4/04/14 GAITAN Léa L3 RVUAGM Remplaçant du Pr KARSENTY (pas vraiment au courant de sur quoi il était sensé nous faire cours...) Relecteur 7 6 pages Plan La miction normale A. Mécanismes du cycle mictionnel B. Contrôle neurologique du cycle continence-miction C. Conclusion A. Mécanismes du cycle mictionnel Le bas appareil urinaire se compose : d'un réservoir «intelligent»: la vessie d 'un système de «vidange» couplé au réservoir: l'urètre et ses sphincters Le tout est dans la loge médiane et antérieure de la cavité pelvienne. Ce système a pour finalité : notre sécurité : protéger les reins des dangers du monde extérieur (infections et hyperpression) notre confort : remplacer les sécrétions lentes et continues du rein par un remplissage régulier et une évacuation massive et brève, confortable, contrôlable, en retenant et en expulsant les urines sur commande et pas seulement pour soulager un besoin. On passe donc d'un état de réservoir à un état de vidange continuellement sous contrôle de la volonté. Le bas système urinaire a des objectifs fonctionnels et des impératifs sociaux, il doit «contenir fermement, expulser sans effort, protéger le haut appareil urinaire», ceci est permis par : La motricité «vésico-urétro-sphinctérienne» Alternance du remplissage (continence) et de la vidange (miction) L'activation et désactivation de ces systèmes sont permises par les fibres musculaires lisses ou striées La sensibilité «vésico-urétro-sphinctérienne»: l'intégrité du système nerveux est primordiale! Innervation Régulation Le cycle mictionnel : c'est l'alternance stockage/vidange. Il repose sur un équilibre contrôlé entre les pressions vésicale et urétrale : la miction est un phénomène ACTIF! 1/6
La continence : remplissage vésical La pression urétrale est supérieure à la pression intra-vésicale Muscle vésical (détrusor) relâché Maintien du tonus de contraction donc fermeture du col vésical et de l'urètre par leur sphincters lisses (sous contrôle du SNA) et striés (sous contrôle du SN somatique). La miction : vidange vésicale Contraction du muscle vésical (détrusor) Ouverture du col vésical (sphincter lisse) et relaxation de l'urètre Relâchement complet du sphincter strié La vidange est un phénomène ACTIF Sur un électromyogramme on peut enregistrer l'activité musculaire et ainsi voir : une augmentation de pression dans l'urètre pendant le stockage qui s'effondre au moment de la vidange une pression basse dans la vessie pendant le stockage qui augmente fortement pendant la vidange Conditions requises pour un cycle mictionnel normal : 1. Étanchéité des conduits et du réservoir 2. Un réservoir : compliant, stable (pendant le remplissage il ne doit pas y avoir de contraction du détrusor sinon risque de fuite ou de reflux) et capacitif (capacité normal) 3. Urètre et sphincters : la force de retenue doit être supérieure à la force d'expulsion 4. Commande neurologique : coordination vessie sphincters La miction normale est donc un phénomène ACTIF (ça fait seulement la 3eme fois que je l'écris...) faisant appel à plusieurs acteurs : le muscle vésical est le moteur de la miction l'urètre et les sphincters sont des filières sous vésicales de sortie ; la filière ouverte oppose normalement une faible résistance à l'écoulement de l'urine. un contrôle neurologique étagé sur tout le névraxe pour coordonner l'activité du moteur avec l'état de la filière de sortie et contrôler volontairement le déclenchement de la miction. 2/6
Séquence vésico-sphinctérienne durant la miction normale : (IMPORTANT+++) 1. relaxation du sphincter strié (et des muscles striés du plancher pelvien) 2. contraction du détrusor. La pression intra-vésicale augmente (de façon isométrique) 3. ouverture du col vésical. Début de la miction 4. contraction du détrusor se poursuit (isotonique) B. Contrôle neurologique du cycle continence-miction L'équilibre entre les pressions urétrales et vésicales est le fruit d'un double contrôle neurologique : volontaire par le système nerveux somatique (SNS) involontaire par le système nerveux végétatif (SNV) Ce contrôle neurologique met en jeu l'ensemble des étages du système nerveux : Central : encéphale et moelle Périphérique : nerfs Autonome : parois viscérales Des voies motrices et des centres de commande du cycle continence-miction (IMPORTANT+++) Trois centres médullaires et leurs voies effectrices motrices agissent sur le détrusor, le sphincter lisse et le sphincter strié. 3/6
Centre parasympathique sacré (S2-S4) : contraction du détrusor par stimulation des récepteurs muscariniques (Ach) via le nerf pelvien. Centre somatique sacré (S2-S4)= noyau d'onuf : contraction du sphincter strié urétral par stimulation des récepteurs nicotiniques (Ach) via le nerf pudendal. Centre orthosympathique dorso-lombaire (T10-L2) : contraction du col vésical et de l'urètre lisse par stimulation des récepteurs alpha-adrénergiques, relaxation du détrusor par stimulation des bêtaadrénergiques via le nerf hypogastrique. Des voies afférentes : informatrices Dans la paroi vésicale : système élaboré pour générer l'influx afférent et renseigner sur le remplissage vésical. Mécano-récepteur (état de distension de la paroi vésicale) : fibres A delta Chémo-récepteur : fibres C Dans la paroi urétrale : récepteur du SNS ( NDCR : système nerveux somatique ou sympathique?) : fibres A alpha (renseignent sur le passage de l'urine dans l'urètre) Projection vers les centres supérieurs : stimulation singulière : corticalisation d'une fonction autonome +++ (implique par exemple le cortex pariétal, le système limbique) = On est conscients en permanence du niveau de remplissage de sa vessie, alors qu'on est pas conscients d'autres phénomènes physiologiques comme la digestion par exemple... permet le contrôle volontaire de la miction permet l'adaptation des comportements Centres d'intégration et d'organisation : Un centre pontique de commande : responsable de la coordination du détrusor et de l'urètre lors de la miction (synergie vésico-sphinctérienne) Substance grise périacqueduccale : centre d'intégration de la perception du besoin d'uriner et de la nécessité d'adopter un comportement mictionnel. Les informations afférentes sont intégrées dans le SNC au niveau cortical et sous-cortical. La décision d'uriner ou de se retenir est normalement placée sous contrôle de la volonté. Cette décision correspond à une autorisation de passer des réflexes (autonomes et autonomo-somatiques) de stockage aux réflexes de vidange. C'est le principe du commutateur= SWITCH. (On passe ainsi d'une stimulation sympathique à une stimulation parasympathique) 4/6
C. Conclusion Ce qu'il faut APPRENDRE : (je vous ai mis des «IMPORTANT +++» devant: Miction normale, séquence vésico-sphinctérienne durant la miction normale, centre de commande du cycle continence-miction!) Miction normale : PHENOMENE ACTIF Muscle vésical : moteur de la miction Système parasympathique sacré (S2-S3) ACTIF Récepteurs muscariniques-acétylcholine Urètre et sphincters : filière sous-vésicale de sortie La filière ouverte oppose normalement une faible résistance à l'écoulement de l'urine Système orthosympathique (T10-L1) INACTIF (Sur l'autre diapo c'était écrit T10-L2... Il nous piègera pas sur ça...) Récepteur alpha-adrénergique-noradrénaline Système somatique (S2-S4) : relaxation volontaire du sphincter strié urétral Contrôle neurologique étagé sur tout le névraxe Coordonner l'activité du moteur avec l'état de la filière de sortie Contrôle volontaire du déclenchement de la miction Séquence vésico-sphinctérienne durant la miction normale : 1. Relaxation du sphincter strié (et des muscles striés du plancher pelvien) 2. Contraction du détrusor. La pression intra-vésicale augmente (de façon isométrique) 3. Ouverture du col vésical. Début de la miction 4. Contraction du détrusor se poursuit (isotonique) 5/6
Le CCA qui nous a fait le cours était vraiment nul, il avait même pas lu les diapos avant de venir, mais comme c'est pas lui qui fait notre QCM mais son professeur (Pr. KARSENTY) qui avait pris la peine de venir l'année dernière au même cours, donc je me suis permise de m'appuyer fortement sur le cours de l'année dernière! J'ai insisté (peut-être un peu trop) sur les notions à retenir, les questions seront pas sur des détails pointilleux! Je suis rentrée dans l'amphi 2 pour la première fois de l'année: c'était super stressant d'aller en cours pour 350 personnes, de se retrouver autour d'inconnus,surtout avec la tension qui règne autour des ronéos en ce moment! ^^ Dédicasse à Camillou, à notre groupe du DPP, au Carliente et un grand MERCI à mon BJ! NDCR : Effectivement, le prof avait l'air d'avoir appris a 9H55 qu'il devait venir a 10h et n'a pas du avoir le temps de prendre connaissance du power-point... Du coup il nous a lu les diapos (ou pas d'ailleurs, il nous a gratifié d'un fantastique «Bon, ben je vous laisse lire du coup, non mais n écrivez pas tout on aura fini biiieeeen en avance, vous aurez le temps de venir recopier si vous y tenez») et en pratique il a passé plus de temps a nous expliquer que c était pas sa faute si l'organisation était pourrie qu'a nous faire cours... Il a insisté sur deux trois points qui ont été mis en exergue dans le ronéo, désolée par avance pour ce cours... 6/6