Gestion des effets secondaires de la chimiothérapie Les plus redoutés? Eric Assenat 12/05/2011 Les plus redoutés? L alopécie Les nausées Vomissements
A votre avis? Les sétrons sont efficaces sur les vomissements retardés? Le niveau émétisant des protocoles (et certains facteurs cliniques) orientent le traitement antiémétique? Il n y a pas lieu de donner des sétrons pour une chimiothérapie de faible niveau émétisant? A votre avis? On contrôle moins de 50% des symptômes NV actuellement? Apepritant d emblée si CDDP ou (F)E(A) C? 6 mg de prednisolone = 1mg de dexaméthasone (environ)?
Contrôle des NV chimio induits: Progrès des 30 dernières années Contrôle des NV chimio induits: Progrès des 30 dernières années > 90 % 2011 Palonosetron + Apepritant + Dex Contrôle des NV chimio induits: Progrès des 30 dernières années Niveau émétisant des protocoles > 90 % 2011 Palonosetron + Apepritant + Dex ARM A: Palonosetron + Apepritant 3J + Dex ARM B: Palonosetron + Aprepitant J1 + Dex ARM C: Palonosetron + Dex Herrington et al Cancer 2008
Un petit mot sur les sétrons Un petit mot sur les sétrons Aapro et al Ann Oncol 2006 Saito et al Lancet Oncology 2009 Herrington et al Cancer 2008
Take Home Messages Phase aigüe: Triple association (sétronaprepitant corticoïdes) Pas de place pour les Sétrons Phase retardée Pour les CT faiblement et très faiblement émétisantes Prescrire la meilleure prophylaxie dès la 1ière cure Médicament de secours: métoclopramide Prise en compte des facteurs individuels? Cas clinique Patiente de 42 ans sans ATCD tumorectomie et curage axillaire : CCI de grade II, de 1,7cm, N1+RC /13N, RH +, HER2 indication à une chimiothérapie adjuvante par 3 FEC100, 3 TAXOTERE A J9 de la 2ème cure de FEC100, pic fébrile à 38,5 associé àun syndrome grippal A l examen clinique : Pouls 96bpm, TA 11/6, sat 99%Pas de pt d appel clinique infectieux en dehors d une mucite de grade I. SVI non inflammatoire La radiographie pulmonaire est normale Biologie : GB 1040/mm3, PNN 125/mm3, monocyte 406/mm3Plaquettes 290000/mm3, Hb 10,7g/dl Iono, BH, creat normal Cas clinique Vous êtes le médecin de garde: Prélèvements? ATB? PO/ IV? Hospitalisation?
Définition d une neutropénie fébrile (selon les critères de l IDSA, 2002) : PNN < 500/mm3 T axillaire > à38,3 ou > à 38 durant plus d 1 heure. «De courte durée» si <7jours 3 groupes : Fièvre d origine indéterminée (aucun foyer clinique et aucun germe) : 60% des patients Fièvre cliniquement documentée sans germe : 10% des patients Fièvre microbiologiquement documentée (par des hémocultures dans 95% des cas) : 30% des patients Germes les + fréquemment retrouvés CG+ (50 à 70% des bactériémies) Staphylocoques coagulase négative Staphylocoques dorés (dont la porte d entrée principale est le cathéter central) Streptocoques d origine essentiellement orale (mucite) BG (30 à 50% des bactériémies) : risque de complications hémodynamiques immédiates Escherichia Coli Klebsiella Pseudomononas aeruginosa Clostridium, bacteroïdes... Levures : associées surtout àdes neutropénies de longue durée et àun haut risque de décès. Hospitalisation ou non? Rechercher des facteurs pronostiques SCORE MASCC: The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index : A Multinational Scoring System for Identifying Low Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients, Klastersky and Al, JCO, 2000. Score > 21 : risque faible, avec absence de complication grave Sur 756 patients, Sensibilité : 80% Spécificité : 71% VPP:94%VPN : 39% ATBthérapie orale possible Patient présentant une neutropénie fébrile MASCC > 21 MASCC < 21 Amox+ac clavulanique + Ciprofloxacine OU Doxycycline + ciprofloxacine (si allergie péni) ATBthérapie orale impossible Réévaluation à24h puis quotidiennement Sortie précoce (H24) si : état clinique stable Plus de fièvre Conditions sociales satisfaisantes : peut revenir àl hôpital si aggravation ceftazidime IV Voie intra veineuse Tazocilline + Gentamycine Ou Ciprofloxacine + Gentamycine (si allergie péni) Approche standard Sortie si : Apyrexie depuis 24 heures et sortie d aplasie.
On peut envisager en pratique une prise en charge des neutropénies fébriles de bas risque avec une ATBthérapie par voie orale et une courte hospitalisation Management of febrile neutropenia in solid tumours and lymphomas using the MASCC risk index : feasibility and safety in routine clinical practice, Innes H and Al, Support Care Cancer, 2008 Etude monocentrique en Angleterre Résultats :100 NF chez 83 patients traités sur une période de 6 mois (tumeurs solides ou lymphome) 90% : MASCC > 21 Autres facteurs de bas risque selon l IDSA: PNN > 100/mm3 Monocytes > 100/mm3 RP normale Fonction rénale et hépatique normale Durée de la neutropénie < 7j Pas de site intra veineux T <39 Maladie en rémission Pas de tbles neurologiques Pas de comorbidité Pas de dl abdominales Ne pas associer de G CSF dans les neutropénies fébriles sauf si : Durée prévue de la neutropénie > 7 jours Hypotension, sepsis sévère Pneumonie Infection fungique Place des glycopeptides: Hypotension, choc Colonisation par pneumocoque péni R et staphylocoque méti R Infection du cathéter Bactériémie àgram + en attendant l antibiogramme Mucite sévère Antibioprophylaxie par quinolones Antibioprophyllaxie discutée (Bactrim, FQ ) Take Home Messages Neutropénie fébrile = URGENCE THERAPEUTIQUE Education du patient ++ Prise en charge non standardisée, adaptée aux critères de gravité Possibilité de traiter à domicile, avec une amélioration de la qualité de vie du patient et du coût de la prise en charge Mais mortalité globale évaluée à5% (et 1% chez les patients àbas risque) Cas clinique Pour les prochaines cures: Prophylaxie II par GCSF?
Risque de neutropénie fébrile : 3 niveaux de risque élevé: 20% intermédiaire : 10 à 20% faible : < 10% Cancer du sein traité par Docetaxel + Pegfilgrastim ou placebo (Vogel et al., 2005) Prophylaxie Iaire Réservée aux groupes àhaut risque de NF 20% Pas de prophylaxie si risque faible <10% (EORTC et NCCN) Prophylaxie recommandée pour maintenir dose intensité Ex: CHOP pour LNH agressif du sujet âgé (ASCO) NCCN: les risques intermédiaires éligibles si chimiothérapie adjuvante ou àvisée curative Prophylaxie IIaire Tout patient ayant présenté un épisode de NF lors d un cycle précédent (ASCO, NCCN, EORTC) Si dose intensité compromise du fait du risque de neutropénie fébrile (ASCO et NCCN)
Gamme des produits disponibles FILGRASTIM ( Neupogen) : 1991 LENOGRASTIM (Granocyte) : 1993 glycosylé PEGFILGRASTIM (Neulasta) : 2002 action prolongée BIOSIMILAIRES du Filgrastim : 2009 Tevagrastim Zarzio Ratiograstim Docteur, je suis fatigué Symptôme très souvent sous estimé par les soignants Pour 91% des patients atteints d un cancer : Fatigue = obstacle majeur àla vie normale Fatigue = Anémie (souvent) Etiologies des anémies en oncologie
Un petit rappel Objectifs: Réduire les besoins transfusionnels et corriger symptômes cliniques Pas d EPO hors indication ATCD thromboemboliques : pas de CI si traitement préventif? Bien vérifier le statut martial Ne pas dépasser la cible : Hb=12 g/dl surveillance bio régulière Gamme des produits disponibles Les pratiques évoluent Les effets secondaires aussi Chimio conventionnelle
Les pratiques évoluent Les effets secondaires aussi Inib mab Attention!!! Asthénie A la fatigue et ses diagnostics différentiels A l hypomagnésémie et l hypophosphorémie profondes A l hypothyroïdie Aux douleurs abdominales (perforation) A la dyspnée (évérolimus et pneumopathie) (sunitinib, trastuzumab et insuffisance cardiaque) A la diarrhée profuse, aux mucites
HTA Toxicités cutanées 1ère intention Des diurétiques : Esidrex 1 cpr/j, Lasilix retard 60 mg 1 gél/j Inhibiteurs de l enzyme de conversion : Zestril 20 mg, 1 cp/j, Triatec 5 mg, 1 cp/j Antagoniste de l angiotensine 2 : Cozaar 50 mg, 2 cp/j Antagoniste Ca : Amlor 5 mg, 1 cp/j 2ème intention IEC + diurétiques : co rénitec 1 cp/j, zestorétic 1 cp/j Antagoniste angiotensine 2 + diurétique: Hyzaar puis Fortzaar 1 cpr/jcotareg 80 puis 160 1 cpr/j D après Thésaurus National de Cancérologie Digestive Autres complication Cx Vx Les perforations digestives : rares (2 %) attention àla douleur abdominale facteurs favorisants : UGD, colite, diverticulite, carcinose péritonéale tumeur en place Hémorragies : (mais l utilisation d HBPM n est pas une CI) Les troubles de la cicatrisation Les événements thrombo emboliques et veineux Protéinurie Dysfonction VG
Prévenir et traiter Pour Finir Merci