Diabète et grand âge

Diabète et grand âge Dr C Verny, Unité de gériatrie aiguë, Bicêtre Prévalence du diabète traité pharmacologiquement en France en 2009, par âge et sexe (3 remboursements d antidiabétiques oraux ou insuline sur 1 an) 4,4 % ou 2,9 M de personnes diabétiques 65-74 ans: 14% 75 à 79 ans: 20% des hommes, 14% des femmes En institution gériatrique : 13 à 20% des patients sont diabétiques Ricci P et al. Bull Epidemiol Hebd 2010;42-43:425-431 1

Spécificités de la population diabétique âgée Prévalence importante des complications du diabète -microvasculaires (fonction de la durée d évolution du diabète) -macrovasculaires (accumulation des facteurs de risque) Et des complications plus spécifiquement gériatriques Hypoglycémies et iatrogénie plus fréquentes +++..avec des conséquences plus graves! Vischer,Diabetes&Metab 2009 Une prise en charge difficile Difficultés dans le choix des objectifs et des modalités du traitement - espérance de vie, comorbidités - surconsommation médicament, mais aussi «underuse» - risque iatrogène augmenté Difficultés dans l organisation des soins et de la surveillance - dépendance fonctionnelle - troubles cognitifs / démence - isolement social 2

Evidence-based medecine? - nombre très restreint d études - quasiment pas d études dans le grand âge - pas d étude permettant de comparer différentes stratégies thérapeutiques mais ça commence à venir!! Diabète = facteur de risque de «fragilité» et de «dépendance» (Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009) Sujet âgé monopathologique Sujet âgé fragile Sujet âgé dépendant DIABETE 3

Prise en charge du diabétique âgé: PREVENTION: des complications «dégénératives» - microangiopathiques - vasculaires Des syndromes «gériatriques» plus fréquents chez les diabétiques Des complications métaboliques aigues liées au diabète Des complications iatrogènes Objectif et moyens : ne pas se tromper de type de patient âgé! Objectifs de la prise en charge du diabétique âgé DIABETE Sujet âgé vigoureux Sujet âgé fragile Sujet âgé dépendant Prévention vasculaire Prévention µangiopathie Prévention compl gériat Prévention compl métab Prévention vasculaire Prévention iatro Prévention Σt Prévention iatro Prévention compl métab 4

Prise en charge du diabétique âgé Tout repose sur l évaluation gériatrique! - Patient monopathologique? Objectifs et prise en charge non différents des plus jeunes - patient fragile (polypatho, troubles cognitifs, pas complètement autonome ) Objectifs = freiner l évolution vers la dépendance - patient «dépendant»? Objectifs = éviter les complications métaboliques aiguës et rechercher le confort (sympômes++) Patient autonome, monopathologique (Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009) Objectifs Prévention des complications du diabète CV et µangiopathiques Moyens Suivi des recommandations générales Objectifs thérapeutiques HbA1C, tension artérielle, bilan lipidique avec LDLc sous contrôle Règles hygiénodiététiques Surveillance Selon recommandations 5

Objectifs Prise en charge du diabétique âgé «fragile» (Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009) Prévention des incapacités et de la dépendance, prévention CV Stratégie de prévention guidée par l évaluation gériatrique globale - chutes - dénutrition - dépression et troubles cognitifs prévention des complications iatrogènes - objectif glycémique raisonnable - objectif tensionnel: PA < 140/80 voire 150/90 sans hypota orthostat - évaluation correcte de la fonction rénale - répérer l incapacité du patient à gérer seul son traitement Prévention de l hyperosmolaire Prise en charge du diabétique âgé «dépendant» Objectifs éviter les complications métaboliques aiguës et rechercher le confort (sympômes++) Les moyens Surveiller l état d hydratation, prévention de la dénutrition, attention à la dépression Objectif glycémique = pas d hypoglycémie, pas de glycosurie mais renforcer la surveillance en cas de problème aigu intercurrent. Attention aux contre indications des médicaments, et ne pas passer à côté de la surveillance! Insulinothérapie de confort (1 ou 2 injections par jour) 6

Objectifs de prise en charge du diabétique âgé vigoureux Diabétique âgé vigoureux : - Diabétiques dont la maladie évolue depuis plusieurs années, sans complication - Diabétiques dont le diabète a été découvert récemment 7

Impact du diabète sur l état de santé. Diabète à 50 ans.... Obstacle au vieillissement réussi!! - complications cardio-vasculaires - complications microangiopathiques œil rein - complications podologiques - risque de dépression x 2, risque de démence x2 Impact du diabète sur l état de santé. Réussir le vieillissement malgré le diabète : possible? Prise en charge globale de tous les facteurs de risque vasculaire Prise en charge précoce de l hyperglycémie (le temps perdu ne se rattrape pas!) Education et surveillance = incidence des complications µ et M angiopathiques 8

Les complications du diabète 33000 sujets de 65 à 95 ans en 1994, avec un diabète diagnostiqué en 1994 / 33000 sujets non diabétiques Suivis 10 ans (Bethel, Arch Intern Med 2007) db Non db IDM 26,5% 13,2% IC 57,6% 34,1% AVC 31,3% 19,1% IRnC 21,2% 9% AV 5,3% 3,7% Pb podo 72,8% 51,7% Objectifs de la prise en charge du diabétique âgé DIABETE Sujet âgé vigoureux Sujet âgé fragile Sujet âgé dépendant Prévention vasculaire Prévention µangiopathie Prévention de la démence?? Prévention compl gériat Prévention compl métab Prévention vasculaire Prévention iatro Prévention Σt Prévention iatro Prévention compl métab 9

Le diabétique âgé est à haut risque cardiovasculaire = > 20% de risque d IDM dans les 10 ans => risque d AVC x 2 => risque d artérite des MI x 10 80% sont HTA, 50% sont dyslipidémiques Clairance créatinine < 60 ml/min = FR vasculaire+++ Evaluation du risque vasculaire Situations de prévention CV 2aire ou risque équivalent: -atcd cardiovasc : maladie coronaire avérée, AVC, AMI stade 2 et plus -Patients sans atcd CV mais : - atteinte rénale: albuminurie >300mg/24h ou Cockroft < 60 ml/min - diabète depuis >10 ans et au moins 2 autres FR (dont âge, µalbu, HTA, tabac, HDL < 0,40) 10

Prévention cardiovasculaire Un des objectifs prioritaires de la prise en charge du diabétique âgé +++ Comment? - ne pas passer à côté des situations de prévention secondaire - évaluation correcte du risque vasculaire - HbA1C optimale pour prévention cardiovasculaire? - Place de l aspirine - Traitement de l HTA et statine Traitement de l HTA chez le diabétique Association diabète et HTA : considérable du risque vasculaire et du risque rénal +++ Traitement de l HTA chez le diabétique : diminue l incidence des événements CV, de la mortalité cardiovasculaire, et de la mortalité globale en fonction des études Traitement de l HTA chez le diabétique : retarde l apparition de la microalbuminurie, de la protéinurie, de l insuffisance rénale Objectifs stricts: < 130/80. Difficiles à atteindre. Plurithérapie le + svt nécessaire. Intérêt des ARA2 CHEZ LE SUJET AGE??? Rapport bénéfice / risque??? Zanchetti, J Hypertens 2002, 20: 2099 11

Surveillance cardio-vasculaire Surveillance+++ - clinique, - ECG annuels - échodoppler troncs supra-aortiques et membres inférieurs (tous les 3 ans si normaux, tous les ans si pathologiques) - recherche d ischémie myocardique silencieuse adaptée à chaque patient! Prévention de la microangiopathie - Rétinopathie diabétique : directement liée à l exposition au risque glycémique = * durée d évolution du diabète * qualité de l équilibre glycémique 12

Etude UKPDS : analyse observationnelle (Stratton, BMJ 2000) Maintien de l autonomie visuelle Prévention primaire - bénéfice contrôle strict de la glycémie : 8-10 ans qd aucune atteinte : risque de devenir aveugle dans les 10 ans < 5%, Prévention secondaire bénéfice du contrôle gly chez < 75 ans : oui après : probable! + traitement HTA Surveillance ++ par fond d œil 1 / an. 13

Mais autres facteurs de handicap visuel chez le diabétique âgé Cataracte (40% des diabétiques âgés) Risque X 3 entre 50 et 69 ans, X 2 après 70 ans Glaucome (7% des diabétiques âgés) Dégénérescence maculaire liée à l âge (28%) Examen ophtalmologique complet+++ et traitement des pathologies associées 2 types : Atteinte rénale diabétique - micro-angiopathique = glomérulopathie diabétique Evolution sur une vingtaine d années: - microalbuminurie (30 à 300 mg / 24h) - macroalbuminurie - insuffisance rénale, puis dialyse Importance de l équilibre glycémique mais aussi du traitement de l HTA +++ (IEC ou ARA2) - Origine vasculaire : néphroangiosclérose. Lien plus lointain avec l équilibre glycémique Plus fréquent chez les sujets âgés. Attention aux IEC et ARA2 14

Atteinte rénale : surveillance +++ - Dosage de la créatininémie et calcul de la clairance 1 fois par an ou plus si besoin - Dosage microalbuminurie 1 fois par an * FR vasculaire : optimiser la prévention cardiovasculaire * néphropathie incipiens: évolution prévisible vers l Irénale. * mais faux positif en cas d uropathie ou d infection urinaire Complications podologiques (Hamalaïnen, J Intern Med 1999) Taterstall : «le SA et son pied sont divorcés: il ne peut le voir, le toucher et il ne le sent pas» Taux d amputation: < 44 ans : 12 / 100000db Age = FR indépendant ++ > 65 ans : 100 / 100000db 15

Prévention du risque podologique Repérer les patients à risque +++ Eduquer patient / entourage / soignant Déterminer qui s occupe des pieds prescrire des soins de pédicurie+++ Gradation du risque podologique grade 0 : pas d artérite ni de neuropathie grade 1 : non perception du monofilament (sous têtes méta + pulpe gros orteil): risque x 5 /an grade 2 idem + artérite ou troubles morphostatiques risque x 10/an (4 séances pédicurie remboursées/an) grade 3: atcd d ulcération chronique > 3 mois: risque x 25/an (6 séances pédicurie remboursées/an) 16

Diabète et déclin cognitif (bauduceau diabetes&metabolism 2005;Bruce Diabetes Care 2008; Qiu JAGS 2006; Gold Diabetologia 2007; Sakurai JAGS 2006) Etudes longitudinales : Diabète = facteur de risque - de déclin cognitif accéléré - de démence (RR = 2) Liens? - diabète = FR de pathologie cérébrovasculaire - atteinte microvasculaire Profil cognitif particulier? - description atteinte fonctionnelle et atrophie hippocampique - profil sous cortico-frontal avec atteinte visuospatiale et troubles des fonctions exécutives Relation avec l équilibre glycémique (hypo / hyper)??? Equilibre glycémique et altération cognitive (JNHA 2011; 15: 445-9) 2160 patients >55 ans (âge moyen = 70 ans) - 1 groupe «intervention»: - HbA1C 7% (ou 8% si hypo ou si espérance de vie réduite) - PA 135/85 ou 125/80 si atteinte rénale - LDLc 1,3 ou 1 si atcd vasculaire - 1 groupe prise en charge classique Sur 5 ans, déclin cognitif plus faible dans le groupe intervention. Rôle de l HbA1C +++ 17

Equilibre glycémique et altération cognitive (Rawlings, Ann Intern Med 2014) 13351 sujets patients de 48 à 67 ans entre 1990 et 1992 - dosage d HbA1C - 3 tests neuropsy (langage et fn exécutive) baseline puis 20 ans plus tard Déclin cognitif + important chez les prédiabétiques (HbA1c entre 5,7 et 6,4%) / non diabétiques et + important encore chez les diabétiques Chez les diabétiques, déclin cognitif + important si diabète mal équilibré. Objectifs de prise en charge du diabétique âgé fragile 18

Diabétique âgé fragile Plusieurs possibilités: - Soit fragilisé par des complications dégénératives du diabète, accumulées, du fait de diabète ancien - Soit fragilisé par une pathologie indépendante du diabète (diabétique âgé a en moyenne 5 autres pathologies) Objectifs de la prise en charge du diabétique âgé DIABETE Sujet âgé vigoureux Sujet âgé fragile Sujet âgé dépendant Prévention vasculaire Prévention µangiopathie Prévention compl gériat Prévention compl métab Prévention vasculaire Attention œil et pied Prévention iatro Prévention Σt Prévention iatro Prévention compl métab 19

Objectif de la prise en charge du diabétique âgé fragile Maintien ou amélioration de l autonomie et de la qualité de vie+++ Prise en charge diabétologique indissociable de la prise en charge gériatrique Traitement de l hyperglycémie ne peut se concevoir qu au sein de la prise en charge globale! nécessairement individualisée +++ Prise en charge du diabétique fragile - Prévention cardiovasculaire - Vigilance sur le plan ophtalmo pour éviter d ajouter un déficit sensoriel +++ - Attention aux complications podologiques chez ce patient qui n est pas totalement autonome ++ - Prévention des complications gériatriques du diabète +++ 20

Complications «gériatriques» du diabète : déclin fonctionnel moteur Diabète = facteur de risque de chutes et de fractures - retentissement musculaire du diabète mais aussi hypotension orthostatique dysautonomique et/ou iatrogène acuité visuelle neuropathie périphérique, déformations pieds, polymédication Complications rhumatologiques, neurovasculaires Diabète = facteur de moins bonne récupération fonctionnelle après fracture du col ( Lieberman, Disabil Rehabil 2007) diabète = FR d institutionnalisation chez les non déments (Andel, J Aging Health, 2007) Diabète et déclin fonctionnel en pratique Etude cas/témoins chez 403 diabétiques vs 403 non diabétiques de 75 ans en moyenne: (médecine générale) (Sinclair Diabetes Care 2008) diabétiques non diabétiques En institution 7% 4% Barthel entre 0 et 5 / 20 Barthel entre 6 et 11 / 20 4% 1% 4% 2% Médiane IADL 0,5 5 Aide technique pour marche 46% 31% 21

Les autres complications gériatriques du diabète (Vischer, Diabetes&Metabolism 2009) Diabète associé à une forte prévalence d incontinence urinaire, surtout chez la femme (neuropathie, équilibre médiocre du diabète polyurie et incontinence?) Diabète = facteur de risque de dépression et interactions délétères entre les 2 Le diabétique âgé est à risque de dénutrition - régime inadapté - traitement inadapté - activité physique insuffisante - hospitalisations plus fréquentes - mauvais état bucco-dentaire Prévention des complications gériatriques du diabète (Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009) Objectifs Prévention des incapacités et de la dépendance Stratégie de prévention guidée par l évaluation gériatrique globale - chutes - dénutrition - Evaluation thymique - evaluation cognitive - Evaluation de l autonomie Prévention de l hyperosmolaire 22

Prise en charge du diabétique âgé fragile Adaptation des aides : Qui fait quoi?? Soins d hygiène et pieds +++ Alimentation (des courses à la prise des repas) Aide à la gestion du traitement +++ Prise en charge du diabétique âgé dependant 23

Objectifs de la prise en charge du diabétique âgé DIABETE Sujet âgé vigoureux Sujet âgé fragile Sujet âgé dépendant Prévention vasculaire Prévention µangiopathie Prévention compl gériat Prévention compl métab Prévention vasculaire Attention œil et pied Prévention iatro Prévention Σt Prévention iatro Prévention compl métab Prise en charge du diabétique âgé «dépendant» Objectifs Prévention des symptômes liés à l hyperglycémie - polyurie osmotique - mycoses? - infections urinaires? - pb de cicatrisation Attention à la dénutrition, à la dépression Prévention de l hyperosmolaire = état de déshydratation globale et d hyperglycémie majeures 24

Prise en charge du diabétique âgé dépendant Les moyens Soins de base: Surveiller l état d hydratation +++ Surveillance du poids, de l état cutané Surveillance de l état buccal Objectif glycémique = pas d hypoglycémie, pas de glycosurie mais renforcer la surveillance en cas de problème aigu intercurrent ++++ Pas de régime!!!! Prévention de la dénutrition = seul objectif! Attention aux complications iatrogènes! 25

Les hypoglycémies sont-elles fréquentes chez les diabétiques âgés? Les études manquent dans le grand âge Pb de définition : seuil biologique? Seuil clinique? Notion d hypoglycémies «sévères» Pb de méthodologie : le plus souvent, informations rétrospectives par l interrogatoire Dans toutes les études: âge = FR d hypoglycémie sévère Etude GERODIAB 987 diabétiques T2, 70 ans : Dans les 6 mois précédant l entrée dans l étude, 33,6% des patients rapportent au moins 1 hypo (Doucet, Diabetes&Metab 2012) Modifications des seuils de perception des symptômes (Matika, 1997) Impact cognitif de l hypoglycémie + important et plus durable chez SA Seuil glycémique identique entre perception des symptômes et dysfonction cognitive difficultés de réaction? Le sujet âgé est à risque d hypoglycémie grave asymptomatique 26

Facteurs de risque d hypoglycémies Etude rétrospective de cohort, 19932 patients 65 ans, sous insuline ou sous sulfamides. Hypo sévères : - 1,23 / 100 patient-années sous sulfamides - 2,76 / 100 patient-années sous insuline Facteurs de risque : - Âge > 80 ans (RR=1,8) - Mois suivant la sortie d une hospitalisation (RR=4,5) - Longueur de l ordonnance: 5 médicaments (Shorr, Arch Intern Med 1997) Facteurs de risque d hypoglycémies Mais aussi: - Altération de la fonction rénale - Dénutrition (review by Lassmann-Vague, Diabetes&Metab 2005) Et surtout, les troubles cognitifs et / ou démences! 27

Fremantle Diabetes Study 302 db 70 ans, 5 ans Démence : 9,3% Troubles cognitifs sans démence : 19,9% normal Tb cog Démence p Age 75,4+4,4 76,5+4,5 79,6+5 <.001 HbA1c 7,1(6,5-8) 7,2(6,6-8,3) 7,3(6,7-8,3) 0,49 Hypo sévère 3% 11,6% 20,8%.003 Amb/urge nces/hospit 0,9% 6,7% 17,9% <.001 (Bruce, Diabetologia 2009) Les troubles cognitifs favorisent les hypoglycémies / sévères - Dysfonction exécutive : incapacité du patient à gérer seul son traitement - Troubles du jugement : irrégularité des repas - Absence de reconnaissance des signes d hypoglycémie - Difficultés d éducation : quasi impossibilité d apprentissage - Schémas insuliniques inadaptés? - Objectifs glycémiques inadaptés? 28

Plus l objectif HbA1c est strict, plus le risque hypo est important (Etude VADT. N Engl J Med 2009) Conséquences des hypoglycémies chez les diabétiques âgés - Conséquences cardio-vasculaires - IDM - troubles du rythme -AVC - Conséquences neurologiques - syndrome confusionnel aigu - confusion «chronique» liée à hypo répétées -Augmentation du risque de démence? 29

Les hypoglycémies favorisent le déclin cognitif? - 16700 db (65 ans). Incidence de démences sur 5 ans, en fonction de l existence ou non d hypo sévère dans les 20 ans précédents: de 2,39% /an du risque absolu de démence chez patient avec hypo (Whitmer, JAMA 2009) - Edinburgh T2 Diabetes Study: 831 db 60-75 ans: évaluation cognitive à l inclusion et à 4 ans : ATCD d hypo ou hypo pdt les 4 ans accélération du déclin cognitif (Feinkohl, Diabetes Care 2014) Prévention des hypoglycémies Evaluation correcte de la fonction rénale Evaluation cognitive +++ Respect des contre-indications et des précautions d emploi Vérification systématique du risque d interactions médicamenteuses Education des patients et de leur entourage répartition glucides en fonction du schéma Adapter l objectif glycémique au profil du patient +++ Attention aux nuits sous insuline, à la fin d AM sous sulfamides 30

Prise en charge diabétologique Quel objectif glycémique Quelle cible d HbA1c? Objectifs de la prise en charge du diabétique âgé DIABETE Sujet âgé vigoureux Sujet âgé fragile Sujet âgé dépendant Prévention vasculaire Prévention µangiopathie Prévention compl gériat Prévention compl métab Prévention vasculaire Prévention iatro Prévention Σt Prévention iatro Prévention compl métab HbA1c? 31

Equilibre glycémique et mortalité (Lancet 2010; 375:481-489) 2 cohortes de patients diabétiques de type 2 de 55 ans ou plus - cohorte de 27900 patients sous ADO - cohorte de 20000 patients sous insuline +/- ADO Suivi moyen = 4,5 ans Analyse mortalité en fonction de HbA1C : - Courbe en U pour les 2 cohortes - Mortalité la plus basse pour HbA1C = 7,5% - mortalité la plus importante = groupe insuline avec HbA1C très basse (< 6,5%) Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes : a retrospective cohort study Craig J Currie, Lancet 2010 32

Diminuer le risque vasculaire Objectif glycémique pour prévention CV après 75 ans? Etude Advance : 11140 db T2 > 55 ans avec au moins 1 FR CV. 2 bras : Contrôle intensif (HbA1C < 6,5%, 1 bras conrôle standard). Etude observationnelle: association entre HbA1C moyenne et complications a: évén. cor majeurs b: évén.cérébrovasc majeurs c: décès CV d: évén. vasc périph e: appar/aggrav néphrop f: appar/aggrav rétino (Zoungas, diabetologia 2012) 33

Association of HbA1c levels with vascular complications and death in patients with type 2 diabetes: evidence of glycaemic thresholds S. Zoungas & J. Chalmers & T. Ninomiya & Q. Li & M. E. Cooper & S. Colagiuri & G. Fulcher & B. E. de Galan & S. Harrap & P. Hamet & S. Heller & S. MacMahon &M. Marre & N. Poulter & F. Travert & A. Patel & B. Neal & M. Woodward & for the ADVANCE Collaborative Group Diabetologia, 2012, 55: 636-43 Chez des diabétiques avec au moins 1 autre FR CV, de 55 ans ou plus (en moyenne 66 ans), avec durée moyenne d évolution du diabète de 7 ans : -Le risque de complications µ et M est fortement associé à l exposition glycémique - mais il existe un seuil en dessous duquel il n y a plus de relation, - et au dessus duquel la relation devient linéaire - ce seuil est de 6,5% pour la µangiopathie et de 7% pour la Mangiopathie et le décès 3 études interventionnelles récentes ACCORD (NEJM 2008, 358: 2545) ADVANCE ( NEJM 2008, 358: 2560) VADT (NEJM, 2009; 360:129) 34

35

Objectifs glycémiques chez les sujets âgés? Bénéfices d un équilibre strict? - prévention primaire ou secondaire de la microangiopathie - rein : mais atteinte mixte chez le sujet âgé - œil : atteinte maculaire (HTA) - Effets sur la cognition?.., sur la dépression?, sur la survie? Etc Risques liés à un équilibre strict - majoration du risque iatrogène (hypo++) - risque de chutes 36

Equilibre glycémique et chutes (J Am Ger Soc 2007;55: 21041-44) Etude rétrospective chez 111 patients de 75 ans ou plus - chute ou non au cours de l année précédente - HbA1C au cours de l année précédente Chez les patients «fragiles» - HbA1C 7% : 77% = chuteurs - HbA1C > 7% : 58% Chez les non fragiles - HbA1C 7% : 30% = chuteurs - HbA1C > 7% : 12% Prise en charge de l hyperglycémie 2012 : Traduction par la SFD de la prise de position émise par l ADA et par l EASD sur la prise en charge de l hyperglycémie chez les DT2: Une stratégie centrée sur le patient.. 2013: recommandations HAS et ANSM: L objectif glycémique doit être individualisé en fonction du profil des patients 37

Equilibre glycémique Fonction rénale, interactions médicamenteuses Etat nutritionnel, cognition, autonomie, dépression ADA - EASD 2012 Neumilles, Am J Geriatr Pharmacother 2009 Objectifs glycémiques (HAS-ANSM, janvier 2013) Patients diabétiques de type 2 en général: HbA1C < 7% Pour les patients diabétiques de type 2 * avec comorbidité grave avérée et/ou une espérance de vie <5ans * ou avec des complications macrovasculaires évoluées * ou avec un diabète évoluant depuis plus de 10 ans (HbA1C > 7% difficile à obtenir sans risque hypo) * ou patients avec insuffisance rénale sévère ou terminale (cl < 30) HbA1c < 8% 38

Objectifs glycémiques (HAS-ANSM, janvier 2013) Personnes âgées de 75 ans et plus: * personnes âgées «vigoureuses», avec espérance de vie jugée satisfaisante, même cible que les plus jeunes * Personnes âgées «fragiles» HbA1C 8% * personnes âgées dites «malades», dépendantes, objectif = éviter les complications aiguës liées au diabète: glycémies préprandiales entre 1 et 2g/l HbA1c < 9% Recommandations pour la pratique clinique 2011 du groupe de travail européen du diabète de type 2 de la personne âgée. (diabetes&metabolism, 2011; 37: 1-13) Contrôle de la glycémie: - Diabétique de type 2 sans autre comorbidité majeure: objectif = HbA1C entre 7 et 7,5%, GAJ autour de 6,5-7,5 mmol/l - Diabétique de type 2 fragiles (dépendants, plusieurs comorbidités, patients institutionnalisés, déments) objectif = HbA1C 7,5% - 8,5%, GAJ autour de 7,6 9 mmol/l 39

Traitement de l hyperglycémie Une stratégie centrée sur le patient.. Physiopath du diabète T2 et possibilités thérapeutiques (1) Insulinorésistance - hépatique : PHG métformine Altération insulinosécrétion - altération pulsatilité - disparition phase précoce - masse cellules β (apoptose) sulfamides, glinides 40

Physiopath du diabète T2 et possibilités thérapeutiques (2) Anomalies glucagon : - glucagon à jeun - inhibition du glucagon après charge en glucose analogue du GLP1 (glucagon like peptide) anti DPP4 ( dégradation des incrétines GLP1 et GIP = glucodependent insulinotrop peptide) Inhibiteurs des α glucosidases intestinales Insuline Les ADO chez les diabétiques âgés Pas de contre indication liée à l âge seul, mais strict respect des contreindications et des précautions d emploi! Réévaluation répétée de l état médical du patient (toujours les mêmes objectifs? Toujours pas de contre-indication?) Interruption au moins transitoire des ADO dès que pathologie aiguë intercurrente sévère Symptomatologie nouvelle sous ADO, d étiologie non évidente = liée aux médicaments jusqu à preuve du contraire +++ 41

Metformine Traitement de choix du diabète de type 2 - bénéfice en terme de morbi-mortalité cardio-vasculaire (étude UKPDS, prospective, contrôlée mais sujets trop jeunes! Cohorte REACH: bénéfice jusqu à 80 ans : Roussel, Arch Intern Med 2010) - Pas de risque d hypoglycémie - Elimination rénale: entre 30 et 60 ml/min, pas plus de 1500 mg/j surveillance de la fonction rénale et attention chez les fragiles! - effets secondaires digestifs et attention à l anorexie chez le patient âgé - problème de l acidose lactique?? Les insulinosécréteurs Les sulfamides - Prévention des hypoglycémies+++ - éducation, patient, entourage, soignant - évaluation correcte et répétée de fonction rénale - arrêt si clairance < 50-30 ml/min ou si repas irrégulier - attention aux interactions médicamenteuses Les glinides -1/2vie courte, élimination biliaire - après 75 ans? Cinétique? Doucet, Diabetes&Metab 2005 42

Les autres antidiabétiques Les inhibiteurs des α glucosidases intestinales: - action sur la glycémie post prandiale - pas d hypoglycémie - pas de passage systémique - intolérance digestive fréquente, liée à son mode d action AntiDPP4 et analogues du GLP1 Les «pro incrétines» «incrétines» : - GLP = Glucagon like peptid type 1 sécrétion de glucagon et insulinosécrétion retarde la vidange gastrique sensation de satiété - GIP = peptide insulinotrope glucodépendant insulinosécrétion Ces 2 hormones sont gluco-dépendantes +++ DPP4 = dipeptidyl peptidase: enzyme qui dégrade et inactive les incrétines 43

Les «pro incrétines» 2 types de médicaments: les inhibiteurs de la DPP4: restaure les taux physiologiques de GLP1 et de GIP - GLP1 - GIP les analogues du GLP1 - GLP1 (taux pharmacologiques) L insulinosécrétion est dépendante de la glycémie ++++ Les analogues du GLP1 Exenatide: Byetta 2 injections sous-cutanées /jour Liraglutide: Victoza 1 injection Scut /j sécrétion de glucagon retarde la vidange gastrique augmente la sensation de satiété, poids. CI = Irénale gastroparésie diabétique Indications HAS : bithérapie avec met ou sulf trithérapie avec metformine et sulfamide Chez le sujet âgé??? 44

Les inhibiteurs de la DPP4 (Bourdel-Marchasson, Hospital Practice 2011;39) Contrairement aux analogues du GLP1: - pas d effet sur la vidange gastrique - pas de diminution significative du poids - pas d effet secondaire gastro-intestinal majeur Pharmacocinétique variable en fonction des molécules Pas d étude de morbi-mortalité Les inhibiteurs de la DPP4 sitagliptine = Januvia 100mg/j en une prise Elimination : 70% sous forme inchangée dans urines CI dans IR modérée et sévère. pas d étude spécifique chez le sujet âgé vildagliptine = Galvus 100 mg/j en 2 prises Métabolite inactif, éliminé par les urines. Etude chez clairance < 50 ml/min avec 50mg /j Rares cas d hépatite : CI si > 3N avant traitement et surveillance tous les 3 mois la première année Etude spécifique chez les > 75 ans (77ans): efficacité et tolérance comparable à celles chez les plus jeunes (constipation, céphalées) saxagliptine = Onglyza 5 mg/j en 1 prise CYP3A4 attention aux interactions médicam Pas d étude spécifique chez le sujet âgé 45

Stratégie thérapeutique? (reco européennes, Diabetes&Metabolism 2011;37 Reco HAS ANSM 2013) Objectif glycémique individualisé A la carte. Metformine à chaque fois que possible + insulinosécréteur (sulfamide hypo, glinide) Ou, si risque hypo trop important, antidpp4 Quand et comment passer à l insuline chez les sujets âgés? Quand? - A l occasion d un épisode aigu - Objectif non atteint avec les ADO - Contre indication des ADO (insuffisance rénale) - polypathologie instable - dénutrition protéinoénergétique - autogestion du traitement oral impossible Comment? Tous les schémas sont possibles mais à adapter à l autonomie du patient et à l organisation des soins 46

Sujet âgé autonome non fragile objectif = HbA1C < 7-7,5% (gly préprandiales entre 1,4 et 1,6) Efficacité en théorie : basal-bolus (4inj/j) > NPH ou premix x2 > 1 injection d analogue Education+++ SA fragile, non autonome objectif = pas d hypo, HbA1C < 8-8,5% (gly préprandiale entre 1,6 et 1,8) En théorie : pas de différence entre NPH et analogues lents? Intérêt analogues lents : 1 injection /j Intérêt NPH : 2 passages IDE/j, dissociation des besoins jour et nuit 47

Et toujours.. - Réévaluation répétée des objectifs des soins - Réévaluation répétée du rapport bénéfice / risque de chaque médicament - Ne pas hésiter à revoir à la baisse le traitement, voire l arrêter, si l HbA1C est trop basse! - Etre très prudent quand le diabète évolue depuis longtemps Importance de l évaluation globale Evaluation diabétologique Evaluation gérontologique ==> pour chaque diabétique âgé : - fixer les objectifs glycémiques - organiser les soins au quotidien - organiser le suivi 48