DYSTOCIE MECANIQUE Ch. Lévêque 4 septembre 2015 Ecole de sages-femmes Saint-Antoine - UPMC
Objectifs Evaluer le pronostic de l accouchement Proposer une conduite à tenir en cas de suspicion de rétrécissement du bassin ou de macrosomie fœtale Connaître les indications, contreindications d une épreuve du travail et décrire ses étapes.
Rappels Diamètres?.???????
Diamètres antéro-postérieurs: Sous occipito-bregmatique = 9,5 cm Fronto-occipital = 12 cm Occipito-mentonnier = 13 cm Sous mento-bregmatique = 9,5 cm Diamètres transversaux: Bipariétal = 9,5 cm métopique Petite fontanelle ou lambda Grande fontanelle ou bregma
5 Diamètres du bassin? Indice de Magnin =?
5 Diamètres du bassin: 1 = promonto-rétro-pubien : 10,5 cm 2 = transverse médian : 12,5 cm 3 = transverse maximum : 13,5 cm 4 = obliques médians : 12 cm 5 = bisciatique : 10,5 cm Indice de Magnin = PRP + TM
Examen clinique du bassin Comment faire?
Examen clinique du bassin ( à voir, UVMaF) Patiente sur plan dur, vessie et rectum vides Main et avt bras de la SF dans même axe que le bassin Détroit sup: doigts vers le coccyx et dernière vertèbre sacrée, remontent la concavité sacrée vers le promontoire. Normal si contact perdu au niveau de S1-S2 et promontoire non atteint Suivi des lignes arquées. Normal si suivi au 2/3 Détroit moyen: Hauteur et inclinaison de la symphyse pub ( si basse) Recherche épines sciatiques ( si saillantes) Détroit inférieur: Examen de l ogive pubienne ( si fermée, angle < 90 )
Signe clinique d engagement Un ou plusieurs?
Signe clinique d engagement Signe de Farabeuf: 2 doigts ne peuvent être introduits entre la présentation et le plan sacro-coccygien Signe de Démelin: 2 doigts introduits sous la symphyse vers la 2 ème sacrée sont arrêtés par la présentation La présentation a franchi la ligne joignant les épines sciatiques si BSS
Définition La dystocie se définit comme l'ensemble des phénomènes qui s'opposent au bon déroulement du processus normal de l'accouchement La cause peut être mécanique empêchant la progression du travail, l engagement de la présentation, la rotation et/ou le dégagement du fœtus
Origine fœtale: Etiologie Excès de volume localisé: malformations (hydrocéphalie, tumeurs, hygroma kystique, ) Excès de volume total: poids 4000g Présentation dystocique: transverse, (cours SMa3) Placenta prævia: recouvrant et non recouvrant Origine maternelle: Bassin : anomalie forme, taille, inclinaison Obstacle: fibrome, kyste vaginal ou ovarien, malf. utérine, mutil. sexuelle, tumeur (exceptionnel), (cours SMa3) Disproportion fœto-pelvienne
Rétrécissement pelvien Bassin «chirurgical» : I.Magnin < 20 Bassin «limite» : I. Magnin < 23 mais > 20 Bassin rétréci symétrique: Détroit sup: généralement rétréci (PRP et TM ), aplati (PRP ), transversalement rétréci (TM ) Détroit moyen: forme sacrum, Transv(bisciatique ), faux promontoires Détroit inf: bi-ischiatique, coccyx hameçon, ogive pubienne fermée Bassin rétréci asymétrique: obliques (> 1 cm) Boiteries, poliomyélite, fracture du bassin, luxation unilatérale de la hanche, scoliose,
Bassin rétréci? A vous
En pratique: dépistage Interrogatoire: Age ( 16ans, > 35 ans), parité, terme prolongé, diabète, ATCD méd, chir et gyn : fracture du bassin, rachitisme, ostéomalacie, patho inf, anomalies congénitales du bassin, nanisme (endocrinien, achondroplasie), scoliose, ATCD obst: acct long avec extraction instrumentale sur enfant de poids normal, dystocie des épaules, poids des enfants, Echographie : EPF > 90 ème p et/ou CA > 350 mm Examen clinique: Taille <1m50, IMC (obésité morbide), pointure Examen clinique du bassin: promontoire atteint, lignes innominées suivies >2/3, épines sciatiques saillantes, Palper: HU (> 36 cm), débord de tête sus-pubien (après rupture), TV: descente lente ou non progression du mobile fœtal, asynclitisme, rotation des variétés post. difficile OS, chevauchement des os du crane fœtal, déflexion ou hyperflexion de la tête, BSS, Dynamique utérine: hypercinésie, hypertonie
En pratique: si suspicion DFP/BR en fin de grossesse Scannopelvimétrie (bassin rétréci?) et Echographie fœtale (EPF, Bip) Confrontation céphalopelvienne Risque important DFP si PRP BIP <7mm et BS BIP < -1mm avis variant sur l intérêt de la scannopelvimétrie en présence d une présentation céphalique sans ATCD
Diagramme de Magnin Réf.UVMaf
En pratique:conduite à tenir Césarienne à programmer (Obst garde/staff) Risque important de DFP: bassin chirurgical ou macrosomie 4500g ou zone de dystocie selon le diagramme de Magnin Epreuve du travail (Obst garde/staff) Bassin «limite» ou zone d incertitude diag. Magnin Présentation céphalique Non CI à la voie basse Expectative pendant une certaine durée de travail pour observer un essai d AVB dont le critère de réussite est l engagement franc de la tête fœtale Surveillance en salle d accouchement
En pratique:conduite à tenir épreuve du travail (suite) Commence avec la rupture des membranes Nécessite une bonne dynamique utérine Surveillance continue de l état fœtal: Arrêt de l épreuve si ARCF Utilisation des positions (à voir, cours SMa3) et APD Surveillance régulière de la progression du travail (tenue précise du partogramme): Durée de l épreuve du W (< 12h): variable/équipe Durée à dilatation complète (2h): variable/équipe
Les risques Altération de l état fœtal Césarienne d urgence voire pour non engagement à dilatation complète Extraction instrumentale lésions maternelles Lésions fœtales Dystocie des épaules ( cours sem 38)
Références Lansac J. Pratique de l accouchement. 4 ème éd.. Masson. 2006 Merger R. Précis d obstétrique. 6 ème éd.. Masson.2001 Schaal JP. Mécanique et techniques obstétricales. 2007 UVMaF