Table Ronde 1 Télésurveillance de patients atteints d insuffisance cardiaque 5 juillet 2012 11h-12h30 Intervenants Dr. Jean-Louis FRAYSSE, Docteur en pharmacie, Président de Sadir Assistance, Président de platinnes Pr. Michel GALINIER, Professeur en cardiologie, Chef du Service Cardiologie au CHU de Toulouse Dr. Baptiste KURTZ, Chef de clinique assistant des Hôpitaux, CHU de Rouen Julien MARTEL, Directeur ALERE e-santé Dr. Alexander MOLNAR, CEO Gesellschaft für Patientenhilfe Table Ronde animée par Julien VENNE, Directeur du Centre e-santé «Dans un contexte marqué par l augmentation des besoins médicaux, liés notamment au vieillissement de la population et à l augmentation du nombre de patients atteints de pathologies chroniques, le développement de solutions de suivi à distance des patients, notamment à domicile, représente une opportunité pour une meilleure qualité des soins et pour une organisation plus efficace du système de santé. Téléconsultation, téléexpertise et télésurveillance permettent en effet un meilleur accompagnement et suivi à domicile du patient, garantissant ainsi un plus grand bénéfice de sa qualité de vie, tout en participant à limiter les coûts importants associés à la prise en charge traditionnelle de ce type de pathologies (nombreuses consultations, hospitalisations fréquentes, etc.). Toutefois, le développement de ces solutions de prise en charge à distance suppose de réfléchir à une nouvelle organisation du système de soins, via la mise en place de plateformes mutualisées notamment. Cette problématique très vaste sera ici étudiée à travers le cas particulier du suivi à distance des patients atteints d insuffisance cardiaque.» Comment améliorer la prise en charge extra-hospitalière des insuffisants cardiaques - Place de la télésurveillance (Pr. GALINIER CHU de Toulouse) L insuffisance cardiaque dans les pays développés, c est : Une prévalence élevée : 1 à 2 % de la population, plus de 10 % après 70 ans La 1ère cause d hospitalisation après 60 ans Une mortalité hospitalière de près de 10 % Une durée d hospitalisation longue, environ 10 jours Un taux de réhospitalisation élevé : 25 % à 3 mois, 50 % à 1 an 2 % des frais de santé dont 75 % liés à l hospitalisation, 20 000 /an/pt L insuffisance cardiaque représente 210 000 hospitalisations par an pour 60 000 patients. Le nombre de personnes atteintes d insuffisance cardiaque augmente du fait du vieillissement de la population, la maladie étant fortement liée à l âge. Le taux de réhospitalisation est très élevé. Cela représente un coût annuel entre 1 et 2 milliards d euros en France, dont 75% concerne les réhospitalisations.
Il existe plusieurs parades pour limiter ces réhospitalisations : Traitement efficace Suivi éducatif : il s agit là d une recommandation de base pour l insuffisance cardiaque or tous les patients n en profitent pas. Amélioration du suivi Télésurveillance : il existe des paramètres qui pourraient servir de signal d alarme Il est possible de surveiller beaucoup d éléments : symptômes, poids, saturation en oxygène, fréquence cardiaque, etc. Deux solutions ont été mises en place : La télésurveillance : suivi permanent à domicile Le télésuivi : les données sont transmises par téléphone par le patient lui-même de manière régulière Dans les deux cas, ce sont les mêmes constantes qui sont surveillées (poids, FC, PSA, SaO2, symptômes (dyspnée, œdèmes), activités physiques (actimètre), données biologiques (BNP, créatinine, K+)), seul le mode de transmission des données diverge. Les deux solutions intègrent également de l éducation thérapeutique, l intervention d infirmières spécialisées, et l intégration dans le parcours de soin traditionnel (les solutions viennent en complément du suivi classique par le médecin). Le principal point de différence entre les deux solutions est que dans le cas du suivi téléphonique, le patient participe activement, il est acteur de son suivi, tandis que la télésurveillance repose sur un recueil «passif», automatisé, des données. Les deux solutions ont été étudiées par le groupe Collaboration Cochrane en 2010 : 16 études évaluant en suivi téléphonique structuré : 5613 patients 11 études évaluant la télésurveillance : 2710 patients 2 études évaluant ces deux types d intervention Les résultats montrent une réduction des risques (réhospitalisation, décès) : -12% lors du suivi téléphonique ; -34% en télésurveillance. On constate également un rapport coût/bénéfice favorable, notamment du fait de la baisse du nombre d hospitalisation : -500 euros / an / patient. Toutefois, d autres études (Tele-HF ; Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure Study) montrent des résultats négatifs : risque de réhospitalisation ou de décès identique voire supérieur lors d un suivi par télésurveillance par rapport à un suivi traditionnel. Ces résultats contradictoires s expliquent par différents paramètres : Patients Sous-utilisation du système par le patient : exemple de Tele-HF 14 % des patients «télésurveillés» n ont jamais utilisé le système 55 % des patients «télésurveillés» utilisaient le système 3 fois/semaine en fin d étude Groupe contrôle non-représentatif du monde réel Paramètres surveillés Variations trop tardives pour servir de signal précoce : poids, SaO2 Réponse du centre aux alarmes Surveillance limitée aux heures ouvrables Surveillance par personnel non spécialisé Absence de réponse éducative Absence de réponses thérapeutique pré-spécifiées (diurétiques)
Organisation Durée trop courte de suivi (6 mois) Intégration non optimale aux structures de soins existantes Non-respect du rôle des médecins généralistes et des cardiologues référents Pour une meilleure efficacité, il est nécessaire d associer la télésurveillance à de l éducation thérapeutique, afin de maintenir notamment le lien humain et social. Trois points clefs d amélioration : Paramètres surveillés Combinaison de paramètres Bouquet commun : poids, TA, FC, SaO2, symptômes, actimètre, biologie dont peptides natriurétiques Valeur ajoutée de la télésurveillance : ECG, impédancemétrie, variabilité de la FC Futur : BNP temps réel? Réponse du centre aux alarmes Télésurveillance H24 avec alarmes individualisées Futur : algorithme d intervention thérapeutique? Organisation Intégration des centres hospitaliers, des cardiologues référents et des médecins généralistes Présentation du système Télécard (Dr. KURTZ CHU de Rouen) L insuffisance cardiaque touche 2 à 3% de la population, ce qui représente environ 2% des coûts de santé. Les réhospitalisations sont très fréquentes. Le programme développé au CHU de Rouen repose sur de l éducation thérapeutique, afin de proposer au patient d autogérer sa maladie. L objectif est également d amener le soin vers le patient, à son domicile. L hypothèse de travail initiale est que le télésuivi permet de détecter précocement les symptômes alarmants, ce qui permet d adapter rapidement le traitement et d éviter ainsi les réhospitalisations. Le système Télécard repose sur une boîte vocale téléphonique qui stratifie de manière automatique le niveau de risque de réhospitalisation du patient et adapte le suivi en fonction de ce degré de risque : Risque faible : conseils automatiques Risque intermédiaire : la boîte vocale conseille de prendre rapidement contact avec le médecin traitant Risque élevé : l appel est automatiquement transféré au CHU de Rouen vers un spécialiste L évaluation du degré de risque repose sur un algorithme établi d après 3 critères : poids, essoufflement, statut général du patient. Un nombre de point est attribué à chaque critère, ce nombre de points permet d établir le niveau de risque. Les patients inclus dans le programme sont des patients qui ont été hospitalisés depuis moins de 3 mois et qui souffrent d une insuffisance cardiaque sévère ou évolutive. Ils ont été réunis en 3 groupes :
1- Les patients hors protocoles et/ou réfractaires qui sont seulement suivis par leur médecin traitant 2- Les patients suivis par l équipe de cardiologie du CHU de façon classique -> approche multidisciplinaire (diététique, sport, automonitoring ) 3- Les patients télésuivis avec le système Télécard (1 appel par semaine) Concernant les groupes 2 et 3, les résultats sont positifs : on note respectivement 25 et 22 % de réhospitalisations contre 45% pour le groupe 1. En conclusion, le système de suivi est efficace pour réduire les réhospitalisations. Toutefois, le système mérite d être amélioré, en ajoutant notamment une logique d éducation thérapeutique en complément du télésuivi. Le Healthcare Management (Julien MARTEL ALERE) La société ALERE développe deux branches métiers : Le diagnostic (BNP, santé de la femme, drogues, insuffisance rénale, etc.) Le healthcare management -> prise en charge par le patient de sa maladie + accompagnement du patient par les professionnels de santé La philosophie ALERE repose sur 3 piliers : Pilier technologique : collecte et analyse des données Pilier professionnels de santé : leur permettre d accéder facilement aux données collectées Pilier humain : la e-santé doit intégrer l aspect humain, la technologie doit seulement être un outil pour la mise en place d une nouvelle organisation Aux Etats-Unis, il existe différents cycles de programmes e-santé : wellness (bien-être, prévention), disease management (asthme, diabète ), complex case management (oncologie, fin de vie), femmes et enfants. Toutefois, ce qui se fait à l étranger ne peut pas être dupliqué à l identique en France, le système de santé, le positionnement vis-à-vis de la maladie sont différents et il est donc nécessaire d adapter les solutions aux particularités nationales. Actuellement, le travail mené par ALERE France porte sur : Comprendre et Adapter : développer des partenariats avec des pilotes français, prouver les bénéfices médico-économiques, etc. Se concentrer sur le suivi plutôt que sur la médecine : monitoring et accompagnement, nouveaux modèles organisationnels, etc. Expliquer que la e-santé n est pas une solution mais un outil, un soutien pour imaginer de nouveaux modèles économiques. Le Health Management offre des bénéfices importants. 45 millions de personnes sont actuellement suivies dans le monde (16 000 IC en Allemagne, 45 000 IC aux USA), on constate : Une amélioration de la qualité de vie (+ 32%) ; Un ROI important (-21,4% bras équipé vs +13% bras nu) ; Une très bonne acceptabilité (89,9% pour les patients & 95% pour les professionnels de santé).
Présentation du projet CORDIVA (Alexander MOLNAR Société GPH) A. Molnar est médecin, il a travaillé dans le service cardiologie d un hôpital et il voyait revenir les patients très souvent. C est de là qu est née sa volonté de prévenir ces réhospitalisations. Il a consulté une société de conseil, a rencontré les assurances et mutuelles et a constaté que c étaient toujours les mêmes patients qui entrainaient les coûts les plus élevés. Il a alors décidé de déployer un système qui serait centré sur les utilisateurs. En Europe, il existe deux systèmes de santé : L un basé sur les taxes et impôts : budget global, inscription obligatoire L autre basé sur un système privé d assurance : l assurance est obligatoire, elle est liée aux revenus, l augmentation des dépenses de santé est assurée en augmentant les primes d assurance (Allemagne, France, Benelux, Suisse, Autiche). Le projet CORDIVA L Allemagne repose sur un système régional pour la prise en charge des coûts de santé. Dans les 3 régions concernées par le projet, il y a 10 millions de patients. Les objectifs du projet sont : Réduire la mortalité Diminuer le taux de réhospitalisations Améliorer la qualité de vie Améliorer le flux d information entre le patient et le professionnel de santé Le projet Cordiva repose sur 3 éléments : Prévention / intervention précoce Encourager l autosuivi par le patient (patient self care) Améliorer la communication Il est important de comprendre le niveau intellectuel/culturel du patient pour adapter son suivi à ses capacités > le système repose sur une stratification par niveau de pathologie mais également par capacités d apprentissage. Il faut également prendre en compte la volonté des patients. Les pathologies chroniques nécessitent un suivi courant toutefois il faut éviter d appeler trop régulièrement les patients sous peine de les démotiver, il est nécessaire d adapter la solution aux désirs du patient. Le système repose sur une base de données standardisée. Le recueil de données se fait par une infirmière spécialisée. Le protocole d évaluation de l état clinique et psychosocial du patient est standardisé. Le patient reçoit un colis avec une balance automatiquement connectée à un portail web. Le patient doit l utiliser tous les matins. Le portail peut parler, et poser 5 questions. En fonction des réponses, le système peut générer une alarme et appeler l infirmière. 16 000 patients participent aujourd hui à l expérimentation.
Résultats : En un an de programme, les coûts de prise en charge ont été réduits de 21,4%, et les taux de réhospitalisations de 28,3% par rapport à l année A0. Aujourd hui, pour améliorer le programme, il est nécessaire d individualiser/ de personnaliser le suivi. Il existe des choses intéressantes qui se développent actuellement, comme le BNP par exemple. Il sera important dans l avenir d inclure ces dispositifs à la solution et de les personnaliser par rapport au patient. 89,9% des participants transmettent de manière régulière les données, en moyenne tous les 1 ou 2 jours. Jean-Marc BOUREZ Société SANOFI France Depuis 5 ans, le groupe Sanofi a modifié son ADN pour devenir un acteur de santé diversifié, s intéressant à une prise en charge globale du patient : Proposer des solutions intégrées pour permettre au patient de mieux gérer son traitement et sa maladie au quotidien, sans surveillance médicale ; Explorer des solutions dans leurs domaines d expertise : diabète, oncologie, vaccins, mais également les sujets âgés et la cardiologie Les atouts de Sanofi : Compétences scientifiques reconnues en développement clinique et médico-économique de solutions de santé, notamment R&D de médicaments innovants ; Acteur capable de développer des partenariats innovants entre des acteurs industriels et le monde universitaire ; Relations solides avec les experts (CHU, professionnels de santé, centres de recherches publics et privés, HAS, ARS et financeurs). Le 12 juillet dernier, le projet de cardiologie porté par Sanofi, déployé à l échelle nationale, dont au CHU de Toulouse, est passé en comité d éthique. L objectif de Sanofi est de développer des solutions complètes, intégrant les TIC ; de monter des produits sur mesure, à partir de besoins nouveaux ou existants en relation avec leurs domaines d expertise ; de développer des partenariats dans les domaines des télécommunications, des SI, pour développer des solutions e-santé à la hauteur des enjeux existants. Exemple pour la prise en charge du diabète : BGSTAR (lecteur de glycémie intelligent qui permet un ajustement de l insuline en temps réel et de manière éclairée) ; i-bgstar (connecté sur smatphone Apple ou Androïd, glucomètre intelligent qui s adapte au profil du patient selon son activité physique, son alimentation, etc.) ; Diabéo (télédiab 1 : étude publiée il y a un an avec deux bras, sur 600 patients au total : réduction du nombre d évènement et amélioration de l état clinique du patient).
Sanofi développe également d autres activités : Unité Stratégique Thérapeutique (TSU Aging) autour du sujet âgé, partenariat avec le Gérontopôle de Toulouse, logiciels de coaching, de SG, outils de suivi et d autodiagnostic adaptés aux sujets âgés, etc. Les objectifs sont : Respecter la relation médecin/patient Améliorer la qualité de vie des patients, aider les professionnels de santé dans leur travail au quotidien, répondre aux enjeux médico-économiques des autorités de santé et des financeurs Pour cela, les solutions doivent : S intégrer dans l organisation des soins existantes ; Faire la démonstration de leurs bénéfices cliniques et économiques ; Être acceptées par les professionnels de santé et les patients ; Être interopérables avec les SI en place Être simples, sûres et fiables. Exemples de projets développés en Régions : Cardiauvergne (IC) ; PIC Poitou-Charentes (IC) ; DORO en Auvergne (observance des sujets âgés) ; DIABSAT en Midi-Pyrénées et PACA (diabète) ; Projet Insuffisance cardiaque en Midi-Pyrénées, etc. Jean-Louis FRAYSSE, Société SADIR-Assistance Etude sur le télésuivi de patients atteints de pathologies pneumologiques et d insuffisance cardiaque La Sadir est impliquée dans des projets de télémédecine depuis plus de 10 ans, avec des files actives entre 100 et 200 patients. Actuellement, elle prépare une étude sur le télésuivi des patients atteints de pathologies pneumologiques et d insuffisance cardiaque. L objectif est de prévenir les décompensations cardiaques et respiratoires, et de diminuer les consultations et les hospitalisations d urgence. Les acteurs impliqués dans ce projet sont le CHU de Toulouse, le Centre e-santé, H2AD et Sadir Assistance. Le projet repose sur un Twitoo à domicile équipé d une carte téléphonique permettant de faire remonter les données. Le système permet de connecter des dispositifs Bluetooth (spiromètre, tensiomètre ). Le patient doit se peser, prendre sa tension, mesurer sa fréquence cardiaque à un rythme défini conjointement par le patient et le médecin. Les informations récoltées sont centralisées et analysées automatiquement. S il y a une alerte, les données sont transmises par mail, sms ou voix au médecin. L étude se fait sur 20 patients atteints de BPCO ou Syndrome d Apnée du Sommeil (SAS). Elle débutera en octobre 2012 et durera 10 mois. L objectif n est pas de remplacer les visites à domicile qui sont maintenues, le système vient complément.
Présentation de l étude EPIC 38 réalisée en Isère par H2AD et Sadir Assistance L étude repose sur une prise en charge médicale à distance des patients atteints d insuffisance cardiaque en milieu rural. Les partenaires du projet sont le CHU de Grenoble, le réseau Insuffisance Cardique de l Isère (RESIC 38), la CANSSM, le Centre de santé Filieris de La Mure et de la Motte d Aveillans, H2AD. Les objectifs sont : Réduire le taux d hospitalisation Réduire la durée des séjours annuels à l hôpital Anticiper le risque de décompensation aigüe Passer de 10 patients aujourd hui à 100 patients à terme Mesurer le poids, la pression artérielle et les pulsations Comparer avec des personnes non équipées à domicile Un suivi a été réalisé auprès de 450 000 personnes souffrant d apnées du sommeil, tous prestataires confondus. L Etat demande aujourd hui un télésuivi de l observance de ces 450 000 patients, mais sans proposer de financement correspondant. Cela va donc permettre de développer la télésanté mais à quel prix pour les entreprises! Les prestataires de santé sont la seule entité devant faire la preuve auprès de l Etat de l observance des patients, sans cela, les patients sont déséquipés. Questions / Réponses Question pour le Dr. Kurtz Comment est financé le projet Télécard? Le projet est financé avec l aide de l industrie pharmaceutique via une association de patients atteints d insuffisance cardiaque. Question pour Alexander Molnar Combien de patients ont été inclus dans le programme? 500 à 600 patients étaient inclus au 1 er pilote, tous ne sont pas restés dans le processus (décès ). 300 patients sont inclus dans le programme depuis 4 ans. Le premier grand pilote a débuté en 2006. Aujourd hui, 18 000 patients sont passés par le programme, 12 000 sont encore actifs. Questions pour Jean-Marc Bourez Réfléchissez-vous à des outils qui inciteraient à modifier l organisation de santé? Sanofi n a pas vocation à repenser l organisation des soins, c est le rôle des ARS avec les URPS. Le groupe est parfois consulté sur ce sujet mais ce n est pas de la responsabilité des industriels. Sanofi s attache à apporter des solutions qui ne viennent pas perturber l organisation de santé existante.
Question pour le Dr. Kurtz La variation de poids est importante pour un patient atteint d insuffisance cardiaque, mais pas pour un insuffisant rénal. Comment gérez-vous les cas de polypathologie? Dans le cas de l expérimentation du CHU de Rouen, seuls les patients atteins d insuffisance cardiaque sont impliqués. Le poids est alors une donnée essentielle. En Allemagne, les phases terminales d insuffisance rénale sont un critère d exclusion pour l étude. S il n est pas en phase terminale, le patient peut être inclus dans le programme. Le problème résulte plus d une gestion psychologique des patients insuffisants rénaux qui deviennent critiques au fur et à mesure de l étude. En conclusion, l insuffisance cardiaque est une des plus invalidantes pathologies chroniques. C est également une des plus sévères puisque 50% des patients décèdent dans les 5 ans qui suivent la première consultation. On espère que les études menées vont permettre d améliorer l espérance de vie des patients, tout en diminuant les dépenses de santé.