ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE 8 rue Ambroise Croizat 03630 Desertines JUIN 2014
SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 3 4 5 7 10 11 12 13 14 15 16 17 21 POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 2
PREAMBULE POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 3
L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 4
2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 5
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 6
POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE Adresse : 8 rue ambroise croizat 03630 Desertines ALLIER Site internet: http://www.vitalia-saint-francois.com Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour 200 48 0 Soins de suite et/ou de réadaptation 65 0 0 Court séjour 0 0 0 Nombre de sites.: La Polyclinique possède deux sites : - site no 1 : Clinique Saint-François : activité de médecine et de chirurgie ; - site no 2 : Clinique Saint-Antoine : soins de suite et de réadaptation polyvalents. Activités principales.: Activités de médecine : - angiologie ; - pneumologie ; - cardiologie, - Unité médicale de Surveillance Continue (1er avril 2014) - oncologie : hospitalisation conventionnelle et hôpital de jour chimiothérapie ; - gastro-entérologie. Activités de chirurgie : - chirurgie digestive et viscérale ; - chirurgie urologique ; - chirurgie vasculaire ; - chirurgie gynécologique ; - chirurgie orthopédique ; - chirurgie OPH ; - chirurgie ORL ; - chirurgie esthétique et réparatrice ; - chirurgie dentaire. Un service d'accueil des urgences et des soins non programmés. Activité de SSR. Activités de soins soumises à autorisation.: - Chirurgie esthétique et réparatrice ; - Traitement du cancer ; - Traitement des urgences ; - Soins intensifs spécialisés et surveillance continue ; POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 7
- Activité de chirurgie ; - Activité de médecine ; - Activité de SSR ; - Programme «Education thérapeutique du patient stomisé». Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: 1. Convention avec le CH relative à la prise en charge des urgences : pédiatriques, psychiatriques, personnes âgées, réanimation polyvalente. 2. Convention avec le CH en matière d'accueil dans l unité médicale de réanimation du CH. 3. Convention de transfert dans le cadre de la cardiologie interventionnelle avec le pôle santé République (clinique à Clermont-Ferrand). 4. Avec le Laboratoire d analyses : convention de collaboration. 5. Avec l'imagerie médicale : convention d équipement de radiologie des blocs opératoires sur le site de la Polyclinique Saint-François. 6. Avec la Maison de retraite Les Grands Prés : convention de coopération et réseau gérontologique. 7. Convention d'adhésion au réseau de soins de cancérologie en Auvergne (Oncauvergne). 8. Convention de gestion «Télémédecine hospitalière»/chu Clermont-Ferrand. 9. Convention entre la Polyclinique et le CH pour l'accueil des patients en HAD du CH. 10. Convention d'adhésion au RAMU (Réseau auvergnat de médecine d urgence). 11. CRAM - Convention d aide au retour à domicile après hospitalisation. Regroupement/Fusion.: Création d'un comité 3C (Centre de coordination de cancérologie) commun avec le CH en 2012. Arrêt et fermeture d'activité.: / Création d'activités nouvelles ou reconversions.: Mise en place d'une unité de soins externes POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 8
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 9
Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. 1. Les décisions par critères du manuel POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 10
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé. POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 11
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 12
4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 13
3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 14
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 15
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 16
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Court Séjour Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Oui Les règles de prescription, y compris pour les médicaments à risque, ont été établies et formalisées au sein de l'établissement depuis 2008 et mises à jour en 2011. La procédure a été validée par les instances concernées (CME, COMEDIMS, COPIL qualité). Un support unique de prescription/administration validé et actualisé est en place. La liste des prescripteurs habilités est réactualisée régulièrement et disponible à la pharmacie. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Oui L établissement est organisé pour informer le patient de la nécessité de transmettre son traitement personnel aux professionnels à l admission. Le guide du circuit du médicament rédigé depuis 2004 et actualisé régulièrement décrit les règles de gestion du traitement personnel du patient (prescription, gestion dans le service lors de l'hospitalisation, restitution au patient). Les prescriptions à l admission et les ordonnances de sortie tiennent compte du traitement dont disposait le patient avant son hospitalisation. POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 17
Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. En grande partie L'analyse pharmaceutique ne porte que sur les produits à délivrance nominative, les médicaments dérivés du sang, les antibiotiques à délivrance contrôlée, les stupéfiants, l'epo et les chimiothérapies. La délivrance nominative des autres médicaments n'est pas effective : sa mise en place est prévue à la suite de l informatisation du dossier patient dont le début est annoncé à la mi-2014 pour le secteur court séjour. Le conditionnement unitaire des médicaments est toujours recherché, mais n'est pas constant. Afin de pallier ce dysfonctionnement, les professionnels de la pharmacie ont sécurisé l administration des médicaments non conditionnés unitairement à l origine par l édition de planches d étiquettes à coller sur les plaquettes de médicaments avant la dispensation. Cette nouvelle organisation est formalisée par une procédure validée par la COMEDIMS. Une évaluation a été réalisée montrant l efficacité de l organisation mise en place. La dotation pour besoins urgents est mise en place par une dotation spécifique disponible dans le service de cardiologie. L acheminement des médicaments vers les unités de soins est organisé et sécurisé et respecte la chaîne du froid ainsi que l information et les conseils aux utilisateurs. Un dispositif d'astreinte des pharmaciens permet la réponse aux demandes urgentes de médicaments. L optimisation des stocks à la PUI est effective. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Oui L'établissement a formalisé les règles d administration des médicaments. Il existe des protocoles d administration des médicaments à risque incluant une double vérification indépendante de la préparation des doses à administrer. Ces documents sont validés, actualisés et accessibles aux professionnels. Le matériel d administration des médicaments à risque est standardisé. Un préparateur en pharmacie, dédié et formé à la gestion et au rangement des médicaments et en particulier des médicaments à risque, est identifié par service. POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 18
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui Compte tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l hospitalisation» de l indicateur «Tenue du dossier patient» et de sa valeur de 69 % pour la campagne de recueil 2011. L'établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions associé à cet indicateur. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. En grande partie L'analyse pharmaceutique des prescriptions des médicaments à délivrance nominative est en place. Elle n'est pas effective pour l'ensemble des prescriptions dans l'attente du déploiement complet du dossier patient informatisé prévu en juin 2014 pour le court séjour. Cependant, depuis janvier 2013, une analyse hebdomadaire portant sur un échantillon des traitements complets de 15 lits de médecine et 15 lits de chirurgie est réalisée à l aide des dossiers (version papier) des patients. La délivrance nominative ne concerne que les produits de chimiothérapie, les stupéfiants, l'epo, certains antibiotiques et les médicaments dérivés du sang. Dans la fiche action du PAQ, sa mise en place est annoncée à la suite de l informatisation courant 2015. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). Oui La préparation des produits anticancéreux respecte les bonnes pratiques. Elle est réalisée sous le contrôle d'un pharmacien dédié à cette activité. Une procédure décrit les modalités de préparation des produits anticancéreux. Les protocoles spécifiques de préparation de ces produits sont formalisés et diffusés. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Oui Les situations nécessitant une information des patients sont identifiées et font l'objet d'un guide formalisé et diffusé : type de patient, type de médicament (bénéfice-risque), information pendant l hospitalisation et à la sortie. L'information est structurée et s'appuie sur des supports d'information donnés aux patients : anticoagulants, plaquette sur le bon usage des médicaments (ex. : chimiothérapie per os). POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 19
La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Oui La traçabilité de l'administration des médicaments est assurée par les professionnels habilités sur le support unique de prescription/administration selon les règles précisées dans le guide du circuit du médicament. Le suivi de l'indicateur interne montre un taux de traçabilité en 2012 de 97,1 %. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Oui Des audits sont menés sur le circuit du médicament : - audit de la conformité de la tenue des armoires à pharmacie sur un mode biennal ; - audits de conformité des prescriptions et gestion du traitement personnel du patient, identification des médicaments avant administration, traçabilité de l'administration. Des indicateurs de suivi sont également en place : - indicateur relatif à la vérification des chariots d'urgence ; - indicateur sur le taux de médicaments prescrits qui ont été tracés comme administrés par les IDE. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Oui Le bilan des actions de bon usage des médicaments mises en œuvre est réalisé et diffusé par l'intranet aux professionnels concernés et est communiqué aux différentes instances. POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 20
SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 21
Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 28/05/2013 au 31/05/2013 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ou plan d'action Rapport de suivi MARS 2014 Certification sans recommandation / / 6 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Court Séjour Visite initiale Recommandation Rapport de suivi Décision levée POLYCLINIQUE SAINT FRANCOIS-SAINT ANTOINE / 030781116 / JUIN 2014 22