IDENTIFICATION DU PROJET Titre du projet : Municipalité(s) où se réalise le projet : Localisation géographique du projet (joindre les cartes, plans et devis, schémas et toute autre support approprié). IDENTIFICATION DU PROMOTEUR Nom de l organisme à but non lucratif : Forme juridique : Personne morale Fiducie Numéro d entreprise : Numéro d enregistrement à titre d organisme de bienfaisance : (Facultatif) Liste des administrateurs : Mission de l organisme : Adresse postale complète : Courriel : Téléphone : Télécopieur : Version 2014.07.04 1
IDENTIFICATION DU CHARGÉ DE PROJET Nom du chargé de projet : Titre : Courriel : Téléphone : Télécopieur : IDENTIFICATION DU MARCHAND BMR PARTICIPANT Nom du magasin : Personne contact : Courriel : Téléphone : Télécopieur : Version 2014.07.04 2
DESCRIPTION DU PROJET ET DES ACTIVITÉS PRÉVUES Décrivez brièvement les objectifs et les activités qui seront réalisées par le projet. Faites valoir les caractéristiques de votre projet qui répondent aux objectifs et aux orientations du Fonds forestier Groupe BMR. Dans le cas où le projet constitue un volet dans un projet de plus grande ampleur, précisez comment sa contribution est indispensable à la réalisation du projet global (annexez une feuille au besoin). Date de début du projet : Durée du projet (nombre de mois) : COÛTS DE RÉALISATION ET PLAN DE FINANCEMENT DU PROJET Coût total du projet : Contribution totale du milieu : Subvention demandée : Êtes-vous éligible pour le remboursement de TPS/TVQ? (cocher si oui)? Oui Version 2014.07.04 3
COÛTS DU PROJET Dépenses admissibles Précisez Salaires et avantages sociaux Achat de matériaux et d équipement Location d équipements Frais d utilisation de machineries Autres dépenses TOTAL DES DÉPENSES Version 2014.07.04 4
PLAN DE FINANCEMENT FINANCEMENT Contribution du promoteur et de ses Fonds partenaires TOTAL forestier Contribution non Activités Mise de fonds *TPS/TVQ monétaire Salaires et avantages sociaux Achat de matériaux et d équipements Location d équipements Frais d utilisation de machineries Autres dépenses TOTAL * Le montant de taxes TPS/TVQ correspond au montant non remboursable que vous devrez assumer dans les coûts du projet. DÉPENSES NON ADMISSIBLES : Les frais d'administration et de préparation de cette demande ne sont pas admissibles. De plus, les dépenses engagées avant l'acceptation de la présente demande ne doivent pas être incluses au coût de réalisation du projet. DESCRIPTION DE LA CONTRIBUTION NON MONÉTAIRE NATURE DE LA CONTRIBUTION (bénévolat, prêt de services, NOM DE L'ORGANISME équipements et dons matériels) VALEUR ESTIMÉE () DE LA CONTRIBUTION DESCRIPTION DE LA CONTRIBUTION MONÉTAIRE NOM DU PARTENAIRE VALEUR () DE LA CONTRIBUTION CE PROJET PRÉVOIT MAINTENIR OU CRÉER EMPLOIS DURANT SEMAINES, SOIT UN TOTAL DE JOURS/PERSONNE. Version 2014.07.04 5
DOCUMENTS À METTRE EN ANNEXE Carte de localisation du projet. Plans, devis et études préliminaires lorsque qu applicable. Résolution d engagement de l organisme relativement à l entretien des infrastructures mis en place lorsque qu applicable. Charte ou acte constitutif de l OBNL ou de la fiducie. Les règlements généraux de l OBNL. Résolutions de l OBNL ou des fiduciaires autorisant le dépôt de la demande. Lettre d engagement des autres partenaires (Marchand BMR participant, MRC, fondateurs, etc.). SIGNATURE DU PROMOTEUR J'atteste que les renseignements fournis dans ce document sont exacts. Nom et prénom (en majuscules) : Signature : Date : Version 2014.07.04 6