Viabilité hibernation myocardique Exploration en TEMP Nicolas de LEIRIS Samedi 5 novembre 2016
Evaluation de la viabilité myocardique Les troubles permanents de la cinétique ventriculaire ischémique ne sont pas constamment irréversibles Amélioration possible de la contractilité après revascularisation Distinguer la dysfonction ventriculaire gauche liée au tissu cicatriciel de l infarctus de la dysfonction ventriculaire gauche liée à l ischémie mais avec myocarde viable
Sidération myocardique Survient dans les suites d un épisode ischémique Altération de la fonction mécanique systolique et diastolique Alors que le débit coronarien est normalisé Récupération spontanée Délai variable (heures à semaines)
Hibernation myocardique Anomalie permanente de contractilité ventriculaire gauche au repos liée à une ischémie chronique, sévère et non douloureuse Physiopathologie pas claire Réponse adaptative du myocyte au manque d oxygène et de substrats: réduit son métabolisme pour sa survie Récupération fonctionnelle si revascularisation En pratique, souvent plus complexe avec coexistence de différentes anomalies
Objectifs Identification de myocarde viable dans les zones de dysfonction ventriculaire (masse de cellules vivantes +/- étude de la réserve contractile avec dobutamine) Choix de la stratégie thérapeutique Guide les indications de revascularisation - Amélioration de la contractilité, de l état fonctionnel du patient et de son pronostic - Associée à une morbi/mortalité plus élevée
Objectifs 24 études de viabilité 3088 patients avec maladie coronaire chronique et dysfonction ventriculaire gauche Différents protocoles (TEMP, TEP et Echo) Relation directe entre la sévérité de la dysfonction ventriculaire et le bénéfice de revascularisation Pas de différence significative de performance entre les 3 techniques Allman et al., JACC, 2002, 39, 1151-1158
Indications Évaluation de la viabilité myocardique : - infarctus du myocarde ST + - patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche sévère (FEVG<35%), secondaire à une maladie coronaire chronique, sans infarctus récent (<1mois) et sans angor
Méthodes d évaluation du myocarde viable dans les zone de dysfonction VG TEMP (Thallium 201 et traceurs technétiés) TEP TDM IRM cardiaque : rehaussement tardif Echocardiographie dobutamine : réserve contractile
Thallium 201 Analogie structurale avec le potassium (Na+/K+/ATPase) Sa répartition initiale traduit celle du débit coronaire Puis redistribution du Thallium A distance de l injection, la distribution du 201Ti correspond à la masse des cellules viables Traceur de perfusion et du métabolisme
Protocoles Thallium 201 Repos redistribution (3-4 heures) Effort redistribution (3-4 heures) : détection simultanée de l ischémie résiduelle à l effort Effort redistribution tardive (8-24 heures) : mécanisme de redistribution est lent Réinjection à la 4 e heure : réinjection de la moitié la dose initiale après l acquisition de la 4 e heure et images à 15 minutes
Les traceurs technétiés 99mTc méthoxyisobutyl isonitrile (MIBI) Passage passif de la membrane cellulaire sous l effet de la différence de potentiel Accumulation au niveau mitochondrial en suivant le gradient de potentiel électrique entre cytoplasme et mitochondries Fraction d extraction inférieure à celle du thallium (82 contre 66%) Caractère très discret de la redistribution (fixation stable) La fixation myocardique dépend principalement du flux coronarien Marqueur de perfusion Utilisation associée des dérivés nitrés MIBI effort repos à 3-4 heures d intervalle
Interprétation Analyse quantitative : captation du traceur supérieure à 50% du maximum dans plus de 50% du myocarde ventriculaire gauche Probabilité de récupération fonctionnelle est déterminée par le niveau de fixation du traceur
Performances diagnostiques Viabilité, revascularisation et prédiction de la récupération fonctionnelle segmentaire Singh et al. Revascularization in Severe Left Ventricular Dysfunction: Does Myocardial Viability Even Matter?. Clinical Medicine Insights: Cardiology 2015:9(S1) 105 109 doi: 10.4137/CMC.S18755.
IRM cardiaque Séquences d inversion récupération dites de rehaussement tardif avec injection de gadolinium Mesure du degré de transmuralité De 1 à 50% = viable De 50 à 75% = analyse cinétique segmentaire avec Dobutamine Au dessus de 75% = non viable Méthode de référence
Conclusion Recherche de viabilité chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche sévère (FEVG<35%), secondaire à une maladie coronaire chronique, sans infarctus récent (<1mois) et sans angor Intérêt thérapeutique et pronostique SPECT au Tl-201 ou traceur technétié sous dérivés nitrés, en général associé à un stress. IRM rehaussement tardif, Echocardiographie dobutamine Méthodes complémentaires
Thallium 201 ou Traceurs technétiés + Dérivés nitrés IRM cardiaque Rehaussement tardif Diapositive du Professeur P.Y. Marie