AAP et Pathologie Vasculaire

CHIRURGIE VASCULAIRE et ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES YS. Alimi, M. Hacoun, P. Barthèlemy Service de Chirurgie Vasculaire CHU Nord - Marseille AAP et Pathologie Vasculaire Intérêt des AAP en path. coronarienne: bien démontré Intérêt identique des AAP chez les patients artéritiques et/ou cérébro-vasculaire? Utilisation possible des AAP en pathologie veineuse? Quelles sont les indications des AAP retenues par les chirurgiens vasculaires? 1

ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES ET ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS AOMI et mortalité Données 1992 Survie 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 Témoins sans AOMI (n=408) Asymptomatiques (n=49) Symptomatiques (n=18) Sévèrement symptomatiques (n=13) 0 2 4 6 8 10 Ans Criqui MH et al. NEJM 1992; 326:381-6 2

IPS et mortalité 1.0 0.9 Survie cumulée 0.8 0.7 0.6 0.5 IPS 0.50-0.91 0.31-0.49 0.30 0.4 0.3 0 10 20 30 40 50 60 Survie en mois McDermott MM. J Gen Intern Med. 1994;9:445-9 AAP & Artèrite des Mbs Infs Méta-analyse: 5 essais - patients avec AOMI, - comparaison 2 groupes Aspirine (2 essais) Aspirine + Dypiridamole (3 essais) Placebo Lechat P, Priollet P. J Mal Vasc 2006; 31: 129-136 3

AAP & Artèrite des Mbs Infs Aspirine Placebo p (n= 604) (n= 425) IDM (%) 3.1 2.6.65 AVC (%) 0.8 2.6.15 DC vasc. (%) 6.6 8.66 DC non vasc. (%) 3.1 3.89 Hémorragie maj. (%) 1.15 0.4.53 Résultats d efficacité risque cumulé, % ( décès cardiovasculaire, IDM, AVC ischémique) 19185 patients inclus pour IDM récent, AVC ischémique récent ou AOMI établie 16 12 8 4 0 Aspirine 5.8%* Plavix 5.3%* Temps de suivi (mois) Aspirine Plavix 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 RRR = 8,7 % IC 95% = 0,3-16,5 p = 0,043 *Taux d événement annuel 4

AAP & Artèrite des Mbs Infs: Recommandations American Heart Association: - Aspirine: 75 à 325 mg/j, ou - Clopidogrel: 75 mg/j, European Consensus: - Aspirine 75 à 100 mg/j, - Clopidogrel 75 mg/j: - pts hauts risques, - intolérance à Aspirine. Haute Autorité de Santé: - Aspirine: 75 à 160 mg/j, ou - Clopidogrel: 75 mg/j. Intérêt des AAP en pathologie neuro-vasculaire? 5

Patients avec antécédents d AVC, AIT traités par aspirine au long cours Groupe cas N= 309 patients avec récidive d AVC, AIT dans les 6 mois précédents (36% pathologie coronarienne) Groupe contrôle N= 309 patients sans récidive d AVC, AIT dans les 6 mois précédents (18% pathologie coronarienne) Arrêt d 'ASA, 4 semaines 4% (n=13) 1% (n=4) avant l événement ischémique OR= 3,4 p< 0,005 Délai moyen entre AVC et arrêt ASA = 9,5 ± 7 jours Balzano, Arch Neurol. 2005 320 patients hospitalisés pour AVC ischémique, hémorragique ou AIT Observation sur 1,5 mois AVC ischémique 90% (n= 289) Arrêt d AAP dans 4,5% (n= 13*) le mois précédent Délai moyen entre AVC et arrêt des AAP = 7,4 ± 1,26 jours Arrêt pour chirurgie (n=7), inobservance (n=6) Patients à haut risque CV: HTA 80%, diabète 46%, dyslipidémie 70% Sibon, Neurology 2004 6

Les AAP préviennent-ils les accidents CV des pts athéromateux? Taux d évènements cardiovasculaires à 1 an chez plus de 68 000 patients à risque d athérothrombose : Les résultats du Registre REACH the REduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry Ph.G Steg*, DL. Bhatt, PWF.Wilson, EM.Ohman, J. Röther, CS. Liau, AT. Hirsch, JL. Mas, S. Goto, on behalf of the REACH Registry Investigators *AP-HP, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris, France 7

Critères d inclusion Associent Un consentement éclairé, écrite et signé Patients âgés de 45 ans ou plus 1 Au moins des quatre critères 1. Pathologie cérébrovasculaire documentée AVC ischémique ou AIT ou 2. Pathologie coronaire documentée angor, IDM, angioplastie/ stent/pontage ou 3. Antécédents confirmés ou symptomatologie actuelle de claudication intermittente avec un IPS < 0,9 ou 4. Au moins facteurs de risque 3 d athérothrombose 1. Homme 65 ans ou femme 70 ans 2. Tabagisme actuel > 15 cigarettes/jour 3. Diabète de Type I ou II 4. Hypercholestérolémie 5. Néphropathie diabétique 6. Hypertension artérielle 7. Index de pression systolique (IPS) < 0,9 au repos 8. Sténose carotidienne asymptomatique 70 % 9. Présence d au moins une plaque au niveau carotidien Registre REACH : >68 000 patients dans 5 473 centres* dans 44 pays 5 656 27 746 17 886 5 903 5 048 846 Amérique du Nord Amérique Latine Europe de l Ouest Europe de l Est Moyen Orient Asie (inclus Japon) Australie 1 931 2 872 * maximum 15 patients/centre (maximum 20 aux USA) 8

Les données à l inclusion Publié le 11 janv 2006: Bhatt DL, et al, for the REACH Registry Investigators. JAMA 2006;295(2):180-9. Inclusion des patients dans le monde 69 147 patients pré-inclus (gel de la base le 15 dec 2005) 772 pts (1.1%) Inéligibles 68 375 patients inclus 139 pts (0.2%) Retrait de consentement 3 373 (5,0 %) Visites non réalisées 1 734 pts (2.5%) Retrait du site 63 129 patients avec suivi à 1 an 92,3% des patients inclus (extraction des données le16 janvier 2006 ) 9

Caractéristiques des patients Suivi disponible pour N=63,129 % Age moyen (EC) ans Sexe masculin (N=43,387) Diabète (N=30,190) Hypertension artérielle (N=55,815) Hypercholestérolémie (N=49,151) Surpoids (IMC 25-<30)(N=26,765) Obésité (IMC > 30) (N=20,110) Ancien fumeur (N=27,534) Fumeur actuel (N=10,080) 68.6 (10.1) 63.8 44.1 81.7 72.1 40.0 29.9 41.7 15.2 Résultats à 1 an 10

Taux d événements cardiovasculaires majeurs à 1 an (non ajusté) Total (N=63 129) Maladie athérothrombotique établie (N=51 685) Facteurs de risque multiples (N=11 444) Décès cardiovasculaire 1.5 1.7 0.6 IDM non fatal 1.2 1.2 0.8 AVC non fatal 1.6 1.8 0.8 Décès CV / IDM / AVC 3.5 3.9 1.7 Décès CV / IDM / AVC / hospitalisation pour événements athérothrombotiques* 12.9 14.5 5.4 *AIT, angor instable, autres événements artérielles ischémiques incluant l aggravation d une AOMI Taux d événements cardiovasculaires majeurs à 1 an 6 5 4 Population : maladie athérothrombotique établie coronaire cérébrovasculaire AOMI toutes localisations 3,6 3,8 5,3 4,3 3,9 3 2,4 2 1 1,8 1,8 1,7 1,5 1,3 1,4 1,2 1 1,7 1,8 0 Décès CV IDM non fatal AVC non fatal Décès CV/IDM/AVC Taux ajustés pour l âge et les facteurs de risque 11

Variation géographique des taux d évènements cardiovasculaires à 1 an Amérique du Nord (N=25 302) Amérique latine (N=1 718) Europe de l Ouest (N=16 487) Europe de l Estl (N=5 579) Moyen orient (N=818) Asie (N=5 559) Australie (N=2 822) Japon (N=4 844) Décès CV 1.4 1.8 1.5 2.2 2.4 1.5 1.5 0.7 IDM non fatal 1.3 0.9 1.1 1.2 2.2 0.8 1.0 0.8 AVC non fatal 1.1 2.5 1.5 3.5 2.1 2.3 1.0 1.6 Décès CV / IDM / AVC 2.2 4.9 3.7 6.8 6.3 4.5 3.2 3.0 Décès CV / IDM / AVC hospitalisation pour événement ischémique * 11.4 13.6 14.2 21.6 18.0 10.0 11.3 6.3 * AIT, angor instable, autres événements artérielles ischémiques incluant l aggravation d une AOMI Variation géographique des taux d évènements cardiovasculaires à 1 an 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Amérique du Nord Europe de l'ouest Europe de l'est Moyen Orient Autralie Asie Japon décès CV IDM non fatal AVC non fatal décès CV/IDM/AVC 12

Taux d événements majeurs à 1 an en fonction de l âge Taux ajustés pour les facteurs de risque 5 % 4 3 45-60ans 60-70 ans 70-80 ans 80+ ans 2,3 3,6 3,1 3,3 4,1 2 1 1,5 1,1 1,2 1,1 1,1 1,1 1,4 1,9 1,5 1,5 1,5 0 décès CV IDM non fatal AVC non fatal Décès CV / IDM / AVC AAP & Chirurgie Vasculaire: Attitude Pratique actuelle 13

CAROTIDES Chirurgie Carotidienne: Maintien d un AAP, Recommandation Grade B (Am. Heart Ass.) Stenting Carotidien: Maintien d un voire 2 AAP Aorte - Iliaques Pontage Aorto-bifémorale (AAA, LOAI): Arrêt des AAP 10 jrs avant opération, Si nécessaire, relais par HBPM Endoprothèse aortique pour AAA: Arrêt des AAP 10 jrs avant opération, Si nécessaire, relais par HBPM 14

Axe Fémoro-poplité / jambier Pontage Fém.-poplité / jambier : Arrêt des AAP 10 jrs avant opération, Si nécessaire, relais par HBPM Endovasculaire: Maintien d un AAP Que font les Chirurgiens Vasculaires Français? Méthodologie Enquête anonyme de pratique réalisée du 11/2004 au 02/2005 Auprès des membres de la SCV, 432 questionnaires collectés 15

AAP en Chirurgie conventionnelle Prescrivez-vous des A A P en chirurgie classique 120 100 80 74,47 95,38 97,34 85,49 82,41 91,1 94,1 83,29 78,81 84,46 90,95 93,37 92,95 93,25 92,79 86,8 85,92 85,57 83,37 % 60 61,45 44,1 44,4 45,97 40 37,34 32,39 35,84 36,68 20 0 Carotide A rtère du membre supérieur Tronc supra aortique A orte Iliaque Rénale A rtère digestive Pontage fémoro-poplité sus articulaire Pontage fémoro-poplité sous articulaire Toujours En pré opératoire En post opératoire A u long cours AAP en Chirurgie endovasculaire Prescrivez-vous des A A P en chirurgie endovasculaire 120 100 80 % 60 98.33 97.84 97.1497.2 98.01 98.05 97.62 97.7398.72 97.9998.74 97.9498.71 95.21 94.77 98.33 97.67 93.16 97.48 93.48 82.23 77.0 74.16 71.6 72.45 70.1 66.28 67.32 67.5 63.28 40 20 0 Carotide Tronc supra aortique A rtère du membre supérieur A orte Iliaque Rénale A rtère digestive A FS A rtère poplitée A rtère jambière Toujours En pré opératoire En post opératoire A u long cours 16

Association d AAP? Association d'aap 100% 90% 80% 70% 70.25 60% 50% 94.63 80.34 86.22 87.27 84.8 Parfois Toujours 40% 30% 20% 10% 0% 5.37 Chirurgie classique 19.66 Chirurgie endovasculaire 13.78 Chirurgie classique 29.75 Chirurgie endovasculaire 12.73 15.2 Chirurgie classique Chirurgie endovasculaire Pré opératoire Post opératoire Au long cours En Urgence? Le chirurgien attend la fin de l'action de l'aap pour opérer le patient 19% 80 70 60 Délai d'arrêt de l'aap préconisé avant l'opération du patient en urgence 58,11 68,2 56% 25% 50 % 40 30 20 38,51 26,27 10 3,38 5,53 Jamais Toujours Parfois 0 de 1 à 4 jours de 5 à 7 jours Plus de 7 jours Toujours Parfois Le chirurgien attend parfois la fin de l action de l AAP pour opérer, Le délai moy. d arrêt préconisé est 7.7 ± 1.8 jours, 17

Prescription AAP / profil patient Le profil du patient détermine-t-il votre prescription d'aap? 37% Non Oui 63% 37% ne tiennent pas compte du profil patient Types d AAP prescrits? Type d'a A P prescrit en chirurgie classique (les plus cités) 70 64,87 60 56,3 52,05 50 47,26 43,19 % 40 30 33,59 20 10 0 A CETY LSA LICY LIC A CID CLOPIDOGREL Type d'a A P prescrit en chirurgie endovasculaire (les plus cités) Pré opératoire Post opératoire Au long cours 70 60 55.86 54.89 57.61 50 44.74 41.6 43.42 40 % 30 20 10 0 A CETY LSA LICY LIC A CID CLOPIDOGREL Pré opératoire Post opératoire Au long cours 18

AAP & Pathologie Veineuse EFFICACITE DE FAIBLE DOSE D ASPIRINE SUR LA PREVENTION DES ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES VEINEUX CRITÈRES D INCLUSION: 39876 femmes d âge > 45 ans en bonne sante apparente Glynn and Coll.: ANN INTERN MED 2007 19

Aspirine more bénéficial Aspirine more harmful 1,24 1,22 1,40 1,32 1,06 1,40 1,16 20

En pratique Evaluer le rapport Bénéfice/Risque EVALUER Facteurs de risque d éve nts ischémiques Facteurs de risques d éve nts hémorragiques Evènements cardio-vasc récent, Récidive récente, Diabète et petites artères Stent>25 mm Revascularisation incomplète, Champs d aval médiocre (art. jambe < pop), Coagulopathies. Facteurs de risque partagés Age Femme Obésité Ins.Cardiaque Ins.Rénale Comorbidités Antécédents hémorragiques. Antithrombotiques, ATCD neuro-hémorragique, Récidive ulcère hémorragique Chirurgie aortique, Chir. avec décollement 21

PARTAGE DE L INFORMATION LA COORDINATION MAITRISE LE RISQUE PARTAGE DE L INFORMATION ANESTHESISTE GASTRO PNEUMO CARDIO CHIR DENTISTES MED VASC PHARMACIENS Patient sous antiplaquettaire NEURO MEDECINS TRAITANTS 22

CARTE PATIENT 23

Livret d accompagnement Patient 24 sociétés savantes et associations CFAR Document exclusivement réservé à l usage des réseaux du groupe sanofi-aventis et du groupe Bristol-Myers Squibb. Il ne peut en aucun cas être soumis à un tiers. 24