REFERENCES D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du sujet âgé Faculté de Médecine Paris-Sud (Paris 11) (Coordonnateurs: Pr P. Assayag, J. Belmin, O. Hanon et coll) Renseignements: secrétariat Pr Assayag 01 45 21 37 69 patrick.assayag@bct.aphp.fr Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé Ed. P Assayag, J Belmin et coll. Lavoisier, 2007 Revue du Praticien: Monographie 20 déc 2009 Archives Maladies du Cœur Pratique n oct 2010
Fibrillation atriale du sujet âgé Pr Patrick Assayag Faculté de Médecine Paris-Sud Hôpitaux Universitaires Paris Sud-Bicêtre D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Âgé (Paris 11 et Paris 6) Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Âgé (Lavoisier 2007)
La Fibrillation auriculaire (F.A.) Nœud Sinusal Onde P NS F.A. NAV VG NAV HIS VG HIS VD VD
F.A. ASPECTS EVOLUTIFS FA aiguë : brève et transitoire favorisée par une cause intercurrente (alcool, fièvre, bronchite ) en principe non récidivante (chez le jeune), et pas de traitement au long cours F.A. chronique : FA paroxystique : réduction spontanée <7j, mais tendance récidivante FA persistante : pas de réduction spontanée < 7 jours réduction par cardioversion (si indiquée) FA permanente : FA ancienne, cardioversion antérieurement inefficace, ou non indiquée
Age et Prévalence de la FA Population < 50 ans 0.4% Population > 60 ans 4 % Population > 75 ans 8 % L'incidence double par décade 35/1000 après 85 ans Chugh SS et al. JACC 2001;37:371-8 La FA est un facteur de risque CV: mortalité x 1.5 à 2 Y compris chez le sujet >75 ans FA<70 ans FA>70 ans
Type de FA: majorité de FA chroniques permanentes permanente Epidemiology and natural history of atrial fibrillation. Chugh SS. JACC 2001;37:371.
Retentissement Risques: insuffisance cardiaque, accidents thrombo-emboliques, angor, lipothymies et syncopes STASE HEMODYNAMIQUE INSUF. CARDIAQUE BAISSE DEBIT CORONAIRE Tachycardie Perte systole atriale RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE Cardiopathie sous-jacente ++ : dysfonction VG? HVG, I.C. diastolique: risque accru d'ic congestive Fréquence cardiaque: tachy-arythmie, ou brady-arythmie, ou maladie rythmique de l oreillette
Risque thrombo-embolique Risque d AVC x 5 dans la FA non valvulaire 1/4 des AVC ischémiques du sujet > 80 ans 5% par an en moyenne, mais grande hétérogéneité (1% à 16%): facteurs de risque cliniques et échographiques
FA ET ACCIDENTS Thrombo-emboliques. - 3/4 des embolies en rapport avec une FA sont cérébrales, 1 / 4 périphériques AVC souvent sévères (taille thrombus) décès ou séquelles neuro (+) A.I.T.: urgence Infarctus cérébraux "silencieux" : --- - 15 % des FA dans l étude SPINAF (scanner systématique) - démence «sénile» 2 fois plus fréquente si F.A. (après ajustement des autres F.R.)
F.A. - MODE DE REVELATION Absence de SF surtout dans la FA permanente Palpitations Dyspnée, Insuffisance cardiaque congestive Lipothymies-syncopes : lors de l installation de la FA ; ou lors de son arrêt (pause post tachyc.), ou si bradyarythmie Douleurs thoraciques Asthénie Accident embolique: AVC Rythme irrégulier!
F.A. - BILAN CARDIOLOGIQUE MINIMAL Anamnèse ATCD CV, traitements Aspects évolutifs de la FA (ancienneté; récidivante ou permanente depuis? ATCD de cardioversion? ) Facteur déclenchant (bronchite ) Signes Fonctionnels? Pathologie CV sous-jacente? dysfonction VG connue? Examen: Fréquence cardiaque (au stétho): tachyarythmie? bradycardie? Tolérance hémodynamique: IVG, IVD, pression artérielle Complication thrombo-embolique? ECG : Fréquence cardiaque ++, pauses Troubles de conduction HVG, séquelles d' infarctus, troubles de repolarisation..
Bilan de la FA (2) Rx thoracique : cardiomégalie, IVG, pathologie pulmonaire ou pleurale Echocardiographie : fonction VG (après ralentissement) taille OG, thrombus (ETO éventuelle) pathologie valvulaire, ou péricardique, Cardiopathie sous-jacente Retentissement congestif pulmonaire et droit Bilan biologique : NFS, BES, TSH, TP-TCA Holter si besoin: FC moyenne, bradycardies, pauses..
ET EVALUATION Du Risque thrombo-embolique Du Risque hémorragique gériatrique Nous y reviendrons
Traitement initial de la Fibrillation auriculaire I FA récente, Découverte d'une FA: Traitement aigu anticoaguler +++ si rapide : ralentir
Traitement aigu: Anticoagulation en aigu : héparine IV ou calciparine (HBPM? Respecter les contrindications) Ralentir en aigu (si rapide): Béta-bloquants si fonction VG normale, si coronarien (ou verapamil) si dysfonction VG et pas en ins cardiaque congestive digoxine (attention à l accumulation chez le sujet âgé), surtout si Ins cardiaque Sujet âgé: attention au risque de bradycardie (associations, accumulation et fonction rénale, maladie de l'oreillette
Comment réduire une FA de plus de 48h (rarement chez le sujet âgé) a) APRES ANTICOAGULATION AVK EFFICACE 3SEMAINES Pharmacologique: Cordarone per os pas de dose de charge pleine chez sujet âgé (risque de bradycardie, hémodynamique) Électrique b) ALTERNATIVE: ETO Héparine, ETO et CEE si pas de thrombus ni contraste intense ET toujours AVK au moins 1 mois après réduction (et AVK au long cours si indication selon risque thrombo-embolique)
Traitement au long cours de la FA du sujet âgé (FA récidivantes et FA permanentes) Traitement antithrombotique Traitement anti-arythmique ou bradycardisant
I -traitement anti-thrombotique au long cours Les AVK sont le plus souvent bénéfiques dans la FA du sujet âgé > 75 ans
Prévention secondaire d'accident thrombo-embolique par AVK Réduction du risque relatif d AVC de 66% vs placebo de 60% vs aspirine De 20% de l' aspirine vs placebo European Atrial Fibrillation Trial
Les AVK diminuent nettement le risque d'avc dans la FA non valvulaire: - 35% vs aspirine
BAFTA: les AVK sont > à l'aspirine dans la FA du sujet > 75 ans 973 pts avec FA, d'âge moyen 81 ans suivis 2.7 ans Avec incertitude clinique (exclus si le cardiologue estime que bénéfice d'un traitement) et pas de CI aux AVK Risque [accident TE + hémorragie intracranienne]: 1.8% vs 3.8% par an* (OR=0.48) Risque d'hémorragie extra-cranienne: 1.4% vs 1.6% (NS) Les AVK sont donc > aspirine (75 mg/j) dans la FA du sujet >75 ans sans CI aux AVK Y compris chez les sujets >80 ans, et chez CHADS modérés 1-2 Mant et al. Lancet 2007;370: 493
FA récidivantes ou permanentes : traitement anti-thrombotique au long cours Sujet âgé: risque thrombo-embolique accru Mais risque hémorragique aussi accru Etudes: les AVK sont bénéfiques mais patients triés, en bon état, risque hémorragique moindre bien évaluer balance risques TE / risques Hmgiques
Evaluation du risque thromboembolique CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASC
FA non valvulaire: Estimation du Risque d'avc score CHADS 2 C HF H A D Stroke Insuffisance cardiaque : 1 point HTA : 1 point Age 75 ans : 1 point Diabète: 1 point Antécédents d'avc ou AIT: 2 points Risque d'avc par an sans traitement antithrombotique score= 0 risque = 1.9 % par an = 1 risque = 2.8 % 2 risque = 4 % 4 risque = 8.5 % 5 risque = 12.5 % 6 risque = 18.2 % Limite: facteurs de risque cliniques seuls pris en compte
Choix du traitement antithrombotique selon risque T.E. recommandations CHADS = 1: AVK ou aspirine (peut-on affiner les indications?) CHADS 2 : AVK
Score clinique de risque thrombo-embolique de la FA non valvulaire CHA 2 DS 2 -VASc Score 2 : AVK Score = 1 Aspirine ou AVK, plutôt AVK?
Evaluation du risque hémorragique HAS-BLED Risques particuliers du sujet âgé
INR 2 à 3 >80 ans
HAS-BLED: Score de risque hémorragique pour les AVK dans la FA Aspirine Score 3 : RISQUE ELEVE Mais peu adapté au sujet âgé: cancer, chutes, risque et fréquence des antiagrégants
Sujets âgés: Facteurs particuliers de risque hémorragique Diabète, HTA non controlée ATCD d hémorragie digestive ATCD d'idm récent Hématocrite < 30% Cancer Chutes fréquentes Démence Leuco-araïose Fluctuations de l'inr
Score HEMORR2HAGES (maximum : 12) Item Facteurs de risque Score H Maladie hépatique ou rénale 1 E Alcoolisme 1 M Cancer 1 O Age > 75 ans 1 R Thrombopénie 1 H HTA (mal contrôlée) 1 A Anémie 1 G Facteurs génétiques 1 E Risques de chute 1 S AVC 1 Antécédent d hémorragie + 2 31 Gage B et al. Am Heart J. 2006 ; 151 : 713-719
Risque hémorragique croissant avec l âge Age (interactions médicamenteuses, chutes et troubles de la marche, déclin cognitif ) Qualité de la surveillance Risque hémorragique majeur si INR > 4.5 Sujet âgé: risque embolique et risque hémorragique élevés. Décision individuelle, en analysant les facteurs de risque INR toujours < 3
Etudes dans la FA: exclusion des contrindications aux anticoagulants Pourcentage de patients en FA de plus de 65 ans avec une contre-indication au traitement anticoagulant: 43 %! 50% 43% 40% 37% 30% 20% 17.5% 10% 0% Sudlow 1 Kalra 3 Go 4 Contre-indications standards à l utilisation de la warfarine chez les patients en FA > 65 ans Contre-indications aux anti thrombotiques chez les patients sélectionnés au hasard > 75 ans Contre-indications conventionnelles à la warfarine (ASA et AINS non inclus) 33 1. Sudlow M et al.. Lancet 1998; 352: 1167-1171. - 2. Brass LM. Stroke 1997; 28: 2382-2389. 3. Kalra L et al. Stroke 1999; 30: 1218-22/Heart 1999; 82: 570-574. - 4. Go AS et al. Ann Intern Med 1999; 131: 927-934.
Risque hémorragique des AVK élevé la 1ere année Éviter surdosages pendant le relais héparine-avk 1ere année d'avk: Hémorragie majeure x 3 après 80 ans (13% vs 4.7% avant 80 ans) Arrêt des AVK avant 1 an: 25% Risque +++ dans le 1 er trimestre si âge > 80 ans et si surdosage INR > 4 Éviter AVK + aspirine + clopidogrel (pas de stent actif ) Active W 2006 Hylek 2007
Nouveaux antithrombotiques: Dabigatran- etude RE-LY Antithrombine oral pas de controles sanguins réguliers élimination 80% rénale, C.I. si clairance <30mL/min Etude: âge moyen 71 ans Efficacité égale aux AVK à 110mgx2/j, et > aux AVK à 150 mgx2/j Risque hémorragique égal aux AVK (à 150 mgx2) ou < (à 110 mgx2) et moins d'avc hémorragiques NEJM 2009 Mais attention chez le sujet très âgé risque d'accumulation avec la diminution de fonction rénale, risque hémorragique =? posologie préconisée =? Surveillance =?
Nouveaux anticoagulants: Influence de l'âge sur le risque hémorragique du dabigatran (RE-LY) Eikelboom JW. Circulation. 2011;123:2363-72 Hémorragies intra-craniennes toujours < sous dabigatran Risque d'accumulation avec diminution de la fonction rénale ++ Surveillance biologique peut-être souhaitable chez âgé / rénal (en cours de développement?) Schémas posologiques retenus pour la FA du sujet âgé: - USA 150 mgx2 indépendamment de l'âge; si insuffisance rénale: 75 mgx2 - France 110 mgx2 si 80 ans, ou si >75 ans avec risque hmgique élevé insuffisance rénale 30-50 ml/min : risque hémorragique élevé (fréquent chez sujet âgé!) (ou si risque hémorragique élevé, verapamil, gastrite/rgo)
Dabigatran FA non valvulaire Problème des populations A RISQUE à risque hémorragique élevé (sans test de routine régulier de niveau d'anticoagulation); facteurs de risque signalés: âge >75 ans, clairance de créatinine <50mL/min Élimination 80% rénale: à risque d'accumulation si fonction rénale rein et âge +++ aggravation de la fonction rénale possible lors d'événement intercurrent Dosage pourrait être nécessaire les 1ers mois, puis en situations particulières? posologie pas bien établie dans ces populations à risque Dosage souhaitable?
II - Traitement au long cours des FA récidivantes : faut-il chercher à maintenir un rythme sinusal (par anti-arythmiques)? Contrôle du rythme? (réduction, et prévention des récidives par antiarythmique) ou contrôle de la fréquence cardiaque? (respect de la FA, ralentir Fc si tachyarythmie)
Pas de bénéfice à essayer de maintenir le RS dans les FA récidivantes du sujet âgé AFFIRM: FA avec risque élevé d AVC -Pas de supériorité du contrôle du rythme -Majorité des AVC: dus à une mauvaise gestion des AVK AVK arrétés ou INR <2 - >65 ans: contrôle de la fréquence meilleur, avec un bon traitement antithrombotique
Réduction de la FA chez le sujet âgé? Faible taux de maintien du rythme sinusal à 1 an (A 75 ans 1/3 seulement des FA réduites restent en rythme sinusal ) Antiarythmiques: nombreuses contrindications chez le sujet âgé, et sous cordarone nombreux effets secondaires AFFIRM: pas de bénéfice à la stratégie «contrôle du rythme», notamment chez le sujet > 75 ans Chez le sujet âgé: respecter la FA chronique le plus souvent (contrôle de fréquence cardiaque)
Quand réduire une FA chez le sujet âgé Réduction possible Premier épisode de FA récent FA mal tolérée hémodynamiqt, CMH, Insuf Cardiaque ++ Accès de FA paroxystique brefs fréquents : traitt antiarythmique + AVK Pas de réduction r le plus souvent FA permanente ancienne bien tolérée FA récidivante avec x réductions Cardiopathie évoluée, OG très dilatée (probabilité de maintien du RS: faible ) Thrombus Très grand âge Contrindication aux antiarythmiques
FA. TRAITEMENT ANTIARYTHMIQUE PREVENTIF Tous les anti-arythmiques sont depresseurs de la conduction et de la contractilité, et ont un risque pro-arythmique; l'amiodarone moins marqué, mais avec effets extra-cardiaques plus nombreux Les classe I (quinidiniques, flécaïne, propafénone) sont contrindiqués si cardiopathie ischémique, altération de la fonction VG, trouble conductif ou bradycardie importantes. dronedarone contrindiquée si insuffisance cardiaque, fonction VG altérée, tr conductif Si Pas de cardiopathie, pas de trouble conductif ni bradycardie, bonne fonction VG: classe I (flécaïne) ou sotalol (ou dronedarone, mais déremboursé) Si échec: cordarone Si Insuffisance coronaire: Sotalol (BB-) Si échec : cordarone Si Insuffisance cardiaque: Cordarone si indication forte, mais risque + et prudence Sujet âgé: le plus souvent amiodarone jusqu ici ; mais effets secondaires au long cours (dronedarone: étude Athena favorable chez les >75 ans répondant aux critères d'inclusion, mais déremboursé)
Savoir arrêter le traitement anti-arythmique AC/FA devenant permanente chronique: remplacement de l amiodarone par BB ou digoxine Hyperthyroïdie sous cordarone Maladie de l oreillette aggravée (si indication de cordarone forte, nécessité de BB: pace-maker) Réévaluer le bénéfice attendu régulièrement; absence de récidive x années et grand âge?
III - Traitement de la FA chronique permanente Antithrombotique : AVK ++ chez le sujet âgé > 75 ans sauf si risque hémorragique >> risque embolique (balance) contrôle de la fréquence si tachy-arythmie: bradycardisant en surveillant Fc, lipothymies BB le plus souvent, ou digoxine selon indication (ou verapamil parfois) rarement cordarone (éviter): si TV, coronaires.. Très rarement fulguration du nœud AV (tachycardie rebelle, intolérance médicaments) et surveillance +++, réévaluation au fil des ans Du bénefice/risque des AVK (risque hémorragique, perte d'autonomie, chutes ) du traitement bradycardisant (pauses, bradycardie)
Les FA lentes (brady-arythmies)
Les brady-arythmies par FA Attention aux médicaments bradycardisants +++ (accumulation de digoxine, BB, cordarone, antiarythmiques, diltiazem ou verapamil, collyres ), Attention à l insuffisance cardiaque et rénale, qui favorise les surdosages Rechercher lipothymies, syncopes, dyspnée d effort Bradycardies excessives ou pauses (Holter) Indications de la stimulation cardiaque: brady-arythmie non iatrogène, maladie rythmique auriculaire symptomatique (alternance de tachy et brady-arythmies) Nécessité de béta-bloquants
Règles de prudence du traitement Chez le sujet âgé, +++ réevaluer régulièrement l'intérêt et les risques des anticoagulants, des antiarythmiques ou digitaliques prescrits en fonction du terrain, de la récidive de la FA, de la tolérance Surveiller +++ la tolérance des médicaments risque hémorragique, risque de bradycardie ou troubles conductifs, adaptation à la fonction rénale, associations, attention chez l'insuffisant cardiaque
AVK: Prévention des accidents hémorragiques chez le sujet âgé HAS 2005 www.afssaps.sante.fr HAS 2008 www.has-sante.fr