecin a dû oublier de réviser sa prescription
Un patient est transféré vers le secteur SSR de l établissement voisin le samedi midi, en tant qu infirmière référente je m assure qu il part avec :» Son traitement personnel» Ses effets personnels» Un panier repas» Sa prescription médicamenteuse» Le courrier pour son médecin traitant (lettre de liaison)
Un patient est transféré vers le secteur SSR de l établissement voisin le samedi midi, en tant qu infirmière référente je m assure qu il part avec :» Son traitement personnel» Ses effets personnels» Un panier repas» Sa prescription médicamenteuse» Le courrier pour son médecin traitant (lettre de liaison)
Merci de votre attention