IMAGERIE CARDIAQUE AU QUOTIDIEN Maladie coronaire : imagerie morphologique ou fonctionnelle? (O. Vignaux) Myocardite : quoi de neuf en 2017 (J-F. Deux) Valves et aorte thoracique : comment je mesure (A. Redheuil) Hypertrophie myocardique : CMH ou coeur du sportif? (M. Sirol) IRM 4D flow : une nouvelle imagerie prometteuse (J-F. Paul)
IMAGERIE CORONAIRE : morphologique ou fonctionnelle? O. VIGNAUX, B. DAOUD
INTRODUCTION Scanner cardiaque Exploration non-invasive Résolution spatiale Résolution temporelle Progrès technologiques Excellente valeur prédictive négative: «Un coroscanner normal exclue une pathologie coronarienne» Capacité à évaluer une sténose coronaire?
Large couverture Douleurs thoraciques atypiques LAD RCA Axial 160 mm One beat 0.28 sec/rot 120 kv 89 BPM Systolic phase DLP = 93 mgy.cm
Evaluation sténose coronaire Coronarographie = Gold standard Appréciation visuelle Logiciel d analyse quantitative Visualisation de la sténose dans 2 incidences orthogonales Lésion excentrée, ulcérée Segment de référence sain? Plaque Lumière Topol E J, Nissen S E Circulation 1995;92:2333-2342 IVUS (échographie endocoronaire) Décours de la coronarographie Quantification degré de sténose Analyse de la plaque athéromateuse 1 2 3
Gould KL JACC CV Imaging 2009; 2: 1009-23
Etude FAME 45 % sténose angiographique monotronculaire ont une FFR < 0,8!! 34 % quand 2 lésions et seulement 14 % tritronculaires Surtout sténoses intermédiaires : 65 % sténoses entre 50-70% FFR négatives < 0.8 (mais quand même 20 % sténoses > 70%!)
Analyse coronaire Normal 5 grades de sténose: Infiltration minime (<30%) Infiltration modérée (30-49%) NON SIGNIFICATIVE Intermédiaire (50-69%) Serrée (>70%) SIGNIFICATIVE Occlusion
Catégories Sténose Interprétation Investigation 0 0% pas de sténose aucune 1 1%-24% sténose minime ou aucune plaque sans sténose 2 25%-49% athérome non sténosant modéré 3 50%-69% sténose intermédiaire 4 A. 70%-99% B. TC > 50% ou tritronculaire > 70% sténose sévère aucune évaluation fonctionnelle A. évaluation fonctionnelle B. coronarographie recommandée 5 100% occlusion Coronarographie et/ou recherche de viabilité N non diagnostic athérome coronaire Non exclu autre évaluation nécessaire
Sténose coronaire 1. Qualité de l acquisition: Y a t-il vraiment une sténose ou est-ce un artéfact? Rythme et résolution temporelle Utiliser la reconstruction systole = rythme rapide bpm>65 & ci BB-: acquisition prospective à 35% du cycle cardiaque Sténose = persiste sur les différentes phases de reconstruction si acquisition rétrospective
Sténose coronaire 2. Qualité du post traitement: Attention au VRT!
Sténose coronaire 2. Qualité du post traitement: Utilisation de filtre dur si calcifications +++: Artefact de «blooming» Reconstructions HD (suréchantillonage)
Sténose coronaire Mesures automatiques (logiciels): Algorithmes de détection qui différencient la plaque athéromateuse de la lumière vasculaire résiduelle Diamètre, surface, % de sténose Nécessité de contrôler la qualité des mesures réalisées
Sténose coronaire Mesures manuelles: 2 sur reconstruction en cross section Diamètre, surface, % de sténose! Au remodelage positif de la plaque 1 Mesure de surface IVUS =mesure lumière résiduelle (sténose excentrée+++) Sténose serrée segments proximaux (> 3mm) surface 4mm 2 Sténose serrée TC surface 6mm 2 (6-9mm 2 =intermédiaire, >9mm 2 =RAS)
Caussin C, Larchez C, Ghostine S, Pesenti-Rossi D, Daoud B, Habis M, Sigal-Cinqualbre A, Perrier E, Angel CY, Lancelin B, Paul JF Am J Cardiol. 2006 Joshi SB & al., Am J Cardiol. 2009 Oct 15;104(8):1047-51. Feuchtner G & al., Eur J Radiol. 2012 Jan;81(1):83-8
Sténose coronaire Mesure de la densité de la lumière au niveau de la sténose: Artère saine = densité homogène Utilise le profil de densité de la ligne de tracking Sténose < 70%: peu de modification de la densité Sténose > 70%: diminution importante de la densité
JL Sablayrolles Imagerie cardiaque: scanner et IRM, O. Vignaux, Masson
Scanner cardiaque Degré de sténose Mesure surface Mesure de densité Préciser: nature de la plaque Fibreuse / Mixte / calcifiée Localisation anatomique Excentrée? Remodelage positif?
The «Napkin-Ring / Ring Like» sign 1% Ca
From: The Napkin-Ring Sign: CT Signature of High-Risk Coronary Plaques? J Am Coll Cardiol Img. 2010;3(4):440-444. doi:10.1016/j.jcmg.2010.02.003 CT signs of vulnerable plaques : - positive remodelling - hypodense component -Ring likesign
ANGOR STABLE (ESC 2013) Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:2949
Risk of Cardiac Accident vs. Results of CT Annual Event Rates Stratified by Cardiac Computed Tomography Angiography Result Percentage of annualized event rates for combined major adverse cardiac events (MACE), death (all-cause), myocardial infarction (MI), and revascularization (Revasc) Hulten EA et al. JACC 2011;57: 1237-47
Risk Assessment as estimated by Various Modalities LOW RISK???? : plaques only CONSIDER THE PLAQUE ANATOMY Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:2949
L avenir Progrès technologiques amélioreront la résolution spatiale et la résolution temporelle Meilleure qualité d image Autres pistes TOSHIBA Calcium substraction Images Thoshiba
L avenir Trouver et quantifier la sténose, c est bien! Analyser la plaque c est très bien! Mais évaluer son retentissement, c est mieux!
L avenir FFR (fractional flow reserve) lors coronarographie FFR=pression après la sténose / pression avant la sténose Revascularisation quand FFR < 0.80 FFR ct FFR FFR ct = algorithmes sur la dynamique des fluides
Min JK & al., JAMA. 2012 Sep 26;308(12):1237-45
L avenir Trouver et quantifier la sténose, c est bien! Evaluer son retentissement, c est mieux! JACC, Vol 5, N 11, 2012 Ko & al., JACC, Vol.5, N 11, 2012
L avenir Perfusion myocardique sous stress au scanner acquisition après injection sur 10 s de Rapiscan 140 120 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 seg1 seg2 seg3 seg4 seg5 seg6 seg7 seg8 seg9 seg10 seg11
100kV-250mAs 75% acquisition 40cc CM @5cc/s 15 passes ASIR-V 50% Beam hardening artifact reduction 87bpm BMI: 25 160 mm
KEY-POINTS OBJECTIFS COROSCANNER examen normal : écarte l origine coronarienne de la douleur (valeur prédictive négative > 98%) dépister les sténoses serrées >70% sur les troncs proximaux (50 % tronc commun) = indication coronarographie +/- FFR quantification précise difficile (plaque calcifiée), sténoses intermédiaire 50-70%, doute (qualité moyenne) tests fonctionnels de recherche d ischémie (écho, scinti, IRM) FFR-CT ou perfusion-ct sous stress en cours évaluation
MERCI!