Formulaire de demande de don ou commandite Identification Nom et fonction de la personne soumettant la demande : Nom de l association, du groupe, de l institution ou de l organisme pour qui cette demande est faite : Date de fondation : / / Reconnu comme un organisme à but non lucratif : Oui Non Adresse officielle : Site Internet (s il y a lieu) : Adresse de courriel : Téléphone (résidence) : Téléphone (travail) : Télécopieur :
Membre de la Caisse Desjardins de Sainte-Foy? Oui Non Veuillez résumer les affaires actuelles et potentielles que vous détenez avec la Caisse Desjardins de Sainte-Foy (épargne, crédit, produits Desjardins, etc.) : Le membre accepte d être sollicité par la Caisse ou l un de ses représentants et de recevoir une offre de services? Oui Non Membre d une autre caisse (nom) : Informations générales pour les organismes, groupes, associations ou institutions Brève description de votre organisme, groupe, association ou institution : Mission et objectifs de votre organisme, groupe, association ou institution : Secteur d activité principale : Développement économique communautaire/humanitaire Éducation Culture/sport/loisirs Diversité culturelle Environnemental Autre :
Principaux services : Nombre de : Employés permanents... Bénévoles. Administrateurs. Membres 1. Bénéficiaire de vos services 2 Territoire touché : Local Régional Provincial Nature du projet Titre officiel de l activité ou projet : Brève description de l activité ou projet : S agit-il d une activité ou d un projet qui est : déjà en opération à réaliser Date de l activité ou réalisation du projet : 1 Membre : personne faisant partie de votre association, de votre groupe (ex. : les membres d une équipe de soccer, les membres d une coopérative, etc.). 2 Bénéficiaire : personne qui bénéficie de vos services, de vos soins (ex. : les résidents d une institution, les malades à qui vous rendez visite, etc.).
Territoire sur lequel se déroulera l activité : Public cible (% ou nombre) : Moins de 18 ans 18 ans à 29 ans 30 ans à 54 ans 55 ans et plus Hommes Femmes Local (communauté) Régional (Capitale nationale) Provincial National Nombre de personnes touchées par l activité ou le projet : Coût total (projection) de l activité et/ou projet : Détails sur la demande Montant demandé : Utilisation planifiée des fonds consentis par la Caisse : Autres ressources demandées (ressources humaines, matériel promotionnel, etc.) : Activités ou sources d autofinancement (dates et montant des revenus) : Est-ce que la Caisse Desjardins de Sainte-Foy aura l exclusivité en tant qu institution financière commanditaire? Oui Non Si non, quelle autre institution financière est impliquée et quel est le montant accordé :
Contributions antérieures reçues de la Caisse Desjardins de Sainte-Foy (montants, dates, raisons) : Visibilité Veuillez sélectionner les retombées publicitaires possibles pour cette commandite : Couverture médiatique Affiches Dépliants Banderole Programme souvenir Lien sur site Internet Annonce verbale Autre
Documentation Il est recommandé de joindre les documents suivants à votre demande : Organigramme, s il y a lieu; Plan d actions; Documents juridiques démontrant l existence légale de votre organisme, s il y a lieu; États financiers et prévisions budgétaires de l exercice en cours, s il y a lieu; Documentation décrivant plus en détail votre organisme, groupe, association ou institution; Documentation décrivant plus en détail votre activité ou projet; Tout autre document que vous croyez pertinent pour votre demande. Présentation de la demande Par courriel : marie-claude.e.arsenault@desjardins.com Par la poste : PROGRAMME DE DONS ET COMMANDITES Caisse Desjardins de Sainte-Foy 3455, boul.neilson Québec (Québec) G1W 2W2 Autorisations Nous permettons à la Caisse Desjardins de Sainte-Foy de diffuser certains éléments d information relatifs à notre activité, projet ou organisme. Nous acceptons également que la Caisse Desjardins de Sainte-Foy publicise sa contribution, sous la forme qu elle jugera appropriée, incluant la présentation dans son rapport annuel et à l assemblée générale. Nous nous engageons à fournir tous les documents ou autres pièces justificatives démontrant l utilisation des fonds reçus et la visibilité accordée à la Caisse Desjardins de Sainte-Foy. Les documents transmis demeurent la propriété de la Caisse Desjardins de Sainte-Foy. Date : Signature de la personne soumettant la demande. Signature du secrétaire de l organisme, groupe, association ou institution.