Conflits d intd intérêts (en rapport avec le thème de la conférence) Les nouveaux anticoagulants dans la Fibrillation atriale en pratique Oratrice lors de journées de formation sur les nouveaux anticoagulants organisés par Bayer et Boehringer Dr Aude TASSIN Service de cardiologie -Unité de rythmologie CHU Angers Journée e de cardiologie 23 Mai 2013 Guide pratique sur NOAC dans FA Qui traiter? www.noacforaf.eu
Pourquoi l aspirine est-elle presque proscrite des recommandations? Nouveaux anticoagulants peuvent être prescrits en 1ère 1 intention et même recommandés (dans les limites de leur indication) 973 patients de plus de 75 ans. Suivi moyen de 2,7 ans. Risque d évènement thromboembolique 1.8% (Aspirine) vs 3.8% (AVK), RR 0.48; p=0,003 Comment traiter? Si 3, si choix pris de mettre un nouvel anticoagulant, donner la plus faible posologie (pradaxa 110mg 2fois/j, xarelto 15mg/j, Eliquis 2.5mg 2fois/j )
Limites des AVK Fenêtre thérapeutique étroite Des contrôles réguliers de la coagulation avec ajustements posologiques sont exigés Rester dans la cible thérapeutique (INR 2-3) sinon augmentation du risque d'événements thromboemboliques ou d effets indésirables hémorragiques Variabilité inter et intra-individuelle significative car : Interactions avec alimentation importante et interactions médicamenteuses Pharmacocinétique et pharmacodynamie complexes 1. Ansell J et al. Chest 2008;133:160S 198S Risque (Odds ratios) d AVC et de saignements intra-crâniens ajustés en fonction de l intensité de l anticoagulation Odds ratio 20 AVC 15 Nouveaux anticoagulants Présentation 10 Saignements intra-crâniens 5 1 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 INR Hylek EM et al. Ann Intern Med 1994;120:897 902
Traitement anticoagulant TF/VIIa X IX Nouveaux anticoagulants dans la FA Dabigatran = Pradaxa Boehringer Ingelheim Rivaroxaban = Xarelto Bayer Pharma Apixaban = Eliquis BMS / Pfizer Cible Thrombine (IIa) Facteur Xa Facteur Xa rivaroxaban (Xarelto ) apixaban (Eliquis ) Arixtra / AT IXa VIIIa Va Xa HBPM / AT AVK Administration 2 prises / jour 1 prise / jour 2 prises / jour Biodisponibilité 6,5% pro-drogue: dabigatran etexilate > 80% 50% Délai d action 2 h 2-4 h 2 h Demi-vie 12-17 h 5-13 h 12 h dabigatran (Pradaxa ) Fibrinogene II IIa Fibrine HNF / AT Elimination rénale 80% 35% 27% Interactions médicamenteuses CYP450 P-glycoprotéine CYP 3A4 P-glycoprotéine CYP 3A4 P-glycoprotéine Fixation protéique 35% 95% 87% Antidote non non non AT, antithrombin; adapted from Weitz et al., J Thromb Haemost 2005 Commercialisation AMM européenne AMM européenne AMM-En attente de prix Aussi efficace que AVK Moins de saignements cérébraux Inconvénients du pradaxa: Augmentation des évènements coronariens (1,23% v. 0,88% OR= 1,31 (1,03-1,67) p=0,03) Inconvénients du xarelto, du pradaxa et de l eliquis: Augmentation des saignements gastrointestinaux (p<0.001) Suivi
Suivi des patients sous les NOAC suivi des patients sous anticoagulant (recommandé tous les 3 mois) Initiation d un traitement anticoagulant: - Poser indication - Faire le choix de l anticoagulant - Décider de la nécessité d un IPP - Education - Carte d anticoagulant - Organisation du suivi - MT: coordinateur du suivi Suivi: MT, initiateur de thérapie, hôpital - Vérifier : 1. Compliance (le patient doit ramener les pilules restantes) 2. Evènements trhomboemboliques 3. Evènements hémorragiques 4. Autres effets secondaires 5. Co-médications 6. Nécessité de suivi biologique? Importance de l éducation répétée du patient++++ Bilan biologique àfaire avant toute introduction et en surveillance au moins annuelle: Urée, créatininémie (clairance créatininémie Cockroft) Transaminases, TP/TCA Hémoglobine En cas de problème contacter l initiateur du traitement. La patient remplit sa carte d anticoagulation et une date de suivi est fixée.
Nouveaux anticoagulants Nouveaux anticoagulants Indications et Modalités s de prescription Xarelto* (rivaroxaban) 15 et 20mg en une seule prise/j à prendre pendant les repas Pradaxa* (dabigatran) 110 et 150mg en deux prises/j Eliquis* (Apixaban) 2.5 et 5 mg en deux prises/j Réservés s aux FA non valvulaires (Non indiqués s dans la pathologie valvulaire rhumatismale (en particulier RétrR trécissement Mitral) et en cas de prothèse valvulaire) Ne nécessitent n pas de surveillance INR+++ (et ne pas adapter selon INR!) Pas de contrainte alimentaire +++ Quand utiliser les posologies plus faibles? Xarelto 15mg/j si: Insuffisance rénale modérée (clairance de 30 à 50ml/min) Eliquis 2.5mg 2fois/j si: Au moins 2 des facteurs suivants: Age 80ans, Poids 60kg et/ou créatinine 130umol/l Pradaxa 110mg 2fois/j si: Clairance créatinine entre 30 et 50ml/min Age 80ans Conseillée si: age de 75 à 80ans, gastrite/oesophagite/rgo Cotraitement avec médicaments augmentant les taux plasmatiques (cf paragraphes suivants) Score HAS-BLED 3 Reco de ESC et AMM française Recommandation ESC= score de CHA 2 DS 2 -VASC (classe I) AMM française différente basée sur les critères des études (critères de remboursement???) Rivaroxaban* et Eliquis * : CHADS 2 (1 ou plusieurs des facteurs de risque suivants): Insuffisance cardiaque congestive Age 75ans Diabète Antécédent d AVC ou d AIT Pradaxa*: 1 ou plusieurs FdR suivants Antécédent d AVC ou d AIT ou d embolie systémique FEVG 40% NYHA stade 2/4 Age 75ans Age 65ans associé à une des affections suivantes: diabète, coronaropathie ou HTA
Nouveaux anticoagulants Contre-indiqués dans l insuffisance rénale sévère (clairance<30ml/min selon Cockroft, entre 15 et 30ml/min possible pour xarelto et eliquis, mais àéviter) ou en cas d hémodialyse, donner la posologie plus faible dans l insuffisance rénale modérée (entre 30 et 50ml/min), Surveillance au moins 2 fois par an de fonction rénaleet dans toute situation à risque d insuffisance rénale aiguë Contre indiqués dans l insuffisance hépatique dans troubles hémostase ou en cas de saignement ou lésion susceptible de saigner en cas de grossesse/allaitement et chez enfant Éducation thérapeutique reste importante car risque hémorragique persiste+++ FA : Dans quelle indication, quel anticoagulant prescrire? AVK: FA valvulaire (prothèse valvulaire, valvulopathie rhumatismale surtout mitrale) Insuffisance rénale sévère Insuffisance hépatique Patient stable sous AVK Nouveaux anticoagulants: En première intention si Nouvelle découverte de FA sauf si contre-indication Patient sous AVK si INR labiles Nouveaux anticoagulants et cardioversion Pour cardioversion: Possible sous AVK ou Pradaxa ou Apixaban Pas encore de données pour Xarelto, mais étude en cours. Nécessite pour l instant la réalisation d une ETO systématique. Attention à la compliance+++. Si doute sur compliance, réaliser ETO. Interactions médicamenteusem Demi-vie courte: offset rapide avec risque thrombotique (oubli) Pas de surveillance biologique:risque d accident thromboembolique en cas de non observance, difficulté de vérifier l observance
Intéractions Interactions AINS, antiagrégants plaquettaires, autres anticoagulants ou antithrombotiques Association contre-indiquée dans zones rouges, Dose diminuée dans zone orange, même dose avec précautions si zone jaune (sauf si plusieurs zones jaunes cumulées) Interactions Intéractions Pradaxa: cordarone, quinidine, vérapamil, clarithromycine, erythromycine augmentent taux plasmatiques. Associations contre-indiquées: Antifongique azolé, ciclosporine, tracolimus, rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital et dronédarone. Xarelto: Rifampicine et autres inducteurs puissants de la CYP3A4 (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, millepertuis), clarithromycine, erythromycine,ciclosporine, tracolimus augmentent taux plasmatiques. Associations contre-indiquées: Antifongique azolé, Inhibiteur de la protéase du VIH, Dronédarone. Eliquis: Tildiem et dronédarone augmentent les taux plasmatiques Associations contre-indiquées: Antifongique azolé, Inhibiteur de la protéase du VIH, Rifampicine et autres inducteurs puissants de la CYP3A4 (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, millepertuis). Surveillance biologique
Le rivaroxaban influence-t-il les résultats des test de la coagulation? (1) INR Elévation de l INR, les valeurs de l INR seront faussement élevées TQ(néoplastine) TCA Influencé de façon dose-dépendante par le rivaroxaban/apixaban Influencé de façon dose-dépendante par le rivaroxaban/apixaban Utilisation non recommandée OUI Activité du facteur Xa(HNF, HBPM, Fondaparinux) Influencé par le rivaroxaban/apixaban Aucune norme d étalonnage disponible Surveillance biologique en cas de suspicion de surdosage ou d hémorragie aiguë Pradaxa: Temps de thrombine modifié(aptt) Xarelto et Eliquis: TP :marqueur qualitatif de la présence d inhibiteurs du facteur Xa Tests non quantitatifs+++. Ne pas adapter la dose selon les résultats+++ Il existe des tests quantitatifs (dtt (Temps de thrombine modifié), anti IIa et antixa), mais il n y a aucune donnée sur le cut-off d efficacité/surdosage 1 Résumédes Caractéristiques du Produit Xarelto Relais Relais AVK/NOAC et Oubli de dose AVK NOAC:Débuter NOAC quand INR<2 pour Pradaxa et Eliquis ou 2.5 pour Xarelto NOAC AVK: Administration concomitante jusqu àinr efficace. Doser INR juste avant prise des NOAC pour limiter la perturbation de INR liée aux NOAC Surveillance rapprochée de INR après interruption des NOAC pendant le mois qui suit jusqu àstabilisation de l INR (jusqu à3 INR successifs dans la zone thérapeutique) 2.5 pour Xarelto En cas d oubli de dose, prendre la dose suivante àl heure habituelle, (sauf si peu de temps après heure normale de prise). Ne pas doubler la dose suivante+++
En cas de saignement Le principal «antidote» de ces molécules est leur demi-vie d élimination courte En cas de saignement Pas d antidote++++ Transfusion GR/Plaquettes/Plasma, Complexe prothrombinique, Facteur VIIa Arrêt avant chirurgie variable selon le risque hémorragique de l opération En cas de chirurgie programmée Pas de geste sous NOAC en l absence d antidote (sauf urgence vitale absolue) A redébuter dès que possible après l opération, après éventuellement une période intermédiaire par HBPM à dose préventive ou modérée si reprise rapide n est pas possible.
En cas de chirurgie urgente En cas de coronaropathie associée Chirurgie doit être repoussée, si possible, au moins 12h et au mieux 24h après la dernière prise. Utilisation des tests biologiques possible mais non étalonnée. Aucune expérience. Problème de l association de médicaments à risque de saignements. En cas de coronaropathie associée Conclusion Le bénéfice de l anticoagulation des patients en FA surpasse très souvent le risque hémorragique Penser àanticoaguler tout patient ayant un score CHA 2 DS 2 -VASC 1 Efficacitéet simplicitéd utilisation des nouveaux anticoagulants avec moins de saignements cérébraux Mais Plus de saignements digestifs et pas d antidote Vérifier contre-indications et interactions+++ Penser àl éducation thérapeutique répétée sous les nouveaux anticoagulants+++ Ne pas faire de switch systématique AVK-nouveaux anticoagulants si INR stables et traitement AVK accepté, sauf si souhait du patient