ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (1998), 8, 1022-1028 Traitement des sténoses de l urètre pénien par urétroplastie avec patch pédiculé dorsal : «Urétroplastie en toit» Abdel-Wahab EL-KASSABY, Magdy FATH-ALLA, Wael MAGED, Abdulla ABDEL-AAL Service d Urologie, Université Ain-Shams, Le Caire, Egypte RESUME Buts : Proposer une technique de traitement des sténoses étendues de l urètre pénien lorsque l intervention de MONSEUR n est pas réalisable. Cette technique d urétroplastie consiste à élargir la lumière urétrale par un patch pédiculé de peau pénienne placé sur la face dorsale de l urètre : «urétroplastie en toit». Matériels et Méthodes : 26 patients (âge moyen : 34 ans) porteurs d une sténose de l urètre pénien ont été opérés entre juin 1991 et mai 1996. Neuf avaient une sténose étendue (3,2 cm en moyenne) et 17 avaient des sténoses multiples de l urètre pénien. Tous ces patients étaient circoncis. Dans tous les cas, l urétroplastie a été réalisée à l aide d un patch pédiculé de peau pénienne, prélevé transversalement, et suturé sur la face dorsale de l urètre. Résultats : Tous les patients ont été revus avec une durée de suivi moyenne de 38 mois (extrêmes 3-50 mois). Les succès, définis par l absence de trouble mictionnel et par la normalité de l urétrocystographie rétrograde, ont représenté 88% des patients (23/26). Deux patients ont eu une fistule postopératoire immédiate, l une d entre elles ayant nécessité une réintervention. Conclusion : La technique d «urétroplastie en toit» permet de traiter les sténoses étendue de l urètre pénien lorsque la technique de MONSEUR est de réalisation impossible. Mots clés : Urétre antérieur, sténose, uréthroplastie «en toit». Progrès en Urologie (1998), 8, 1022-1028 Les sténoses de l urètre pénien correspondent à un phénomène de cicatrisation fibreux du corps spongieux dont le devenir morphologique et fonctionnel est difficilement prévisible. Le traitement chirurgical de telles lésions est difficile et fait appel aux principes généraux de la cicatrisation. La reconstruction de l urètre dans sa portion pénienne paraît plus aisée que le traitement des sténoses distales méatiques ou que des sténoses de l urètre bulbaire car plus accessible. Par ailleurs, l urètre pénien est un simple conduit pour l évacuation de l urine et du liquide séminal sans fonction associée sphinctérienne notamment. Le succès de la reconstruction dépend donc uniquement des possibilités de cicatrisation locale. La plupart des sténoses urétrales récidivantes après dilatation urétrale ou urétrotomie interne peuvent dorénavant être traitées par des techniques d urétroplastie réalisées en un temps [11]. Cependant, historiquement, le traitement de ces sténoses faisait appel à des techniques réalisées en 2 temps. La première étape avait pour objectif d ouvrir la portion sténosée de l urètre, la deuxième étape consistant ensuite à refaire le «plancher» urétral à l aide des tissus adjacents. En 1968, MONSEUR a décrit une technique d urétroplastie en un temps applicable au traitement des sténoses étendues de l urètre pénien. Le principe de cette technique était d inciser la sténose dorsalement et de suturer les berges de l incision à l albuginée des corps caverneux selon une forme de «U». La régénération progressive de l urothélium recouvrait ensuite progressivement l albuginée afin de compléter la lumière urétrale [6]. Notre expérience à court et long terme avec la technique de MONSEUR nous a permis d observer qu il s agissait d une procédure simple et efficace pour traiter les sténoses péniennes étendues [2]. Cependant, le calibre de l urètre sténosé une fois ouvert est la principale limite de cette technique. Cette constatation est effectuée en peropératoire. Lorsque la quantité de tissu urétral est insuffisante, nous utilisons un patch d élargissement placé sur la face dorsale de l urèthre. Ce patch est prélevé à partir d un lambeau de peau pénienne pédiculée. Nous avons appelé cette technique «l urétroplastie en toit». PATIENTS ET METHODES De juin 1991 à mai 1996, 26 patients circoncis âgés de 19 à 55 ans (médiane 34 ans), porteurs d une sténose étendue de l urètre pénien ont eu une urétroplastie en un temps avec utilisation d un patch pédiculé de peau pénienne. Manuscrit reçu : avril 1998, accepté : juin 1998. Adresse pour correspondance : Dr. M. Fath-Alla, Heliopolis, Midan El-Hegaz, 9, Mohammed Adel Aboul-Maati Street, Le Caire, Egypte. 1022
L indication de la technique était l existence d une sténose étendue et serrée de l urètre pénien (diamètre inférieur ou égal à 10 Ch) ne pouvant être opérée par la technique de MONSEUR. L'urétrographie rétrograde préopératoire chez 9 patients retrouvait une sténose unique et étendue (moyenne 3, 2 cm - extrême : 2,8-5,5 cm) et des sténoses multiples étagées de l urètre pénien chez 17 patients (moyenne 7 cm, extrême : 6-7, 7 cm). Tous les patients ont eu une évaluation complète avec anamnèse, examen clinique, ECBU, débitmétrie et échographie rénale). Enfin une urographie intraveineuse a été réalisée lorsqu il existait une dilatation du haut appareil. Dans tous les cas, les sténoses étaient anciennes (moyenne : 31 mois - extrême : 14-33 mois). Les sténoses étaient d origine post infectieuse dans 16 cas, traumatique (sondage) dans 6 cas, et d étiologie inconnue dans 4 cas. Tous les patients avaient subi au préalable de multiples dilatations. Six patients avaient eu 1 ou 2 urétrotomies internes. Aucun patient n avait eu d urétroplastie antérieurement. Le débit urinaire maximum préopératoire était de 8,3 ml/s en moyenne (extrême : 6-11 ml/s). L intervention a été réalisée sous anesthésie générale ou anesthésie locorégionale, avec antibioprophylaxie à large spectre. TECHNIQUE OPERATOIRE L intervention est débutée par une incision pénienne longitudinale, allant du sill on bal ano-préputial à l angle pénoscrotal permettant la dissection et l exposition de la totalité de l urètre pénien. Cette incision doit être profonde et inclure le plan du dartos et du fascia profond du pénis de Buck (Figure 1A). L urètre pénien est totalement libéré du corps caverneux (Figure 1B, C) puis incisé sur sa face dorsale en veillant à réaliser cette incision sur toute la zone sténosée et à la poursuivre sur au moins 1 cm de tissu urétral sain à chaque extrémité (Figure 1D). La largeur de la bande urétrale ainsi obtenue est alors mesurée. Nous avons considéré qu une largeur inférieure ou égale à 10 mm ne permettait pas de réaliser la technique d urétroplastie de Monseur dans de bonnes conditions. Ces patients ont donc eu une urétroplastie d élargissement par patch pédiculé. Le patch est prélevé à partir de 2 incisions circonférentielles (Figure 1E, F). L incision distale est réalisée à 5 mm du sillon balano-préputial et comprend uniquement le dartos mais pas le fascia profond du pénis de manière à respecter les pédicules neuro-vasculaires. L incision proximale est réalisée parallèlement à l incision distale de manière à obtenir un lambeau d une largeur correspondant aux mesures préalablement effectuées de la sténose. Cette incision est purement cutanée et ne doit pas inclure le dartos. Il est alors nécessaire de procéder à une dissection prudente entre peau et dartos en débutant celle-ci au niveau de l incision proximale (Figure 1G). La mobilisation du lambeau est obtenue en libérant le plan entre dartos et fascia profond du pénis en débutant au niveau de l incision distale et en s étendant le plus loin possible en direction proximale, de manière à pouvoir transférer le lambeau sur la face ventrale du pénis et en évitant tout phénomène de rotation ou de traction sur le pédicule. La longueur finale du lambeau est adaptée à l importance du défect urétral (Figures 1H et I). Le lambeau est alors suturé aux berges urétrales sur une sonde vésicale en utilisant un fil résorbable 6-0 (Figures 1 J, K, L). La peau pénienne est ensuite suturée avec un fil résorbable 6-0 (Figure 1M). Un pansement compressif est réalisé en fin d intervention pour limiter l oedème postopératoire et le risque d hématome. La sonde vésicale est laissée en place pendant 8 à 10 jours. Les patients quittent l hôpital au deuxième jour postopératoire avec une couverture antibiotique et sont réadmis au dixième jour postopératoire pour ablation de la sonde vésicale et réalisation d une d é b i t m é t r i e. Tous les patients ont été revus au troisième mois postopératoire puis annuellement avec un ECBU, une débitmètrie et une urétrographie rétrograde. RESULTATS Les complications postopératoires immédiates ont été minimes. Cinq patients ont eu une petite désunion de la peau pénienne qui a été traitée par simples soins locaux. Deux patients ont développé une fistule située à l extrémité distale de la suture au niveau du sillon balano-préputial dont le mécanisme est probablement ischémique car située à l extrémité distale du lambeau. Une des fistules s est fermée spontanément, l autre a nécessité une reprise chirurgicale à 6 semaines. Dans tous les cas, nous avons observé une amélioration significative des paramètres de la débitmétrie lors de l ablation de la sonde. Au total, 88% des patients (23/26) ont eu un bon résultat, l évaluation étant basée sur l amélioration symptomatique et radiographique, avec un recul moyen de 38 mois (extrêmes : 3-5 ans). L urétrographie a montré un urètre de calibre régulier, sans sténose chez 23 patients (Figures 2 A, B). Trois patients ont eu une réci- 1023
Figure 1. Temps opératoire. A. Incision ventrale étendue du sillon balano-préputial à la jonction pénoscrotale. B et C. Dissection et mobilisation de l urètre pénien. D. Incision de la sténose au niveau de la face dorsale de l urètre en débordant sur 1 cm d urètre sain à chaque extrémité. Figure 1 E et F. Réalisation de 2 incisions circulaires, l inci - sion distale étant située à 5 mm du sillon balano-préputial. Le site de l incision proximale est déterminé en fonction de la longueur nécessaire pour réaliser l urétroplastie. Figure 1 G. Dissection du plan entre peau et dartos en direc - tion de la racine du pénis. H. Mobilisation du lambeau en disséquant le plan entre fas - cia de Buck et dartos. 1024
A.W. El Kassaby et coll., Progrès en Urologie (1998), 8, 1022-1028 Figure 1 K. Suture de la deuxième berge après avoir placé une sonde (celle-ci n a pas été représentée sur l illustration). L. Fermeture de l urétroplastie. M. Suture cutanée. Figure 1 I. Transfert ventral du lambeau en l adaptant à la longueur nécessaire. J. Suture de la première berge. Figure 2. A. Urétrographie préopératoire montrant une sténo se étendue de l urètre antérieur. Figure 2B. Urétrographie rétrograde réalisée au 24ème mois postopératoire. 1025
dive située au niveau de l anastomose proximale visible sur l urétrographie réalisée à 2 ans postopératoires. Ces patients ont pu être traités efficacement par urétrotomie interne. Nous n avons pas observé de calcul endo-urétral. Le débit maximum postopératoire a été en moyenne de 22 ml/s (extrêmes : 19-34 ml/s). Les ECBU de contrôle n ont pas retrouvé d infection urinaire. Six patients ont eu, dans le suivi, une urétéroscopie pour calcul urétéral et un patient a eu une résection de prostate 21 mois après l urétroplastie. Nous n avons pas été gênés pendant ces différentes interventions par la présence du lambeau qui était non reconnaissable du reste de la muqueuse urétrale, probablement en raison d une épithélialisation secondaire. DISCUSSION Trois types d intervention sont réalisables pour le traitement des sténoses de l urètre : la résection-suture, la cicatrisation dirigée, et les urétroplasties De nombreuses techniques chirurgicales d urétroplastie ont été décrites. Ceci signifie soit qu aucune d ent re elles n est absolument satisfaisante, soi t qu au contraire toutes permettent d obtenir un bon résultat à condition que l indication initiale soit correctement portée. Il est certain que la technique la plus sûre pour le traitement des sténoses de l urètre est la résection de la zone sténosée avec suture en tissus sains. Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque l excision de la zone malade a pu être totale et que l anastomose est large et réalisée sans tension en tissus sains. Cependant, ces techniques de résection-suture trouvent leur limite lorsque les sténoses sont étendues, ainsi elles ne permettent pas de traiter des sténoses qui dépassent 1 à 2 cm de long [12]. Dans les cas où les techniques de résections-sutures ne sont pas applicables, il devient nécessaire d utiliser des tissus de substit ution pour reconstruire l urètre. Plusieurs tissus ont été proposés : peau scrotale ou pénienne pédiculée sur le dartos, lambeau libre de peau ou de muqueuse vésicale ou encore de muqueuse buccale [3]. Le succès de ces différentes interventions repose principalement sur l expérience de l opérateur et sur l indication initiale. Dans notre équipe, nous avons toujours préféré utiliser des lambeaux pédiculés de peau pénienne en raison de leur bonne vascularisation, de l absence de pilosité et de la facilité d utilisation de ce type de lambeau. Le lambeau doit être prélevé de manière transversale et être pédiculé sur le dartos comme cela a été décrit par DUCKETT [1] et STANDOLI [10]. Nous avons utilisé la même technique que celle décrite par ces deux auteurs pour le traitement des hypospades chez des enfants circoncis [4] mais en prélevant le lambeau au dépens de la peau pénienne et non du prépuce. Notre technique ne doit pas être considérée comme une nouvelle intervention en soi, mais plus comme une autre application des travaux de QUARTEY effectués sur la vascularisation de la peau pénienne [9]. En ce qui concerne le traitement des sténoses de l urètre antérieur, le choix de la technique dépend du calibre de l urètre sténosé. Le choix définitif est effectué en peropératoire après avoir disséqué l urètre et ouvert sa face dorsale. La technique d urétroplastie par patch est réalisée lorsque l urètre une fois ouvert paraît trop étroit pour permettre une réparation selon la technique décrite par MONSEUR [6]. Différents travaux ont démontré que les techniques de patch semblaient supérieures aux techniques de reconstruction urétrale complète par lambeau tubularisé. La technique d ORANDI [8] est probablement une des meilleures techniques d urétroplastie pour le traitement des sténoses de l urètre antérieur. Cependant, les meilleurs résultats sont obtenus lorsque le lambeau peut être prélevé en peau glabre, ce qui limite l utilisation de cette technique aux sténoses distales. MUNDY a rapporté en 1995 [7] que les taux de récidive des sténoses, après urétroplastie en peau pénienne pédiculée par patch et par construction d un tube, étaient respectivement de 14 et 19%. Dans notre série, le taux de resténose est de 12% à 38 mois. Les avantages de l urétroplastie en patch appliqué sur la face dorsale de l urètre sont les suivants : - procédure réalisée en un temps, - utilisation de peau pénienne glabre, - confection d un simple patch permettant de prélever un lambeau étroit, - application du patch sur la face dorsale de l urètre ce qui permet un meilleur support du patch rendant plus facile la réalisation d éventuelles endoscopies ultérieures, évite le phénomène d urétrocèle, et limite également le risque de fistule postopératoire. CONCLUSION L urétroplastie «en toit» est une technique fiable pour le traitement des sténoses étendues de l urètre antérieur ou des sténoses multiples lorsque la technique de MONSEUR n est pas utilisable. Le taux de succès à 3 ans est de l ordre de 88%. Ce t ar tic le a ét é traduit par François Haab, Servic e d Urologie, Hôpital Tenon, Paris. 1026
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The long term results of skin inlay urethroplasty. Brit. J. Urol., 1995, 75, 59-61. 8. ORANDI A. One stage urethroplasty : four year follow-up. J. Urol., 1972, 107, 977. 9. QUARTEY J.K.M. One stage penile/preputial cutaneous island flap urethroplasty for urethral stricture : a preliminary report. J. Urol., 1983, 129, 284-287. 10. STANDOLI L. One stage repair of hypospadias : preputial island flap technique. Ann. Plast. Surg., 1982, 9, 81-88. 11. WEBSTER G.D. Urethral stricture surgery. In : Current operative u r o l o g y. E d. E. D ; Whitehead, Philadelphia : J.B. Lippincott Co., 1991, 22, 381-390. 12. WEBSTER G.D. Urethral stricture repair : general considerations. In : Atlas of urologic surg e r y. E d. Frank Hinman J.R., W. B. Saunders Co., 1989, section 4, pp. 168. Commentaire de Jean-Pierre Sarramon, Service d Urologie, Hôpital Purpan, Toulouse Les techniques d urétroplastie sont très nombreuses, le taux de récidives est difficilement apprécié selon les séries et la localisation. Un taux de 15 à 20% correspond à la moyenne reconnue. La longueur et l unicité ou multiplicité de la sténose dirigent le choix de l urétroplastie. Pour les sténoses de moins de 2 centimètres, un consensus s est établi, la résection-anastomose est considérée comme la plus fiable. Pour les sténoses de l urètre pénien uniques de plus de 3 centimètres ou multiples, la technique de MONSEUR associée à un patch libre paraît être la plus fiable. A cette amélioration de la technique initiale, la simplicité de ce procédé d une part et surtout sa réalisation en un temps évite ainsi des périodes d attente longues et inconfortables pour le patient entre le premier temps et le deuxième temps chirurgical. Les auteurs rapportent une série de 26 cas d hommes jeunes dont 23 ont guéri d emblée avec un recul moyen de 38 mois. Il faut souligner que les auteurs avaient au préalable une grande expérience de la technique de MO N S E U R qu ils considèrent comme excellente. BA R B A G L I, lors d un symposium satellite au dernier Congrès de l AUA de 1998 à San Diego a rapporté une série de 29 cas, avec un recul moyen de 18 mois et un succès de 92%. Cet auteur utilise en premier lieu la peau du prépuce ou de la verge mais aussi la muqueuse buccale ou vésicale. Il faut toutefois, chaque fois qu il est possible, utiliser la peau pénienne qui est fine, glabre et surtout non rétractile. La technique de MO N S E U Ravec patch de peau libre plaqué contre la partie inférieure des corps caverneux assure une bonne vascularisation de contact au lambeau qui ne se distend pas comme on le voit pour les lambeaux ventraux avec constitution secondaire de poche sous-urétrale. Nous soulignons aussi la possibilité par cette technique de traiter des sténoses particulièrement longues ou étagées de plus de 7 centimètres de long. Ainsi la technique de MONSEUR modifiée, avec utilisation de lambeau libre de peau, paraît à l heure actuelle celle qui donne les meilleures chances de guérison pour les sténoses de l urètre antérieur avec des reculs appréciables. C o m m e n t a i re de Laure n t Boccon-Gibod, Service d Uro l o g i e, Hôpital Bichat, Paris Il faut féliciter les auteurs de la qualité des résultats qu ils ont obtenus en adaptant aux sténoses de l urèthre antérieur le principe de l uréthroplastie d élargissement à la face dorsale et non plus ventrale de l urèthre tel qu il a été décrit par BARBAGLI puis repris par WEBSTER. Alors que la simple incision dorsale de l urèthre suivie de suture des berges du corps spongieux à l albuginée des corps caverneux décrite il y a bien longtemps par MONSEUR n a pas donné de résultats satisfaisants entre toutes les mains, il faut espérer que l apport d un matériel neuf permettant d é l a rgir durablement la lumière de l ur èthre donnera de meilleurs résultats. Il faut espérer que les bons résultats obtenus par les auteurs se maintiendront dans le temps et pourront être reproduits par d autres équipes. Réponse des auteurs Notre expérience avec la technique de MONSEUR qui porte sur près de 300 cas réalisés en 18 ans montre qu il s agit d une technique fiable. Bien sûr, cette intervention peut également se compliquer avec un taux de resténose de 7 % et de courbure de verge de 8 %. Cependant, il est important d insister sur le fait qu aucune technique d urétroplastie n est dépourvue de complications. De plus la popularité de certaines techniques ne signifie pas toujours que ces techniques soient idéales. Ainsi certaines interventions qui ont pourtant été utilisées pendant de nombreuses années sont, aujourd hui, abandonnées, notamment en raison des problèmes posés par la présence de poils dans l urètre (par exemple, la technique de Johansson pour le traitement des sténoses de l urètre antérieur ou des sténoses de l urètre postérieur). Il est habituel de dire que la grande diversité des différentes techniques d urétroplastie signifie qu aucune ne soit parfaite. Cependant, nous pouvons raisonnablement dire que les chances de succès reposent en grande partie sur les indications thérapeutiques. Nos bons résultats avec la technique de MONSEUR qui n ont pas été retrouvés par d autres auteurs sont probablement plus liés à la sélection des patients pour cette intervention plutôt qu à la technique opératoire elle-même. 1027
SUMMARY Roofing urethroplasty for long anterior urethral strictures. Objective : Treatment of long or multiple anterior urethral stric - ture (s) when Monseur technique is not applicable. Our tech - nique entails augmentation of the dorsally slit open stenosed urethra using pedicled non-hair bearing penile skin. Patients and Methods : Between June 1991 and May 1996, 26 men (median age 34 years) with anterior urethral strictures underwent roofing urethroplasty. Nine patients had long strictu - re (average 3.2 cm) and 17 had multiple short segment strictures (average 7 cm). All patients were circumcised, and dorsal ure - thral augmentation was performed using transversely oriented non-hair bearing penile skin pedicled flap. Results : Median follow-up was 38 months (range 3-50). A suc - cessful outcome with no recurrent stricture as evidenced by nor - mal retrograde urethrography and voiding history was achieved in 23 of 26 men (88%). Two patients had fistula in early post - operative period; one of them needed surgical closure. Conclusion : Roofing urethroplasty is a practical alternative for repair of long anterior urethral stricture (s) when Monseur tech - nique cannot be applied. Key-words : Anterior urethral, stricture, roofing, urethroplasty. 1028