Vous souhaitez signer une convention délégation de paiement avec la Mutuelle Myriade? Alors complétez et adressez cette fiche à : Mutuelle MYRIADE - Service Conventionnement Tiers Payant Allée de la Capère - CS 50129-40016 Mont-De-Marsan Cedex FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom du Fournisseur d Appareillage Acoustique : Adresse : N professionnel de soins : -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tel. : ------------------------------------------------------------------- Fax : ------------------------------------------------------------------ e-mail : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nom du responsable Tiers Payant : ----------------------------------------------------------------------------------------- Vos remarques / questions : ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Vous optez pour la convention? N oubliez pas de joindre un RIB (Paiement par virement uniquement)
CONVENTION DE DÉLÉGATION DE PAIEMENT Entre les soussignés : MYRIADE Mutuelle régie par le Code de la Mutualité 353 boulevard du Président Wilson - CS 21645 33079 Bordeaux Cedex N SIREN : 382 968 865 représentée par sa Présidente du Conseil d Administration, Madame Françoise BEYSSEN Ci-après dénommée : La MUTUELLE Et, LE FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE Représenté par Ci-après dénommé : Le FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE Il a été convenu et arrêté ce qui suit :
PREAMBULE Afin de faciliter l accès aux soins des adhérents de la MUTUELLE, il est convenu d instituer avec le FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE, une procédure de délégation de paiement, dite de «tiers payant», sur les fournitures d audioprothèse figurant dans la nomenclature générale des actes professionnels et dont les modalités de fonctionnement sont définies comme suit : ARTICLE 1 BENEFICIAIRES Peuvent bénéficier du tiers payant, tous les membres participants et ayants droit de la MUTUELLE qui sont couverts par une garantie prévoyant explicitement l option «Audioprothèse» et ce, dans la limite du taux de prise en charge et des éventuels forfaits prévus par la garantie. ARTICLE 2 CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE L adhérent doit présenter au FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE sa carte mutualiste de Tiers Payant (voir annexe 1) en cours de validité à la date de la vente des fournitures d audioprothèse faisant l objet de la délégation de paiement, ainsi que sa carte Vitale ou à défaut l Attestation de droits de son Régime Obligatoire. ARTICLE 3 MODALITE DE CALCUL DES REMBOURSEMENTS Les prothèses auditives devront faire l objet d une prise en charge par le RO. Les signataires s engagent à respecter la prescription médicale, ainsi que les cotations indiquées à la nomenclature générale des actes professionnels. ARTICLE 4 TRANSMISSION DES DOSSIERS Le FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE prend en charge l envoi de la part obligatoire au Centre de Paiement de son patient. Pour facturer le ticket modérateur à la MUTUELLE, le FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE dispose de deux possibilités : Utiliser le dispositif «NOEMIE 1» du Régime Obligatoire Transmettre directement l information à la MUTUELLE, lorsque l utilisation du circuit «NOEMIE 1» n est pas possible. ARTICLE 5 PRECISIONS SUR LE DISPOSITIF «NOEMIE 1» Le FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE utilisant cette procédure ne transmet aucune information à la MUTUELLE. C est le Régime Obligatoire qui, à réception des informations transmises par le FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE et après liquidation de la part lui incombant, transmet à la MUTUELLE MYRIADE les informations nécessaires au calcul de sa part complémentaire. La MUTUELLE adresse ensuite directement son règlement au FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE. Dans le cadre des échanges utilisant la procédure «NOEMIE», la MUTUELLE ne peut être tenue pour responsable des défauts de transmission. La carte de tiers payant émise par la MUTUELLE MYRIADE comporte une zone permettant au FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE de savoir s il peut, ou non, utiliser la procédure «NOEMIE». Il s agit de la mention «ASNOE» ou «TINOE» figurant dans la colonne RO/option mutualiste, en face de chaque ligne de bénéficiaire.
ARTICLE 6 PRECISIONS SUR LA TRANSMISSION DIRECTE A LA MUTUELLE En l absence d échanges «NOEMIE», le FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE adresse un bordereau papier récapitulatif des sommes dues par la MUTUELLE. Le bordereau doit obligatoirement mentionner : 1. L identification du FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE 2. Les nom et prénom du bénéficiaire 3. Le numéro d immatriculation de l assuré au Régime Obligatoire 4. La période des soins 5. La nature des prestations 6. Le montant de la dépense 7. Le montant du Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale et le montant remboursé par le Régime Obligatoire 8. Le montant de la part due par la MUTUELLE. Ce bordereau ne peut être transmis à la MUTUELLE que postérieurement au remboursement de la part obligatoire au FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE ou éventuellement au bénéficiaire (joindre alors photocopie du décompte ). ARTICLE 7 DELAI DE REGLEMENT Dans le cas de l utilisation de la procédure via les flux «NOEMIE 1», la MUTUELLE s engage à régler au FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE le ticket modérateur et les forfaits éventuels, dans un délai de 5 jours ouvrables, à compter de la date de réception des informations transmises par le Régime Obligatoire. En ce qui concerne la seconde procédure, si l adhérent ne bénéficie pas du système «NOEMIE» avec son Régime Obligatoire, la MUTUELLE s engage à régler le ticket modérateur et les forfaits éventuels au FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE dans un délai maximum de 20 jours ouvrables, à compter de la date de réception du bordereau récapitulatif. ARTICLE 8 REGLEMENT DES PRESTATIONS La MUTUELLE effectue le paiement du ticket modérateur et des forfaits éventuels au FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE, par virement bancaire et lui adresse un relevé lors de chaque règlement. Le FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE veillera à informer la MUTUELLE en cas de modification ou de changement de RIB. Quel que soit le mode de transmission utilisé, «NOEMIE 1» ou «éclatement à la source», la MUTUELLE conserve pendant 6 mois, à partir de la date de paiement, un droit de contrôle auprès du FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE, afin de vérifier l exactitude et la justification des montants qui lui ont été facturés. ARTICLE 9 LITIGES Toute réclamation émanant du FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE doit nous parvenir dans un délai compris entre un mois minimum (date de facture) et 12 mois maximum. Les pièces transmises feront apparaître uniquement les factures litigieuses. Les parties expriment leur intention formelle de résoudre tout différend survenant dans l exécution de la procédure de tiers payant, conformément à l équité et l usage, plutôt que d après les règles de droit strict. Si toutefois les parties ne peuvent trouver un accord amiable, le litige pourra être porté devant le Tribunal d Instance de Bordeaux.
ARTICLE 10 EFFET ET DUREE DE LA PRESENTE CONVENTION La présente convention est applicable à compter de sa date de signature. Elle est conclue pour une durée de un an. Elle est renouvelable par tacite reconduction, sauf dénonciation notifiée par lettre recommandée, avec accusé de réception, deux mois avant la date d échéance annuelle. Fait à Bordeaux, en double exemplaire, Le Pour MYRIADE LE FOURNISSEUR D APPAREILLAGE ACOUSTIQUE Bon pour accord Cachet et Signature P/O La Présidente, Françoise BEYSSEN