TVP - EP chez le sujet âgé Stratégie diagnostique E. PAUTAS Unité de Gériatrie Aiguë GH Pitié-Salpêtrière-Charles Foix (APHP) UFR Médecine P. et M. Curie Paris 6 Inserm U765 Université Paris Descartes Conflits d intérêt Pas de conflit d intérêt pour ce sujet
Données épidémiologiques incidence annuelle / 000 2 0 8 6 4 2 0-4 5-9 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 TVP EP TVP + EP âge 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 + Heit et al. Thromb Haemost 200; 86:452-63 Cas clinique diagnostic MTEV Femme de 8 ans Atcds : diabète type 2, HTA, tabagisme actif 40 PA SSR après AVC sylvien droit : hémiparésie G persistante depuis 3 semaines HBPM thromboprophylaxie pendant 5 j post-avc, stoppée au moment du transfert ère situation : Le kinésithérapeute vous signale qu elle se plaint de son mollet droit et qu elle a fait un «malaise» pendant la séance de rééducation, accompagné d une période de désaturation et d hypotension transitoires. ECG normal avec FC 90min. Quelle est votre stratégie diagnostique pour cette suspicion d EP? d-dimères dosage de BNP scintigraphie V/P angio-tdm thoracique écho-doppler veineux MI
Diagnostic d une EP Perrier Thromb Haemost 200 Righini JAGS 2005 Faible ou Intermed. Probabilité clinique Forte D-dimères < 500 ng/ml Pas de Tt > 500 ng/ml Score de Wells EP Lancet 997 Atcds de TVP ou EP +.5 Rythme cardiaque > 00/min +.5 Chirurgie récente ou immobilisation +.5 Signe de TVP + 3 Diagnostic autre moins probable que l EP + 3 Hémoptysie + Cancer + Probabilité d EP Score Prévalence de l EP Faible 0-2 % Intermédiaire 2-6 40 % Forte > 7 9 %
Score de Genève révisé EP Le Gal, Ann Intern Med 2006 Age > 65 ans Cancer actif Antécédent de MTEV Chirurgie ou immobilisation récente (< mois) Hémoptysie Douleur spontanée du mollet Signes cliniques TVP (douleur à la palpation et oedème) point 2 points 2 points 3 points 2 points 3 points 4 points Fréquence cardiaque 75-94 / min 3 points > 95 / min 5 points Probabilité d EP Score Prévalence de l EP Faible 0-4 < 0 % Intermédiaire 5-8 - Forte > 9 > 60 % D-dimères dans la stratégie diagnostique d une MTEV Taux de D-dimères < seuil déterminé = 500 ng/ml (pour la plupart des techniques) exclut un épisode aigu récent de MTEV (EP ou TVP) diagnostic d exclusion (VPN > 98%) Taux > seuil = aucune conclusion
Quand les D-dimères augmentent-ils? TVP et EP mais aussi Âge avancé CIVD Artériopathie périphérique Affections coronariennes Traitement thrombolytique Cancer Affection hépatique Infection Inflammation Chirurgie Hématome (Grossesse) Limites des D-dimères en gériatrie pour EP Age Nombre de patients avec suspicion d EP Nombre de patients avec D-di < 500 ng/ml < 50 ans 97 39 (40,7%) 50-70 ans 28 3 (24,2%) > 70 ans 6 3 (8,%) Mottier, Thromb Haemost 998
Limites des D-dimères en gériatrie pour EP 96 pts ambulatoires > 70 ans, suspicion d EP (33% exclus) 8 (8,3%) avec D-di < 500 ng/ml Tardy, Thromb Haemost 998 029 patients consécutifs se présentant aux urgences avec suspicion d EP Taux de D-dimères Elisa < 500 ng/ml permet d'exclure le diagnostic d'ep chez : - 60% des patients âgés de moins de 40 ans - 5% des patients âgés de plus de 80 ans Righini M, Am J Med 2000 Modification du seuil décisionnel chez le sujet âgé? D-dimères sans tenir compte de la probabilité clinique Righini, Thromb Haemost 200
Modification du seuil décisionnel > 50 ans Righini Prospective multicentrique, 3346 pts suspects d EP Probabilité clinique faible + Seuil (ng/ml) : âge patient x 0 673 pts 75 ans EP exclue cutt-off D-di < 500 ng/ml 6,4% cutt-off ajusté à l âge 29,7% sans faux négatifs D-Dimères dans l exclusion de MTEV : pour quels patients en gériatrie? patients ambulatoires (SAU) en l absence de comorbidités associées (cancer, inflammation, infection, traumatisme, hématomes, chirurgie ) en l absence de traitement anticoagulant et probabilité clinique faible ou intermédiaire
Diagnostic d une EP Perrier Thromb Haemost 200 Righini JAGS 2005 Faible ou Intermed. Probabilité clinique Forte D-Dimères < 500 ng/ml Pas de Tt > 500 ng/ml veineux pour EP Suspicion EP : 20 patients - si écho-doppler avec TVP proximale Spe 96% - si écho-doppler avec TVP distale Spe 84% => si TVP distale, Spe pas suffisante pour Dc d EP Elias Thromb Heamost 2004 Suspicion EP : proportion de TVP avec âge 029 pts suspicion d EP => écho-doppler TVP 7% des moins de 40 ans 25% des plus de 80 ans Righini Am J Med 2000
Diagnostic d une EP Perrier Thromb Haemost 200 Righini JAGS 2005 Faible ou moyenne Probabilité clinique Forte D-Dimères < 500 ng/ml Pas de Tt > 500 ng/ml Pas de TVP Angio-TDM ou scinti TVP prox = EP Pas de TVP TVP prox = EP Angio-TDM ou scinti POUR Angio-TDM hélicoïdale Suizzato JThromb Haemost 203 * Sp 82% (IC95 7-89) / Se 87% (IC95 79,5-92) * Performances non altérées par anomalies parenchyme * Visualisation de diagnostics différentiels 2/3 des pts suspects d EP ont autre Dc Hull Arch Intern Med 994 * Performances pas significativement différentes > 75 ans Perrier Ann Intern Med 200
Angio-TDM hélicoïdale CONTRE * CI quand cl créat < 30 ml/min +++ sauf nécessité absolue * Visualisation même des EP distales CIRTACI - SFR 2004 Scintigraphie de ventilation/perfusion POUR Huisman, Blood 203 * forte probabilité : VPP > 90% / nle ou très faible probabilité : VPN 95-00% * Aucune CI pas de produit de contraste atcd cardio-pulmonaire : pas de problème si bonne V/P CONTRE * Scinti probabilité faible ou intermédiaire : non contributive 70% chez sujet âgé? basé sur une étude ancienne PIOPED JAMA 990 environ 35% - recueil > 70 ans Amiens 50-60% - recueil > 80 ans Genève El Esper 2005 Righini Am J Med 2000 * Nécessite bonne coopération du patient pour ventilation * Coût et disponibilité
IRM dans EP? Oudkerk Lancet 2002 ESC Guidelines 2008 - Pas assez de résolution spatiale pour les artères pulmonaires périphériques - Performances proches de TDM (Se, Sp, VPN, VPP) - Durée de l examen - Disponibilité des sites - Monitorage délicat Diagnostic d une EP Faible ou moyenne Probabilité clinique Forte D-Dimères < 500 ng/ml Pas de Tt > 500 ng/ml Pas de TVP Angio-TDM ou scinti TVP prox = EP Pas de TVP TVP prox = EP Pas d EP EP Pas d EP Angio-TDM ou scinti EP Perrier Thromb Haemost 200 Righini JAGS 2005 Huisman, Blood 203 Takach Lapner, BMJ 203
Examens complémentaires «satellites» - Pas de spécificité gériatrique pour ECG, radio, GDS mais BBD, anomalies radiologiques, hypoxie + fréquents chez patient âgé sans EP car pathologie cardiaque ou pulmonaire ss-jacente -Echographie cardiaque non recommandée sauf pour situation réanimatoire mais peut être utile Stein J Am Coll Cardiol 99 Righini JAGS 2005 Berman Clin Geriatr Med 2003 Cas clinique diagnostic MTEV Femme de 8 ans Atcds : diabète type 2, HTA, tabagisme actif 40 PA SSR après AVC sylvien droit : hémiparésie G persistante depuis 3 semaines HBPM thromboprophylaxie pendant 5 j post-avc, stoppée au moment du transfert 2ème situation : Un matin, elle vous signale une douleur de jambe droite depuis la veille avec volume mollet augmenté sans autre signe local. Quelle est votre stratégie diagnostique pour cette suspicion de TVP? d-dimères phlébographie écho-doppler veineux membres inférieurs radio de thorax angio-tdm thoracique
Diagnostic d une TVP Probabilité clinique Perrier Thromb Haemost 200 Righini JAGS 2005 Kyrle Lancet 2005 Goodacre Ann Intern Med 2008 Faible DVT unlikely Moyenne ou Forte DVT likely Score de Wells TVP Lancet 997 Stein Ann Intern Med 2004 Caractéristiques cliniques K actif (en cours de tt, < 6 mois ou soins palliatifs) Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membre Alitement récent > 3 j ou chirurgie majeure < 4 semaines Douleur localisée sur le trajet veineux profond Tuméfaction de tout un membre Tuméfaction unilatérale du mollet > 3cm Œdème prenant le godet Veines superficielles (non variqueuses) collatérales Existence d un diagnostic alternatif autre que la TVP Score - 2 score > 3 Probabilité élevée < score < 2 Probabilité modérée score < Probabilité faible TVP = 74% TVP = 7% TVP = 3% score > 2 DVT likely score < DVT unlikely
Diagnostic d une TVP Probabilité clinique Perrier Thromb Haemost 200 Righini JAGS 2005 Goodacre Ann Intern Med 2008 Kesieme J Blood Med 20 Faible DVT unlikely Moyenne ou Forte DVT likely D-Dimères < 500 ng/ml > 500 ng/ml Pas de TVP TVP Pas de TVP Pas de TVP TVP Répéter l écho-doppler à semaine Pas de TVP TVP D-Dimères en gériatrie pour TVP - 50 pts hospitalisés Ch. Foix > 70 ans, suspects de TVP (diagnostic exclus pour 65% «à l arrivée») - 5 patients (3,3%) avec D-Di < 500 ng/ml Le Blanche AF, Angiology 999