COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA CLINIQUE DES ORCHIDÉES 3, rue Aristide-Briand 95580 ANDILLY Décembre 2005 RELATIF AU SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Janvier 2007
SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.15 II.2 Modalités de suivi... p.15 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.16 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.16 II.1 Rappel du libellé de la(es) réserve(s)... p.16 II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé... p.17 II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé... p.17-2 / 17 -
COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 17 -
II. QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr. -4 / 17 -
LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification -5 / 17 -
DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 17 -
IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr -7 / 17 -
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Clinique des Orchidées Ville : Andilly Département : Val-d Oise Privé Ets privé à but lucratif appartenant au groupe Clinea 96 lits 1 site Pathologies mentales de l adulte relevant d une hospitalisation libre Communes du Val-d Oise et pour 30 % de la région sanitaire Clinique créée en 1960 et rachetée en juin 2004 Région : Île-de-France -8 / 17 -
PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - LA CLINIQUE DES ORCHIDÉE, sise, 3, rue Aristide-Briand 95580 ANDILLY Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 19 mars 2004. Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 7 au 10 Juin 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en Décembre 2005. Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -9 / 17 -
PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La charte du patient hospitalisé est connue de tous. Elle est intégrée dans le livret d accueil du patient et du personnel. L accès handicapé n est pas assuré. Le patient reçoit à son entrée des informations pratiques, son consentement est recherché par oral, la traçabilité de l information n est pas homogène du point de vue médical. Une commission de conciliation a validé le 20 avril 2005 le registre des plaintes et s occupe de la gestion des réclamations et des plaintes. L engagement des soignants s est traduit par une initiation en interne au respect des droits des patients et à la rédaction de différentes procédures validées entre avril et juin 2005 : accès du patient à son dossier, demande de communication d information de santé, gestion des plaintes des patients, non-divulgation de la présence d un patient. Il reste à l établissement à inclure les principes de la charte du patient dans le projet d établissement, à assurer l accès des handicapés. Par ailleurs, il est nécessaire de systématiser la traçabilité de l information donnée au patient, d améliorer la gestion centralisée des réclamations et des plaintes. Le respect de la dignité et de l intimité du patient devra trouver une traduction architecturale. Enfin, il est nécessaire de mettre en place une évaluation du respect des droits des patients. I.2 Dossier du patient Il existe un dossier unifié du patient et la clinique des Orchidées s est organisée pour assurer le droit d accès du patient à son dossier de soins. Les modalités de tenue du dossier sont écrites et validées, un circuit de la prescription a été mis en place, mais il n est pas fiabilisé, le dossier est en phase d expérimentation. L archivage des dossiers n est ni centralisé ni sécurisé. Il reste à l établissement à impliquer la conférence médicale d établissement dans la définition, la mise en œuvre et le maintien de l organisation du dossier du patient, à sécuriser les prescriptions, à centraliser l archivage des dossiers dans un local adapté et sécurisé, ainsi qu à mettre en place une évaluation et une amélioration du dossier unifié. -10 / 17 -
I.3 Organisation de la prise en charge des patients Il n existe pas de projet médical. L établissement s est engagé dans des actions hôtelières visant à améliorer l organisation de la vie quotidienne des patients. Il n existe pas d actions de prévention du tabagisme. L état clinique du patient fait l objet d une évaluation initiale et régulière, mais il n existe pas de réunions cliniques de coordination, ni de diversification de la prise en charge. Il reste à l établissement à actualiser un projet d établissement qui implique toutes les instances et tous les acteurs, à mettre en place une action de prévention du tabagisme, à systématiser la réflexion sur la traçabilité du rapport bénéfice-risque, à diversifier les modes de prise en charge en les adaptant aux besoins des patients, à mettre en place une coordination systématique entre professionnels médicaux et paramédicaux, à systématiser la formation de l ensemble du personnel à la formation aux gestes d urgence et à mettre en place l évaluation des pratiques professionnelles. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le projet d établissement n est pas rédigé, mais les grandes orientations de la clinique ont été définies dans le cadre de la demande d autorisation d exploitation des lits. Les instances (conseil d administration, conférence médicale d établissement, délégué du personnel, comité d entreprise, comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail,) sont organisées et exercent leurs fonctions. L organigramme est défini et diffusé. La communication interne s organise autour de la diffusion de notes de services, de compte rendu de réunions et de résultats d évaluation, mais il reste à l établissement à définir une politique de communication. Le management de l établissement s articule autour de la mise en place d outils de pilotage, de l implication de tous les responsables de secteur à la politique budgétaire, de mise en place de réunions hebdomadaires entre la direction et les responsables de secteur. Les gardes médicales et administratives sont organisées. -11 / 17 -
I.5 Gestion des ressources humaines Des objectifs en termes de gestion de gestion des ressources humaines ont été définis dans le dossier de demande d exploitation des lits lors du rachat. Un projet social n est pas encore réalisé. Le recrutement est fait par la directrice et le responsable du secteur concerné en fonction des besoins et des fiches de poste qui sont, pour certaines, écrites. Le choix est validé par le groupe. Les instances (délégué du personnel, comité d entreprise et comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail) sont organisées et se réunissent à périodicité définie. L évaluation du personnel soignant est faite par le cadre soignant grâce à une grille d appréciation. La direction rencontre tous les ans chaque agent et l évalue au moyen d une grille qui doit être complétée notamment pour la formation, la satisfaction et l appréciation des conditions de travail. Un document unique des risques professionnels existe au niveau du groupe, mais il reste à être adapté à l établissement. Le groupe a établi des priorités en termes de formation pour 2005. En 2006, les souhaits des salariés seront pris en compte pour l élaboration du plan de formation. Les dossiers du personnel sont organisés, confidentiels, classés en toute sécurité, mis à jour et complets. Le taux d accidents de travail est suivi au niveau de l établissement et du groupe. I.6 Gestion des fonctions logistiques Lors du rachat, un état des lieux a permis d établir des priorités au niveau des achats. La politique achat s inscrit dans la démarche du groupe avec des fournisseurs référencés, des protocoles et des budgets établis. Des contrats de maintenance existent et sont suivis par la direction. Les fonctions logistiques (restauration, blanchisserie, nettoyage, élimination des déchets) sont organisées : des circuits ont été définis, des protocoles ont été rédigés et des évaluations ont débuté. Une commission de restauration doit être mise en place prochainement par l établissement. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales n a pas toujours été associé à l écriture de ces protocoles et doit être associé à leur évaluation. Les travaux et les mises en conformité de l établissement recommandés par la commission de Sécurité de février 2003 doivent être exécutés rapidement (conditions de poursuite à l exploitation du bâtiment). -12 / 17 -
I.7 Gestion du système d information L information diffusée dans l établissement est organisée, des codes couleurs permettent d identifier le contenu de l information. Un protocole de diffusion des informations est établi, il fixe les responsabilités. L utilisation de l outil informatique est débutante. Le système d information médicale n est pas organisé. L établissement doit définir un plan directeur de l information prenant en compte les besoins des utilisateurs en termes d outil et de réseau informatique. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement a défini une politique qualité s appuyant sur l audit réalisé lors de l achat de la clinique en septembre 2004. Cet audit a mis en avant des actions urgentes et prioritaires à mettre en œuvre. Pour mettre en œuvre un plan d amélioration, des compétences ont été recrutées aux points stratégiques (direction, cadre de santé, gouvernante, responsable de cuisine) permettant une approche qualité sur l organisation des soins, l hygiène des locaux, la méthode Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques). La prise en compte des besoins des patients s appuie sur les questionnaires de sortie, le recueil des événements indésirables. L analyse de ces 2 sources d information a débuté, mais elles ne sont pas coordonnées. L absence de suivi de certaines recommandations sécuritaires par l ancienne direction impose à l établissement une réactivité imminente sur la mise aux normes pour la sécurité incendie. Les travaux sont en cours. La situation technique et sécuritaire de l établissement à son rachat s est traduite dans un premier temps par un plan d urgence pour répondre aux exigences essentielles de qualité et de sécurité de la démarche d accréditation, mais l établissement doit s engager dans une démarche d élaboration d un plan de la gestion de la qualité et de la gestion des risques plus exhaustive. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La direction de l établissement a mis en place un processus de vigilances sanitaires. Les responsabilités, les procédures d alerte, de recueil de déclarations sont définies. L établissement n est pas concerné par les règles de sécurité transfusionnelle, mais des procédures de suivi posttransfusionnel et de traçabilité en cas d incident posttransfusionnel sont à disposition des équipes. Un comité de coordination des vigilances est créé, il définit l organisation, des réceptions et diffusion des alertes sanitaires et les modalités de remplacement en cas d absence d un correspondant vigilance. -13 / 17 -
I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement a organisé le dispositif de base pour répondre à la mise en œuvre d une surveillance et prévention du risque infectieux. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales est constitué, mais il reste à organiser les relais de proximité et l équipe opérationnelle d hygiène hospitalière. La consultation du comité de lutte contre les infections nosocomiales doit être effective pour validation de l ensemble des protocoles relatif à l hygiène ainsi que dans le cadre de prévision et réalisation de travaux. Des actions de prévention du risque infectieux sont organisées, mais ne s inscrivent pas dans un plan de lutte validé par le comité de lutte contre les infections nosocomiales. Des protocoles d hygiène sont effectifs ; lavage des mains, précautions standard, entretien des locaux, procédure de surveillance des légionelloses, de déclaration de suivi des infections nosocomiales. Des formations à l hygiène sont régulièrement dispensées au personnel agent des services hospitaliers et devraient être étendues aux autres professionnels. Un livret d aide à la prescription des antibiotiques est constitué, mais le suivi des consommations d antibiotiques reste à assurer. L ensemble de ces actions et procédures doit s inscrire dans un programme de maîtrise du risque infectieux -14 / 17 -
II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Recommandations formulées : - Généraliser la tracabilité de l information donnée au patient, de la recherche du consentement et de la réflexion bénéfice risque. - Sensibiliser et impliquer la conférence médicale d établissement et le corps médical en systématisant les prescriptions médicales écrites, datées et signées. - Définir et mettre en œuvre un programme du risque infectieux en associant le comité de lutte contre les infections nosocomiales, et de gestion des risques. Réserve formulée : - Garantir la mise en œuvre des prescriptions en matière de sécurité incendie et mettre en place une politique de lutte contre le tabagisme. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis une réserve sur les points mentionnés ci-dessus, un rapport de suivi sera produit par l établissement sur les sujets concernés dans un délai de 1 an à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport de suivi, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement -15 / 17 -
PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Un rapport de suivi a été transmis à la HAS en octobre 2006 pour délibération en janvier 2007. II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1. libellé de la réserve : La réserve suivante a été émise par la HAS : - Garantir la mise en œuvre des prescriptions en matière de sécurité incendie et mettre en place une politique de lutte contre le tabagisme ( OPC3, GFL 9). Appréciation de la Haute Autorité de santé - l établissement a réalisé les travaux de mise en conformité des locaux (création de zones protégées, désenfumage, modification de cloisonnement, installation d alarmes de sécurité..). La commission de sécurité a réalisé une visite le 31 janvier 2006 et émis un avis favorable à la poursuite de l activité de l établissement, sans réserve. - la lutte contre le tabagisme est l une des actions prioritaires du PAQ. Un groupe de travail s est réuni 5 fois autour du projet «tabac»: ce groupe a bénéficié du soutien de la direction et les moyens nécessaires à la réalisation d un plan d action de lutte contre le tabagisme ont été mis à sa disposition. Une stratégie d action a été définie à partir d axes de communication, prévention envers le personnel et le public (affichages loi Evin, risques pour la santé, brochures d accueil du public). -16 / 17 -
- Deux évaluations ont été menées sur la base d une grille élaborée dans le cadre de l adhésion de l établissement au réseau «hôpital sans tabac». Elles montrent une amélioration entre mars et juin 2006 (enquête de pratique). Des formations individuelles du personnel sont planifiées sur le papier pour 2007. Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et l invite à poursuivre la mise en œuvre du plan d amélioration de la qualité. -17 / 17 -