BULLETIN d'inscription 2015 / 2016

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1 BULLETIN d'inscription 2015 / 2016 NOM :... Prénom :... Nom et Prénom de l Elève (si différent ci-dessus) : Adresse :... Commune :... (le plus rapide à joindre) Fixe :... Portable : Elève né (e) le :... à : (souhaité) 1ère année d'inscription : OUI NON Demande attestation OUI NON (Sera délivrée en Mai 2016) Formule individuelle : 32 Cours/an 1/2 heure cours d instrument et ¾ heure cours de chant (formation musicale inclus) Instrument Professeur Formation musicale Sylvain Degiovanni Groupes A, B, C, D Formation musicale J P Jondreville Groupes E, F Groupe A élèves de 6 à 8 ans cours débutant... «Les Bases» Groupe B élèves de 8 à 11 ans... «Débutant» Groupe C élèves de 11 à 13 ans... «Intermédiaire» Groupe D élèves de 13 à 15 ans... «Avancé» Groupe E élèves Ados... «Confirmé» Groupe F élèves adultes débutants Location instrument appartenant à l association OUI (remplir tableau ci-après) NON Formule collective : 32 Cours/an de 1 heure Eveil Musical Julie MICHEL Chorale enfants Julie MICHEL Minimum 6 enfants Chorale Adultes Julie MICHEL Jean Claude MAUJENDRE Clairon (pour batterie fanfare) Case à cocher d une croix

2 Cours Instrument individuel Tarifs incluant les cours de formation musicale 32 cours / an Bazancourt Extérieur 1 er trimestre 2 ème trimestre 3 ème trimestre Instruments cours de ½ heure 130,00 145,00 Location instruments Chant cours de ¾ d heure 40,00 195,00 40,00 218,00 Réduction famille (à partir du 2 ème élève) Réduction Harmonie / batterie fanfare (1) - 30,00-35,00 Adhésion à l année 8,00 Total (1) Je m engage à participer aux cérémonies, (minima 3) : du 8 mai, du 14 juillet, du 11 novembre et du 5 décembre. Cours Collectif 32 cours / an Bazancourt Extérieur 1 er trimestre 2 ème trimestre 3 ème trimestre Eveil musical (enfant né en 2010) 65,00 65,00 Formation musicale adultes débutant 65,00 65,00 Chorale adultes Chorale enfants Orchestre Juniors Clairon (1) Tambour (1) Réduction famille (à partir du 2 ème élève) Réduction chorale si cours de chant Accès aux salles de répétition n 3 et n 4 pour groupe (2 heures par semaine) Location batterie Adhésion à l année - - Total 8,00 Les inscriptions se font pour l année scolaire, sauf cas de force majeure. Chèques à remettre à l inscription, et à établir à l ordre de : Association Musicale de Bazancourt 1 er trimestre - Payé par chèque n... qui sera encaissé le 27/09/ ème trimestre - Payé par chèque n... qui sera encaissé le 05/01/ ème trimestre - Payé par chèque n... qui sera encaissé le 05/04/2016 Caution engagement harmonie - chèque n... Nous vous informons qu il est possible de régler, entièrement ou partiellement par des Bons de la CAF ou de la MSA. Les chèques vacances ne sont pas acceptés. Harmonie Classic N Jazz Jean-Jacques DUMONT Harmonie Classic N jazz Junior Lore Anne CAVE A partir de la 2 ème année d instrument Tambour Stéphane GRELIN Clairon (pour batterie fanfare) Jean Claude MAUJENDRE Case à cocher d une croix

3 PRET D'INSTRUMENT ANNÉE (document à conserver par l Ecole de Musique) Je soussigné (e) NOM :... Prénom :... Nom et Prénom de l Elève (si différent ci-dessus) : Atteste prendre en location un instrument appartenant à l Association : Marque :... Type :... n... Une caution de 300,00 est demandée à la mise à disposition de l instrument. Cette caution sera renouvelée à chaque inscription annuelle ou sera rendue lors de la remise de l instrument en bon état (chèque à établir à l ordre de la MAIRIE de BAZANCOURT) La location est facturée 40,00 par trimestre. (chèques à établir à l ordre de L'ASSOCATION MUSICALE DE BAZANCOURT) si ceux-ci n ont pas été remis au moment de l inscription annuelle ayant lieu avant le 1 er trimestre. Cet instrument est à déclarer dans le cadre de votre contrat de responsabilité civile (vol, détérioration ). Fait à BAZANCOURT, le :.../.../.2015 Signature de l adhérent (ou de ses parents pour les mineurs) A compléter : 1 ère année de prêt d instrument Cocher si 1 er prêt Reçu 300 chèque de caution n : Renouvellement de prêt d instrument Cocher si renouvellement Reçu 300 chèque de caution n : Restitution de l instrument Cocher si restitution Instrument restitué par l élève le : Chèque de caution restitué par l école le : Nom du responsable de l école complétant ce tableau :

4 AUTORISATION DE PRISE DE VUE Je soussigné(e)... (Pour mineur : père, mère, représentant légal) AUTORISE A EFFECTUER DES PRISES DE VUES ET DE SON (nom, prénom). né(e) le dans le cadre des cours de musique et auditions ou autres provisoirement intitulé " dans le cadre de l activité de l école de musique et de l harmonie" A DIFFUSER TOUT OU PARTIE DES PHOTOS, ENREGISTREMENTS VIDÉO ET SONORES RÉALISÉS ainsi que le film, vidéogramme, ou produit multimédia qui en seraient issus. Fait à Bazancourt, le. signature (précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé").

5 ACCES AUX SALLES DE REPETITION (salles n 3 et n 4) Je soussigné (e) NOM (responsable du groupe) :*... Prénom : *... Adresse : *... Commune :*... *... *... ATTESTE PRENDRE LES SALLES N 3 ET N 4 POUR DES REPETITIONS DE GROUPE Nom du groupe. Jour de répétition (*): Horaire (à raison de 2 heures / semaine) (**): * mention obligatoire * * présence obligatoire d un adulte lors des répétitions Fait à Bazancourt, le. signature (précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé" et "reconnait avoir signé la convention").