DEMANDE D AIDE CADRE RÉSERVÉ À LA MNM Nom du gestionnaire : Cachet d arrivée : www.mnm.fr - 0 970 80 96 87 (prix d un appel local) (de 8h à 18h) Mutuelle soumise aux dispositions du livre III du code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIREN sous le numéro 775 666 324 VOTRE IDENTITÉ N d adhérent :... N de sécurité sociale :... Date de la commission :... Date de naissance :... VOS COORDONNÉES Adresse :... Code Postal :... Ville :... Tél. domicile :... Tél. portable :... Tél. professionnel :... Mail :... VOTRE SITUATION FAMILIALE CETTE DEMANDE CONCERNE PERTE D AUTONOMIE : Aide aux aidants Aide au placement en établissement médicalisé ou spécialisé Aide au transport sanitaire Célibataire Concubinage Pacsé(e) Marié(e) Veuf/Veuve Séparé(e) Divorcé(e) Conjoint, concubin ou partenaire de PACS : Date de naissance :... N de sécurité sociale :... PERSONNE(S) EN ÉTAT DE DÉPENDANCE (1) Est-ce : Adhérent Conjoint (2) Les deux Document à retourner dument complété et muni des pièces justificatives nécessaire à son traitement à : Mutuelle Nationale Militaire Service accompagnement social 48, rue Barbès 92544 MONTROUGE Cedex PERSONNE À CONTACTER (3) Adresse :... Code Postal :... Ville :... Tél. domicile :... Mail :... (1) Classée(s) en GIR 1 ou 2 (2) Concubin ou partenaire d un pacs (3) Si besoin d informations complémentaires 1
OBJET DE VOTRE DEMANDE FRAIS ENGAGÉS Montant mensuel des frais engagés au titre de l hébergement dans l établissement :... Montant mensuel de l Allocation personnalisée d Autonomie (APA) :... INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES EVENTUELLES 2
RESSOURCES ET CHARGES MENSUELLES DE LA FAMILLE A renseigner obligatoirement RESSOURCES MENSUELLES (1) Pension de retraite Pension d invalidité Solde ou Salaire Revenus mobiliers Revenus immobiliers Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) Dépendance Unéo Autres Adhérent Conjoint TOTAL DES RESSOURCES A B TOTAL DES RESSOURCES POUR LA FAMILLE (A+B) :... CHARGES MENSUELLES (1) Loyer Taxe d habitation Taxe foncière Assurance Impôt sur le revenu (2) Mutuelle Unéo TOTAL DES CHARGES TOTAL DES CHARGES :... RESTE A VIVRE (ressources charges) :... (1) Ne pas indiquer les centimes (2) De l année en cours basé sur les revenus de l année précédente Conformément à la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 dite «Loi Informatique et Libertés», toutes les informations recueillies dans le présent document, ainsi que celles qui le seraient postérieurement, sont susceptibles d un traitement informatique par la MNM ou tout organisme agissant en son nom, pour les nécessités de la gestion et pour satisfaire les obligations légales et règlementaires. Vous disposez d un droit d accès et de rectification des données et de rectification des données communiquées en vous adressant directement et à tout moment à : MNM, 48, rue Barbès 92 544 MONTROUGE Cedex. 3
DOCUMENTS A JOINDRE A CE FORMULAIRE En adressant ce formulaire, vous devrez obligatoirement joindre la copie des documents suivants à : Mutuelle Nationale Militaire Service accompagnement social 48 rue Barbès 92544 MONTROUGE cedex Le(s) dernier(s) avis d imposition recto-verso (revenus, habitation, foncier) ; Le(s) dernier(s) bulletins(s) de salaire ou feuille(s) de solde et/ou titre(s) de pension ; Les justificatifs des charges mensuelles (loyer) ; Un Relevé d Identité Bancaire (RIB) ; L attestation ci-joint dûment complétée et signée par le directeur de l établissement, accompagnée de la décision du conseil général attribuant l APA et notifiant le classement en GIR 1 ou 2 ; La ou les facture(s) acquittée(s) de l établissement, précisant le coût de l hébergement et le coût de la dépendance ; Eventuellement, la photocopie de la décision de l aide sociale et de l avis des sommes à payer au titre de l obligation alimentaire délivré par le Trésor public au conjoint demeuré à domicile ; L avis d échéance annuelle de votre complémentaire santé. Lieu :... Date :... J atteste l exactitude des renseignements contenus dans ce document. Signature (obligatoire) : Signature de l adhérent(e) précédée du nom et du prénom CADRE RESERVÉ A LA MUTUELLE Décision de la commission :... Montrouge, le... Signature : 4
FEUILLE ANNEXE ATTESTATION Je soussigné... Directeur de l établissement... Certifie que Monsieur, Madame... Né(e) le :... Est placé(e) dans mon établissement depuis le :... L intéressé(e) est class(é) en : GIR 1 GIR 2 Depuis le :... Lieu :... Date :... Signature (obligatoire) : CACHET DE L ÉTABLISSEMENT 5