Recherche des causes d anémie. Professeur André Bosly Service d hématologie UCL Mont-Godinne

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1 Recherche des causes d anémie Professeur André Bosly Service d hématologie UCL Mont-Godinne

2 ECU juin ARLON

3 Anémie : Définition = diminution de la masse d hémoglobine circulante Anémie = baisse de l hémoglobine Connaître les valeurs normales pour l âge et le sexe! Hb: (g/dl) Sang de cordon: 13,5-20,5 Nouveau né: 15,0-23,5 Enfants, 6 mois - 6 ans: 11,0-14,5 Enfants, 6-14 ans 12,0-15,5 Homme (adulte): Femme (adulte non enceinte): 12-15,5 Femme enceinte (début 2 tr): 11-14

4 Anémie : signes cliniques & éléments de tolérance 1. La pâleur : 2. La symptomatologie fonctionnelle anoxique Généralisée Cutanéo-muqueuse (unguéale & conjonctives) Signes fonctionnels Asthénie Dyspnée Vertiges, céphalées Tachycardie Signes de gravité : Hb ~ Signes fonctionnels+++ Fonction de l âge, rapidité, pathologie Décompensation pathologie cardio-vasculaire ++++

5 L'anémie détériore la fonction de pratiquement tous les organes et tissus Système nerveux central : fonctions cognitives, céphalées, humeur Système cardiovasculaire : tachycardie, angor, hypotension, faiblesse Système cardiorespiratoire : dyspnée, décompensation cardiaque Peau : pâleur, froid Reins : réduction de la perfusion, rétention d'eau Tractus gastrointestinal : mouvements intestinaux irréguliers Système génital : perturbations des règles, de la libido, impuissance Système immunitaire : déficit

6 Démarche diagnostique 1. L'anémie est-elle elle associée à d'autres anomalies hématologiques? ( ( hémogramme) 2. Globules rouges : volume des GR : MCV, contenu en Hb? Taille? Forme? Aspect sur le frottis sanguin 3. L anémie a-t-elle a un caractère regénératif ou non ( ( réticulocytose?)

7 L'anémie est-elle elle associée à d'autres anomalies hématologiques? Oui Non Moelle pour diagnostiquer - leucémie - myélodysplasie - aplasie - myélofibrose - anémie mégaloblastique

8 Constantes érythrocytaires A. Hypochrome A. Normochrome M.C.H.C Conc Moy. en Hb par GR (32-36 g/100 ml) Hb ( g/100 ml) M.C.H Poids Moyen d Hb par GR (26-32 pg) Hct M.C.V Volume Moyen des GR ( µ 3 ) GR Pièges: pseudomacrocytose : -RC - agglutination GR double population - : macrocytose >100 - : microcytose <80 - nl : normocytose

9 Réticulocytes G.R. jeunes contenant de l ARN ribosomal Vie : 1 à 2 j. Non visible au MGG Coloré par bleu de crésyl Courtesy of B. Chatelain

10 Réticulocytes:cytométrie

11 Anémie isolée avec réticulocytose augmentée (anémies regénératives) Oui Non: anémie isolée Réticulocytes en rapport avec anémie Oui: regénératif causes hémolyse Hémorragie

12 Anémies par perte de sang Aiguë = urgence Hb normale durant les premières heures, puis A. normocytaire normochrome (36-72 h) Réticulocytose - pic entre 7 et 10 j. Hyperleucocytose neutrophile et thrombocytose Myélémie Chronique Anémie microcytaire hypochrome (ferriprive)

13 Anémies hémolytiques : définition La destruction prématurée des GR (hémolyse) induit : une augmentation de la bilirubine libre ou indirecte ou non conjuguée (catabolisme de l Hb Hb) une haptoglobine basse une augmentation des LDH (permet de quantifier le degré d hémolyse intra-vasculaire) une augmentation des réticulocytes Hémoglobinurie, hémosidérinurie : uniquement dans les hémolyses intra-vasculaires Schizocytes : uniquement dans les hémolyses mécaniques

14 Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 67

15 Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 67

16 Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 66

17 SCHIZOCYTE Courtesy of B. Chatelain

18 Situations parfois confondues avec une anémie hémolytique Anémie et réticulocytose Hémorragie Récupération carence (acide folique, vit B12, fer) Récupération médullaire Ictère et anémie Erythropoïèse inefficace (hémolyse intramédullaire) Saignement dans un tissu ou une cavité Ictère sans anémie Défaut conjugaison bilirubine Crigler-Najjar Gilbert Envahissement médullaire (myélofibrose,métastase) Myoglobinurie

19 L'anémie est-elle associée à d'autres anomalies hématologiques? Oui Non: anémie isolée Réticulocytes en rapport avec anémie Oui: regénératif Non: non regénératif causes hémolyse Hémorragie Indices: MCV MCV > 100 MCV MCV < 80 anémie macrocytaire anémie normocytaire anémie microcytaire

20 Anémies microcytaires ou hypochromes : causes principales MCV<80 BILAN MARTIAL & SI (VS, CRP) Bilan martial N Fer ; %sat% tfr ; ferritine Anémie ferriprive Fer ; %sat% tfr nl ; ferritine + syndrome inflammatoire Anémie inflammatoire EP de l Hb Thalassémie

21 Métabolisme du fer:cycle du fer dans l organisme Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 48

22 Acquisition du fer par l'entérocyte duodénal Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68-72

23 Acquisition du fer par le macrophage Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68-72

24 Régulation de l'homéostasie du fer Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68-72

25 Cycle du fer:résumé Kemna EH et al, Haematologica 2008; 93 : 90-97

26 Munoz M et al, Vox Sanguinis 2008; 94 :

27 Tests sériques pour différencier anémie ferriprive des désordres chroniques ou la combinaison des deux Ferriprive Désordres chroniques Les deux Fer sérique % saturation TFR N Ferritine N ou Récepteur soluble N à la transferrine NB: Réaction de Perls

28 Fer - transferrine M I T O C H O N D R I A

29 Serum Transferrin Receptors (mg/l) Normal Iron deficient Chronic Inflammation Wintrobe's Clinical Hematology, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, vol. I, p. 962

30 Anémie par carence martiale : Causes 1. Réserves insuffisantes à la naisssance (prématurité) 2. Apports alimentaires insuffisants : - populations défavorisées - personnes âgées Besoins - régimes alimentaires inadéquats de longue durée 3. Besoins accrus: - croissance Adulte: - grossesse; lactation 1-3 mg/j 4. Pertes par saignements: Croissance: 1,5 mg/j - physiologiques Grossesse: : menstruations 2,5 mg/j - pathologiques : gastro-intestinales, gynécologiques, urinaires, Lactation: 2 mg/j automutilation 5. Trouble de l absorption du fer : - gastrectomie partielle ou totale; achlorhydrie - malabsorption et diarrhées chroniques en cas de pathologie entreprenant le duodénum et le grêle proximal (ex. Maladie coeliaque) 6. Hémolyse intravasculaire chronique (Hémoglobinurie)

31 Perte de fer durant les règles Nombre de femmes Prise journalière approximative de fer en Grande-Bretagne Besoins journaliers en fer (mg) Perte de sang par menstruation Sang (ml) Fer (mg)

32 Déficit en fer Anémie ferriprive Autres symptômes: neutropénie, thrombocytose fissures - Ferritine commissures basse, labiales altération transferrine des ongles augmentée, & glossite fer sérique bas, anémie Déficit en fer pour les tissus - Ferritine basse, transferrine augmentée, fer sérique bas Déplétion des réserves en fer - Ferritine basse, transferrine augmentée Etapes du déficit Traitement du déficit

33 Anémies microcytaires ou hypochromes : causes principales MCV<80 BILAN MARTIAL & SI (VS, CRP) Bilan martial N Fer ; %sat% tfr ; ferritine Anémie ferriprive Fer ; %sat% tfr nl ; ferritine + syndrome inflammatoire Anémie inflammatoire EP de l Hb Thalassémie

34 Grotto HZ, Med Oncol 2008; 25 : 12-21

35 Grotto HZ, Med Oncol 2008; 25 : 12-21

36 CANCER/INFLAMMATION et HEPCIDINE Grotto HZ, Med Oncol 2008; 25 : 12-21

37 Erythropoïétine et anémie du malade cancéreux Maintenir Hb 12 g/dl coûte 2 x plus cher que transfuser à 8 g/dl ou 10 g/dl (si cardiaque) mais bénéfice sur la qualité de vie

38 Anémie des désordres chroniques : Traitement 1. Traitement spécifique de la pathologie responsable du SI : Rhumatismes inflammatoires chroniques; collagénoses; tumeurs malignes hématologiques et non hématologiques 2. Traitement martial per os : Inutile : non absorbé; métabolisme bloqué; mécanisme mixte 3. Apport d érythropoïétine : Utile mais pas seul mécanisme --> > associer à l apport de fer IV si % sat TF < 30%

39 Anémies microcytaires ou hypochromes : causes principales MCV<80 BILAN MARTIAL & SI (VS, CRP) Bilan martial N Fer ; %sat% tfr ; ferritine Anémie ferriprive Fer ; %sat% tfr nl ; ferritine + syndrome inflammatoire EP de l Hb Anémie inflammatoire Thalassémie

40 Thalassémies Thalassémies βα Bassin méditerranéen +++ Thalassémies β Afrique Asie Thalassémies α

41 Anémies normocytaires Oui Non: anémie isolée Réticulocytes en rapport avec anémie Non: non regénératif Indices: MCV MCV anémie normocytaire

42 Anémies normocytaires aregénératives (RC N ou ) Eliminer quelques causes avant de faire un myélogramme : Biologie rein foie thyroïde ou nl Fer positive négative Anémie désordres chr. Déficit en fer précoce Myélogramme Envahissement médullaire +++: LA, MM, LNH, cancers Aplasies Fibroses MDS +++ Erythroblatopénie - Isolée - Thymome - Maladie AI

43 Anémies macrocytaires Oui Non: anémie isolée Réticulocytes en rapport avec anémie Même démarche diagnostique que pour les A. normocytaires MAIS en + : Non: non regénératif Indices: MCV Dosage folates B12 MCV > 100 anémie macrocytaire

44 A. macrocytaires non regénératives anémie isolée Eliminer quelques causes avant de faire un myélogramme : Indices: MCV Alcoolique patent +/- cirrhotique Macrocytose modérée* = stop! (souvent hypersplénisme) MCV > 100 A.macrocytaire Réticulocytes? N ou : non regénératif Systématiquement penser à l insuffisance thyroïdienne (TSH) En dehors de ces 2 cas : * µ3 Dosage acide folique et vitamine B12 et Myélogramme +++

45 Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 63

46 Anémies macrocytaires non regénératives Anémie macrocytaire arégénérative (2 causes exclues) Myélogramme MDS (Syndrome myélodysplasique) Cause la + fréquente +++ Souvent neutropénie et/ou thrombopénie Ce n est pas une MDS Moelle mégaloblastique Dosage vitamine B12 et Folates sériques & érythrocytaires La cytologie permet la Distinction des sous types AR, AREB, AREB-t, ASAI Plus rarement autres hémopathies malignes (MM, LAM) PN hyper segmenté mégaloblastes

47 Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 57

48 Anémies macrocytaires carentielles Déficit en vitamine B12 : Déficit en folates : Maladie de Biermer C est la cause la plus fréquente Sd neurologique? vitiligo ++ Dyspepsie ++ Neutropénie et thrombopénie fréquente Ac anti-fi, FI. Autres causes Apport végétalien Gastrectomie totale, résection iléale Pullulation microbienne, bothriocéphale Malabsorption: M cœliaque, M de Crohn Carences d apport ++ Régimes pauvres en légumes; Alcool Malabsorption (M cœliaque), sprue tropicale Médicaments (anti-convulsivant, MTX, TMP) Augmentation des besoins Grossesse +++, croissance, prématurité A. hémolytiques chroniques Pertes excessives hémodialyse

49 Prévalence de l'anémie chez le sujet âgé : 3946 résidents en maison de repos (1406 H, 2540 F) Age Ho % anémie Fe % anémie (Hb < 13 g/dl) (Hb < 12 g/dl) ,6 8, ,3 13, ,6 16,2 > 90 40,7 20,7 Total 15,2 12,6

50 Prévalence de l anémie selon la taille des études et le lieu où se trouve le sujet âgé Gaskell H et al, BMC Geriatrics 2008; 8 : 1-8

51 Prévalence de l anémie selon l âge Gaskell H et al, BMC Geriatrics 2008; 8 : 1-8

52 Anémies du sujet âgé Anémies liées à des causes plus fréquentes chez le sujet âgé : anémie des désordres chroniques anémie par déficit en vitamine B12 myélodysplasies Anémies liées à des causes identiques chez le sujet âgé et jeune anémie ferriprive déficit en acide folique Anémie de cause inconnue "sénescence»?

53 Hématologie maligne et âge Incidence (No. per 100,000) All Leukemias Lymphoma Multiple myeloma Age-Specific Incidence Rates Age (years)

54 Sujet âgé : Déficit en vit. B12 Facteurs contribuant à une diminution du taux de vit. B12 avec l'âge : anémie pernicieuse atrophie gastrique et malabsorption vit B12 Taux subnormaux de vit B12 chez le vieillard : 3 à 40 % dépend du cut-off : si 350 pg/ml > 15 % si 200 pg/ml 5,3 %

55 «Anémie de la sénescence» Testostérone Erythropoïétine IL-3, IL-6 nles nle à basse nle à basse réponse émoussée Cellules souches CD34+ BFU-E, CFU tendance à taux plus bas E, CFU-E plus bas Existence réelle?

56 Anémie : les diagnostics difficiles Inflammation et carence martiale Inflammation et hémolyse Inflammation et SMP Inflammation et SMD Syndrome inflammatoire dissocié des hémopathies lymphoïdes Inflammation et regénération d une anémie centrale...

57 Le médecin de famille et l'hématologiste devant l'anémie Médecin de famille - dépister les signes cliniques - diagnostic des grandes entités microcytaire normo / macrocytaire désordres chroniques anémie ferriprive rét. rét. anomalies hémoglobine si échec cause? traitement posthémorr. guérison anémie hémolytique carence B12 ac. folique Hématologiste

58 MERCI pour votre attention Je suis bien sûr prêt à répondre à vos questions

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