Rétrospective des mesures prophylactiques prises contre la rage dans les Amériques de 1970 à Situation générale de la rage(*)

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1 Bull. Off. int. Epiz., 1981, 93 (3-4), Rétrospective des mesures prophylactiques prises contre la rage dans les Amériques de 1970 à Situation générale de la rage(*) par Pedro N. ACHA(**) INTRODUCTI La rage pose des problèmes sanitaires spécifiques dans chaque partie du monde. Dans les pays les plus riches, par exemple, les risques de contamination humaine sont réduits au minimum par des mesures coûteuses. Ce rapport présente une vue d'ensemble de l'évolution et de la situation de la rage sur le continent américain au cours des onze années de 1970 à (*) Traduction de l'article original intitulé : «A review of Rabies prevention and control in the Americas Overall status of Rabies», publié in Bull. Off. int. Epiz., 1981, 93 (1-2), Rapport préparé pour être présenté, au nom de l'office International des Épizooties, à la réunion scientifique conjointe C.N.E.R.-O.M.S. sur la rage animale, Nancy et Malzéville, France, 3-5 juin (**) Institut Interaméricain de Coopération pour l'agriculture (I.I.C.A.), Washington, D.C. Remerciements : Pour la préparation de ce rapport, le Dr. Arthur M. G R E E N H A L L a été consulté pour les passages concernant la rage selvatique et le Dr. Luis SZYFRES pour ceux en relation avec la prophylaxie et l'éradication.

2 418 Les informations proviennent de sources diverses et résument les données reçues au Centre Panaméricain des Zoonoses, à Ramos Mejia en Argentine (56, 59, 61). Malgré les efforts accomplis pendant la dernière décennie, la rage continue d'être un problème majeur sur le continent américain. Certains progrès ont été réalisés dans un petit nombre de pays, mais la majorité des autres est très loin d'avoir atteint l'objectif fixé au début de la décennie : «Maîtrise et finalement élimination de la rage canine dans les principales villes d'amérique Latine, en vue de l'éradication de la rage humaine dans ces régions» (60). Or, l'incidence de la rage canine au cours des dernières années pour lesquelles on dispose de statistiques, entre 1977 et 1980, s'établit entre 0 et 793 cas pour chaque population de chiens, dans les principales villes. Les moyennes annuelles pour la dernière décennie en Amérique Latine et dans les Caraïbes ont dépassé le nombre de chiens enragés, avec plus de personnes traitées et vaccinées à la suite de contamination. Le nombre annuel moyen de cas humains recensés dans cette Région a été de 280. Pour l'ensemble du continent américain, le nombre total des cas de rage n'a pas diminué au cours de la période de 11 ans envisagée dans ce rapport (Fig. 7). Ces cas de rage ont été regroupés dans les deux grandes régions américaines présentant, chacune, des caractéristiques très différentes. La première région comprend le Canada et les États-Unis. Dans ces pays, la rage canine a été presque totalement éliminée, ce qui implique un nombre infime de cas humains. Par contre, ces deux pays se trouvent confrontés à un problème difficile : la présence de la rage chez les animaux sauvages (rage selvatique). Aux États-Unis et dans leurs territoires, on a signalé un nombre total de cas de rage confirmés au laboratoire, durant l'année Ce nombre dépassait de 67% le total annuel moyen des cinq années précédentes et était supérieur de cas au nombre total signalé en Quarante-huit États ainsi que Porto-Rico ont signalé des animaux infectés en 1979 ; par contre, seuls le District de Columbia, l'état d'idaho, les îles de Guam, Hawai et les Iles Vierges n'ont signalé aucun cas.

3 419 Sept espèces animales ont totalisé 98% des cas signalés : les mouffettes (59%), les chauves-souris (15%), les ratons laveurs (10%), les bovins (4%), les chiens (4%), les chats (3%) et les renards (3%). La faune sauvage a représenté 87,6% du nombre total des cas signalés, les animaux domestiques en représentant 12,3% et les humains 0,1% (53). La tendance générale était à l'accroissement des chiffres enregistrés en Par exemple, on a signalé cinq cas humains (contre quatre en 1978), 636 cas chez les animaux domestiques (contre 469 en 1978) et cas chez les animaux sauvages (contre en 1978). C'est toutefois chez les mouffettes que le nombre de cas connut l'augmentation la plus forte, passant de cas à 3.031, soit 67% de plus qu'en 1978 (53). Le Centre de lutte contre les Maladies du Service de la Santé Publique des États-Unis n'a signalé aucun cas de rage humaine aux États-Unis en 1980 (55). Au Canada, on n'a pas signalé de cas humains depuis 1971, mais les cas chez les animaux sauvages représentent encore 76% du total des cas signalés. Cependant, les informations concernant 1980 montrent une réduction de presque 50% des cas chez les animaux sauvages (698 cas) par rapport à 1979 (1.229 cas). La seconde région comprend tous les autres pays du continent américain. En Amérique Latine et dans certaines parties des Indes occidentales, la situation est l'inverse de celle décrite ci-dessus : le nombre de cas de rage humaine et canine est très élevé, mais celui concernant les animaux sauvages est considérablement plus faible (Tableaux I, III et VII). Dans cette région, les principaux vecteurs de la rage dans la faune sauvage sont les mangoustes importées et certaines espèces de chauves-souris, notamment les «vampires» hématophages qui transmettent aux bovins la rage paralytique. Dans les pays en voie de développement, la rage ne constitue pas seulement une menace pour la vie humaine, mais aussi elle est la cause de pertes considérables pour l'élevage. En effet, par crainte de l'infection rabique, un nombre élevé de mammifères ont été abattus inutilement. Il faut noter que ces campagnes de destruction massive

4 420 de populations animales, visant à 1'éradication de la rage selvatique, sont complètement inefficaces dans certaines circonstances. Malgré ces campagnes de destruction, en effet, et malgré la vaccination, la rage a continué à se propager dans la faune sauvage (MCDALD, 1980) (37). Cette répartition inégale de la rage selvatique entre l'amérique du Nord et celle du Sud ne doit pas laisser croire que la rage est un problème de peu d'importance pour l'amérique Latine. En effet, il est probable que les différences entre les deux Régions proviennent du fait qu'en Amérique Latine la rage selvatique n'a pas encore été suffisamment étudiée, que le contrôle sanitaire n'est pas à la hauteur de la tâche et qu'enfin, les déclarations des foyers sont incomplètes. Dans les pays où la rage des rues a été éradiquée, la rage selvatique demeure une menace pour l'homme et les animaux domestiques car elle pourrait être réintroduite par les animaux sauvages si la surveillance constante et les mesures de protection n'étaient pas maintenues. Les recherches intensives sur la rage au cours des années 1970 ont abouti à de nombreux progrès mais aussi à se poser un bon nombre de nouvelles questions! Par exemple, lorsque la rage des rues semble avoir été éradiquée dans un certain nombre de pays, la rage selvatique a augmenté. Comment agir sur la faune sauvage afin d'éradiquer la rage, constitue un des problèmes majeurs auquel se trouvent confrontés les écologistes. L'objet de ce rapport est de stimuler l'intérêt pour des recherches plus intensives concernant la rage selvatique. SITUATI GÉNÉRALE DE LA RAGE DANS LES AMÉRIQUES La rage existe sur le continent américain sous deux formes épidémiologiques : a) la rage des rues propagée essentiellement par les chiens ; b) la rage selvatique transmise par divers mammifères, principalement par les carnivores et les chauves-souris. La rage des rues. La rage humaine et canine constitue un problème essentiellement urbain par nature, problème devenant plus critique dans les zones périphériques des grandes et moyennes villes.

5 421 Les morsures de chiens sont la cause de la majorité des cas humains de rage dans les Amériques. Elles occasionnent également un nombre élevé de blessures nécessitant le traitement antirabique préventif ainsi que des soins médicaux et (ou) chirurgicaux. En Amérique du Nord, les mesures de prophylaxie concernant l'espèce canine ont toujours constitué une arme très efficace dans la lutte contre la rage et continuent à jouer leur rôle même si les animaux sauvages constituent de nouveaux foyers d'infection. L'efficacité du Programme canadien de prophylaxie de la rage peut se juger par le fait qu'aucune personne n'est morte de rage, au cours des dix dernières années, à la suite de contact avec un animal enragé. L'explosion démographique en Amérique Latine et dans les Caraïbes a entraîné dans les villes une augmentation considérable du nombre d'habitants ainsi que de celui des animaux, notamment des chiens, des chats et des rats. Au cours de la prochaine décennie, 80% de la population de plusieurs pays d'amérique Latine seront concentrés dans les zones urbaines(*). La rage des rues, qui constitue un problème dans la plupart des villes d'amérique Latine et des Caraïbes, présente des caractéristiques sociales, épidémiologiques et économiques complètement différentes de celles de la rage selvatique. Les chiens et les chats sont à l'origine de 96% des cas de rage animale et sont les vecteurs de presque tous les cas humains. Les seuls pays indemnes de rage sont la Guyane, la Jamaïque et l'uruguay. Le Chili dispose d'un excellent programme de lutte antirabique et garde un taux d'infection très faible. La ville de Panama, qui a appliqué avec succès un programme de prophylaxie depuis 1957, est restée pratiquement indemne de rage des rues. Des programmes efficaces ont été appliqués contre la rage des rues dans certaines grandes villes comme Bogota et Cali, en Colombie, en ; à Lima, au Pérou, en et à Buenos Aires, en Argentine, en 1972 et 1979 (5). Le risque de rage et les taux d'infection varient d'un pays à l'autre et à l'intérieur de chaque pays. Pour de nombreuses raisons, les informations dont on dispose ne peuvent pas s'appliquer à tous les pays. Des enquêtes épidémiologiques réalisées dans certaines villes d'amérique Latine ont permis de quantifier le problème. (*) L'Organisation des États Américains appelle «zone urbaine», en Amérique, toute ville de plus de habitants.

6 422 Le Brésil et le Mexique ont déclaré les 2/3 du nombre total des cas de rage humaine de la Région, suivis de l'équateur, du Pérou et de la Colombie (Tableau I et Figure 1). Toutefois, les deux pays qui ont déclaré le nombre de cas le plus élevé sont aussi ceux qui ont les plus importantes populations humaines. On a fait une estimation des taux de cas de rage humaine par million d'habitants. Ces résultats montrent que l'équateur vient en tête avec un taux de 2,5 ; puis le Salvador : 2,4 ; le Honduras : 1,3 ; le Mexique : 1, et enfin le Brésil : 0,9. Un certain nombre d'études montrent que les enfants ont le pourcentage de mortalité le plus élevé. Selon les informations dont on peut disposer et malgré un nombre considérable de cas non déclarés, il apparaît que la tranche d'âge la plus affectée par la rage se situe entre 1 et 14 ans (Szyfres et col., 1979) (46). Dans certaines régions, les taux de traitement antirabique sont de 13 pour habitants. Un autre problème grave est constitué par le grand nombre de morsures occasionnant des soins médicaux très coûteux. Aucune estimation n'a été faite concernant le coût du traitement antirabique. Celui-ci, pour une large part, est effectué avec des vaccins préparés à partir de cerveau de souriceaux nouveau-nés (VCSNN). Ces vaccins sont bien meilleur marché que ceux qui sont utilisés aux États-Unis et au Canada. Il est intéressant de noter que le coût du traitement d'une personne contaminée par un raton laveur enragé est de $, en Floride. Ce chiffre ne comprend pas le temps passé par le personnel fédéral et de l'état, chargé du laboratoire et du service d'épidémiologie (Morbidity & Mortality, Novembre 1980) (54). Par contre, l'estimation globale de la vaccination antirabique des chiens, avec le vaccin à base de cerveau de souriceaux nouveau-nés, est de 0,25 à 0,50 $ U.S. par dose, en Amérique Latine. Comme il a été indiqué ci-dessus, les chiens et les chats sont responsables de 96% des cas de contamination. Cependant, à la suite d'une meilleure information d'ordre épidémiologique dans certaines régions, il faut signaler une augmentation du danger de contamination par les rats dans les taudis urbains. D'après les informations dont on dispose, la population canine, en Amérique Latine et dans les Caraïbes, se situerait entre 29 et 49 millions d'animaux, soit un taux de 1/13 à 1/8 habitants. La comparaison entre ces chiffres et les données fournies par les instituts pro-

7 423 ducteurs de vaccin fait apparaître un déficit de 10 à 28 millions de doses, uniquement pour les vaccins destinés aux chiens (19). Les cas de rage chez les animaux vivant au contact de l'homme sont présentés dans les Tableaux III et VIII. En ce qui concerne le nombre de cas chez les chiens au cours des 11 dernières années (Tableau III), plus des 2/3 de ceux-ci sont apparus au Mexique, en Colombie et au Brésil (Figure 2). Le nombre de chiens vaccinés contre la rage dans chaque grande ville de ces pays n'atteint pas l'objectif des 80%, bien que trois pays s'en soient rapprochés en 1977, 1978 et Les taux de vaccination se situent entre 1% et 75%, la moyenne étant 35%. Il est donc évident que la vaccination antirabique des chiens n'est pas suffisamment répandue pour maîtriser la maladie. Par ailleurs, l'élimination des chiens errants n'est pas encore totale : les chiffres indiqués par les dix pays qui ont fourni des renseignements se situaient entre 7% et 60%, la moyenne étant de 20% (60). D'une manière générale, le rôle des chats dans l'épidémiologie de la rage n'a pas été clairement établi. Au cours de la période considérée, plus de cas de rage féline ont été déclarés, ce qui incite à ne pas sous-estimer le danger potentiel que cette espèce représente pour l'homme. Un peu plus de 50% des cas de rage féline ont été déclarés en Colombie, au Mexique et au Brésil (Tableau IV et Figure 3), suivis par l'argentine, les États-Unis, le Canada et l'équateur. Cependant, l'importance épidémiologique de l'espèce féline en matière de rage se trouve considérablement réduite par le fait, généralement admis, que l'éradication de la rage canine conduit également à sa disparition chez les chats. Néanmoins, il serait utile d'insister, dans la mesure du possible, pour inclure les chats dans toute campagne de vaccination systématique des chiens contre la rage, bien que l'on doive reconnaître qu'il est plus difficile de vacciner les chats que les chiens. La rage chez les animaux d'élevage. D'après les informations dont on dispose, il est vraisemblable que les cas de rage bovine ne sont que partiellement déclarés, faute, dans la plupart des pays concernés, d'une infrastructure sanitaire efficace. En effet, dans la majorité des cas déclarés chez les bovins, on ne dispose que du diagnostic clinique, car il est difficile, voire impossi-

8 424 ble, d'envoyer des prélèvements aux laboratoires situés dans les grandes villes souvent très loin du terrain. Les chiffres présentés dans le Tableau V montrent bien le caractère fantaisiste de ces déclarations. En conséquence, il faut interpréter ces chiffres avec beaucoup de prudence. Étant donné, d'une part, les cas de rage non déclarés et, d'autre part, les variations considérables des risques de contamination en fonction des régions et des troupeaux, il n'a pas été possible de calculer les rapports entre le nombre des cas et la population bovine de ces pays. Cependant, d'après les éléments dont on dispose, le nombre le plus élevé de cas a été signalé au Brésil, au Canada, au Mexique, en Argentine et au Vénézuela (Figure 4). La rage des bovins, qui est essentiellement un problème de la région sud de l'hémisphère, est transmise par les vampires. Elle constitue une grave menace pour l'industrie de l'élevage, à cause de son impact économique considérable dû aux pertes de bovins. Dans une discussion, résumée par ACHA (1967) (1), concernant les pertes monétaires annuelles dues à la rage, BAER (1975) (7) établit que les chiffres sont très différents selon qu'il s'agit des cas effectivement déclarés ou du nombre annuel estimé «réel». Selon celui-ci, les cas effectivement déclarés ne représenteraient qu'un pourcentage allant de 3 à 60% de l'estimation de la mortalité annuelle. Les pertes dues à la rage bovine ont été probablement sousestimées, d'abord à cause des difficultés aussi bien dans l'établissement du nombre de cas mortels que dans la confirmation de la maladie au laboratoire. Ensuite, il se peut que des cas de rage ne soient pas déclarés aux autorités vétérinaires ou encore que des cas déclarés ne soient pas diagnostiqués correctement. Ainsi, les pertes annuelles attribuées à la rage bovine peuvent ne pas être aussi élevées que les estimations, d'autant plus que les chiffres donnés pour une zone où la rage est endémique pourraient être établis sur la base des pertes causées à l'occasion d'une épizootie de rage limitée dans le temps et dans l'espace. Bien que la rage bovine soit essentiellement transmise par les «vampires», d'autres mammifères peuvent en être les vecteurs. Il est difficile, sur le plan clinique, de déterminer, dans une région donnée, si la rage est transmise par les vampires ou bien par les carnivores. Cependant, on peut penser à la responsabilité des vampires en présence de cas multiples, de morsures de chauves-souris et de symptômes de paralysie.

9 425 II est nécessaire de connaître l'épizootiologie de la rage transmise par les vampires dans chaque pays concerné. L'Uruguay, par exemple, n'a jamais signalé de rage bovine transmise par les vampires : il serait important de clarifier cette question. En effet, l'uruguay est situé entre le Brésil et l'argentine où la maladie sévit de façon intensive alors qu'aucune frontière naturelle ou écologique ne le sépare de ces deux pays. Les cas de rage déclarés chez les autres animaux domestiques frappent, par ordre d'importance, d'abord les chevaux, puis les porcs et les moutons, enfin les chèvres. Au cours des onze dernières années, l'ensemble des pays d'amérique a déclaré une moyenne de 500 cas de rage chez les animaux domestiques autres que les bovins (Tableau VI). Le Brésil, le Canada, le Mexique, les États-Unis, l'argentine et la Colombie ont déclaré le nombre de cas le plus élevé, mais ce sont les pays possédant les élevages les plus importants. Au cours de la période , le Programme de Surveillance de la Rage du Centre Panaméricain des Zoonoses a enregistré cas de rage chez les chevaux, les porcs, les chèvres et les moutons dans les trois sous-régions de l'hémisphère (Tableau VI). Sur ces cas, l'amérique Centrale n'en a déclaré que 65 contre pour les Amériques du Nord et du Sud. L'impact réel de la rage chez ces espèces animales et ses répercussions économiques exigent de plus amples études ainsi qu'un meilleur réseau sanitaire concernant les déclarations et le diagnostic. La rage selvatique. Comme on l'a déjà signalé, le problème de la rage selvatique est apparemment plus grave en Amérique du Nord. Plus de 80% des cas déclarés sur le continent américain proviennent, en effet, du Canada et des États-Unis (Tableau VII et Figure 5). Cette différence avec les autres pays peut s'expliquer par une incidence de la maladie effectivement plus élevée ou par un intérêt particulier apporté à ce problème au Canada et aux États-Unis. Ces deux pays possèdent d'ailleurs une meilleure infrastructure concernant les laboratoires et les services sanitaires, ce qui est évidemment un facteur supplémentaire. Les mouffettes, les renards, les chauves-souris, les mangoustes et les ratons laveurs sont les espèces sauvages chez lesquelles la rage

10 426 apparaît le plus fréquemment (Figure 6). Étant donné qu'on ignore le nombre total d'animaux sauvages, il n'est pas possible d'établir les pourcentages exacts. Cependant, le Tableau VII indique le nombre de cas de rage des animaux sauvages déclaré par chaque pays, en Amérique, entre 1970 et La Figure 5 montre que les États- Unis, le Canada, le Mexique et la Colombie ont enregistré le plus grand nombre de cas. Le Tableau VIII présente les cas de rage, survenant dans les espèces animales non identifiées, déclarés annuellement pour chaque pays du continent américain, soit cas pendant la période 1970 à Le Brésil avec 55% et l'équateur avec 25% ont déclaré le plus grand nombre de cas. Il est probable que la majorité de ces déclarations concerne la rage selvatique. Le Tableau IX et la Figure 8 indiquent les espèces animales sauvages chez lesquelles la rage est signalée, notamment, chez le singe, le paca, les rongeurs, le coati, le blaireau, l'écureuil, l'alpaga en Amérique Latine et chez la marmotte, le lièvre, la belette, la taupe, l'antilope et le lynx en Amérique du Nord. Chez certaines de ces espèces, il conviendrait de faire un diagnostic differentiel avant que les cas ne soient déclarés comme «cas de rage». En effet, il existe de nombreuses maladies ayant des similitudes cliniques avec la rage, notamment l'helminthiase cérébro-spinale causée par un Nématode qui provoque chez la marmotte (Marmota monax) des symptômes nerveux rappelant la rage (26). Il est également indispensable que l'identification taxonomique soit correctement faite concernant l'espèce animale déclarée atteinte de rage. Le nom scientifique de l'espèce en cause devrait être signalé dans le rapport de déclaration chaque fois que ce sera possible. La rage chez les mammifères rongeurs et sauteurs. Une enquête complémentaire doit être faite concernant l'incidence de la rage chez les rats, souris, lapins et lièvres, car ces animaux, appartenant aux Ordres des Lagomorphes et Rongeurs, semblent ne jouer aucun rôle dans l'épidémiologie de la maladie sur le continent américain. Or, dans certaines régions d'europe, on a souvent isolé le virus rabique à partir de rongeurs sauvages (O.M.S., 1980) (64, 33). D'autre part, on a montré dernièrement, par la technique des anticorps monoclonaux, que certains virus isolés possédaient des déterminants antigéniques communs avec certaines souches de virus de rage vulpine européenne, bien que la signification épidémiologique

11 427 de ces faits ne soit pas encore déterminée (Rapport de l'o.m.s. sur la rage, 1980 (64) ; KAPLAN et KOPROWSKI, 1980 (34) ; MCDO NALD, 1980, (37) ). Au cours de la période , on a constaté une augmentation des cas de rage chez les rats et autres rongeurs dans plusieurs pays d'amérique Latine (Figure 8). La rage chez les carnivores sauvages. Particulièrement aux États-Unis, un certain nombre d'animaux sauvages ont été promus au rang d'animaux de compagnie, notamment les mouffettes, les renards et les ratons laveurs. II en est résulté une augmentation du nombre des cas de rage chez ces animaux (23, 38, 40, 52) avec, en corollaire, la contamination de nombreuses personnes nécessitant le traitement antirabique (Rapports de l'o.m.s. sur la rage, 1973 et 1980) (63, 64). De longues périodes d'incubation ont été décrites dans la rage selvatique. Il n'existe aucun vaccin standard autorisé pour l'immunisation des animaux sauvages contre la rage. Le Comité d'experts de l'o.m.s. sur la rage déconseille donc de garder des animaux sauvages comme animaux de compagnie, étant donné qu'on ne dispose d'aucun autre moyen pratique de se protéger contre l'infection rabique de ces animaux (Rapports de l'o.m.s. sur la rage, 1973 et 1980). Parmi ces espèces, les plus affectées par la rage sont : les mouffettes rayées et tachetées (41% des cas) ; les renards roux et argentés de l'arctique (40%) ; les mangoustes (5%) ; les ratons laveurs (3%) et divers (2%). Ces pourcentages, auxquels nous devons ajouter 9% pour les chauves-souris, correspondent aux chiffres des déclarations communiqués par les différents pays au Centre des Zoonoses entre 1975 et 1980 (Figure 6). Les autres espèces, signalées pour la plupart en Amérique du Nord, sont les coyotes, les ours, les pumas et les loups, en particulier dans la région arctique (14). La rage chez les mangoustes. L'introduction de la petite mangouste indienne (Herpestes auropunctatus) dans certaines îles des Caraïbes a eu pour résultat la propagation de la maladie. Cet animal représente donc maintenant un problème majeur de santé publique car il s'attaque aux animaux

12 428 domestiques et à l'homme. Ce problème de la rage chez la mangouste a été mentionné à Cuba, dans la République Dominicaine, à Grenade et aux États-Unis (Porto-Rico et Iles Vierges). L'épizootiologie de la rage dans l'île de Grenade, dans les Indes occidentales, est particulièrement intéressante et mérite une mention particulière. EVERARD et col. (1974) (20) ont décrit l'histoire de la rage sur cette petite île de 350 km 2 (220 miles carrés) peuplée de plus de habitants. Plusieurs campagnes intensives furent organisées à partir de 1956 pour réduire le nombre de chiens et de mangoustes par capture ou empoisonnement. Durant la période (22), on a découvert des anticorps neutralisant le virus rabique dans le sérum de nombreuses mangoustes capturées, ce qui prouvait une immunité naturelle acquise par ces animaux contre la rage. Il y avait une corrélation significative entre la forte proportion de mangoustes possédant des anticorps et la faible incidence de la rage et vice-versa. Ce fait a conduit EVERARD et col. (1976) (21) à déclarer que : «des programmes de prophylaxie de la rage, fondés sur la réduction des populations d'animaux sauvages, peuvent avoir des effets diamétralement opposés, lorsque des animaux porteurs d'anticorps neutralisant le virus rabique sont éliminés sans discrimination, notamment si ces animaux constituent la majorité de la population». Il est évident que, dans ce cas, l'abattage peut être une méthode prophylactique inefficace. La rage chez les chauves-souris. De nombreuses espèces de chauves-souris insectivores et hématophages (vampires) ont été trouvées porteuses de l'infection rabique. Les chauves-souris insectivores Les chauves-souris insectivores sont celles qui sont les plus dangereuses pour la santé publique (6, 15), bien qu'en Amérique du Nord leur importance ait été exagérée car les chauves-souris infectées attaquent rarement l'homme sans provocation. Mais, lorsqu'elles le font, les médias amplifient considérablement l'incident. C'est en 1953 que l'on a signalé, aux États-Unis, la première chauve-souris atteinte de rage, mais il est probable que l'infection existait bien avant. La rage a été diagnostiquée dans les 30 à 40 espèces de chauves-souris que l'on trouve habituellement aux États-Unis et au Canada et elle a été détectée dans les 48 États contigus des

13 429 États-Unis ainsi que dans la majorité des provinces canadiennes (CSTANTINE, 1979) (16). A Grenade, PRICE et EVERARD (1977) (43) ont confirmé la présence de la rage chez une chauve-souris insectivore «à queue libre», Molossus major, et chez une chauvesouris frugivore, Artibeus jamaicensis, deux espèces rencontrées communément au voisinage de l'homme et des habitations. Plusieurs scientifiques latino-américains ont corroboré la présence de la rage chez ces deux espèces ainsi que chez plusieurs autres espèces insectivores et frugivores (1, 19). Il est probable que l'accroissement actuel du nombre de cas de rage chez les chauves-souris ne fait que refléter le grand intérêt des hommes pour ce problème. En effet, le taux de fréquence de la rage chez les chauves-souris insectivores n'est habituellement pas supérieur à 2% (Rapports de l'o.m.s. sur la rage, 1973 et 1980) (63, 64). Depuis 1953, il n'y a eu que huit cas mortels chez l'homme aux États-Unis, imputables réellement à des morsures de chauves-souris enragées, en plus de deux autres morts d'êtres humains dans une grotte du Texas dues vraisemblablement à une transmission par aérosol et non par morsure. La question épidémiologique importante qui se pose au sujet des chauves-souris enragées est la transmission éventuelle du virus aux mammifères terrestres par morsure, ingestion ou aérosol (15, 64). La transmission naturelle de la rage par morsure des chauves-souris insectivores et vampires aux autres animaux terrestres n'a jamais été observée (à l'exception de la rage transmise à l'homme et aux animaux domestiques par le vampire). La transmission expérimentale de la rage à des animaux sensibles, à partir de la salive provenant de chauves-souris enragées et inoculée par morsure, s'est avérée extrêmement difficile. Des renards et des coyotes, enfermés dans des cages afin de les protéger des morsures de chauves-souris, et placés dans des grottes habitées par des chauves-souris - ou dans des laboratoires - sont morts à la suite de contamination aérienne par des chauves-souris mexicaines «à queue libre» (Tadarida brasiliensis). De nombreux mammifères terrestres vont chercher leur nourriture dans les cavernes à chauves-souris et peuvent manger celles-ci. La transmission de la rage par ingestion de chauves-souris doit faire l'objet d'une enquête approfondie car l'infection des carnivores par cette voie est possible. En effet, des mouffettes ont été infectées expérimentalement en les nourrissant de souris mortes après inoculation de virus rabique de chiroptères.

14 430 On ne connaît aucun cas d'infection naturelle du chien ou du chat par les chauves-souris, et toutes les tentatives expérimentales d'infection par morsures de chiroptères ont échoué. Cependant, étant donné que l'homme peut être infecté par morsure de chauvesouris, il est possible qu'une telle contamination existe chez un certain nombre d'animaux sauvages. Les chauves-souris insectivores ne semblent pas être de vrais porteurs sains du virus rabique puisqu'on a toujours isolé celui-ci simultanément dans les glandes salivaires et dans le cerveau. Une autre preuve est fournie par le fait que ces chauves-souris peuvent soit survivre à l'infection rabique sans transmettre la rage, soit mourir de façon identique aux autres mammifères. On peut donc en conclure que le problème de la rage chez les chauves-souris, en Amérique du Nord, est en général identique à celui de la rage des carnivores, sauf que les chauves-souris peuvent voler et qu'elles attaquent rarement lorsqu'elles sont atteintes de la maladie. Elles peuvent constituer, cependant, une nuisance sérieuse dans les habitations ou représenter un danger pour la santé publique. Les observations faites au Canada de chauves-souris évoluant librement, y compris de chauves-souris atteintes de rage furieuse, suggèrent que ces animaux n'identifient généralement pas l'homme comme cible de leur attaque. L'évolution indépendante des taux d'infection suggère que la diffusion de la rage est essentiellement intra-spécifique dans les espèces, mais il est évident que les chauves-souris migratrices jouent un rôle dans l'introduction et la pérennité de cette maladie dans les communautés de chiroptères des pays tempérés de la région Nord (SCHO- WALTER, 1980) (44). Les chauves-souris vampires Dans les Amériques, on ne rencontre les chauves-souris vampires que du nord du Mexique au nord de l'argentine, ainsi que dans l'île de Trinidad. La rage paralytique transmise par les chauves-souris vampires est le problème le plus important concernant la rage dans toute la zone de l'amérique du Sud et constitue la cause majeure de mortalité dans l'espèce bovine. Le seul aliment des chauves-souris vampires étant le sang des vertébrés, la transmission de la rage se produit au cours des repas de ces animaux (1, 7, 15, 64).

15 431 Bien que la rage paralytique bovine soit essentiellement transmise par les chauves-souris vampires, d'autres espèces animales peuvent transmettre la maladie au bétail. En s'appuyant uniquement sur les signes cliniques, il est parfois difficile de déterminer si la rage est causée par les chauves-souris vampires, par les chiens ou par d'autres carnivores. Par contre, le diagnostic de rage transmise par les chauves-souris vampires est suggéré par la présence de morsures, par les cas multiples, par les symptômes paralytiques et aussi par l'absence de rage canine dans la région car les deux types de maladie peuvent coexister. La rage transmise par les morsures de chauves-souris vampires constitue également un problème de santé publique, puisqu'elle a causé plus de 180 cas mortels chez l'homme dans plusieurs pays latino-américains depuis le foyer apparu à Trinidad en Des trois espèces de chauves-souris vampires, le vampire commun, Desmodus rotundus, est le plus important vecteur de la rage. On trouve Desmodus depuis le niveau de la mer jusqu'à mètres d'altitude. Cette chauve-souris habite normalement les cavernes et les arbres dans une grande variété d'écosystèmes comprenant les savanes, les marais, les déserts, les forêts et assez souvent les villes. Elle vit en colonies de petits groupes de 50 à individus ou plus. On la trouve rarement dans les forêts où le bétail est peu abondant, mais son nombre augmente au fur et à mesure de l'introduction d'animaux domestiques. Il est vraisemblable, en effet, que les chauves-souris vampires n'étaient pas nombreuses sur le continent américain avant l'introduction du bétail et que les chiffres actuellement élevés de leurs populations soient liés à l'augmentation du cheptel bovin, augmentation qui implique des ressources alimentaires inépuisables et variées. De plus, la présence des chauves-souris est favorisée en même temps par toute une série d'abris construits par les hommes, notamment les mines, les tunnels, les égoûts, les bâtiments, les clochers et les ruines archéologiques. Malgré la plasticité de l'espèce et leur anatomie très spécialisée, les chauves-souris vampires sont fragiles. Elles ont une période de gestation d'une durée inhabituelle (7 mois 1/2) et n'ont qu'un seul petit par an. En ajoutant que la longévité dans cette espèce est de 12 ans ou plus on peut donc estimer que si une population de Desmodus est décimée par la rage ou par les mesures de prophylaxie, il lui faudra longtemps pour se reconstituer. La rage des chauves-souris vampires semble avoir existé depuis très longtemps, bien avant la découverte de l'amérique. Ces

16 432 chauves-souris ont dû s'alimenter sur la faune sauvage et les oiseaux avant l'introduction des animaux domestiques. Le régime actuel de Desmodus se compose principalement de sang d'animaux domestiques et sauvages et, occasionnellement, de sang d'êtres humains (GREENHALL, 1970) (29). Cette chauve-souris préfère les animaux domestiques aux animaux sauvages et choisit, dans certains cas, des races bovines particulières. C'est ainsi qu'à Trinidad, GOODWIN et GREENHALL (1961) (28) ont dressé la liste des victimes préférées de ces chauves-souris, comprenant les bovins, les chevaux, les ânes, les mulets, les moutons, les porcs, les chiens et l'homme, les chats seuls ne semblant pas être atteints. En ce qui concerne les animaux sauvages, des études réalisées au Mexique, en laboratoire, ont révélé que Desmodus peut s'alimenter sur les tatous, les porcs-épics, les opossums, les ratons laveurs, les mouffettes, les rats de cave, les coyotes, les chauvessouris, ainsi que sur de nombreux oiseaux y compris les faucons et, enfin, chose étonnante, sur les reptiles : serpents à sonnette, serpents corail, boas, lézards, crocodiles, tortues et grands crapauds marins (GREENHALL, 1972) (30). D'après TURNER (1975) (50), Desmodus a profondément modifié ses préférences alimentaires au cours des 400 dernières années. Un régime aussi éclectique suggère que Desmodus est un vrai parasite, prédateur et vecteur de maladies pour l'homme et les animaux domestiques. C'est également un parasite excellent car il ne cause aucun dommage excessif à son hôte et ne restreint pas sa ration alimentaire. Le virus rabique des chauves-souris vampires est également un parasite bien adapté, vivant en harmonie avec son hôte, et ne nécessitant qu'un minimum d'énergie pour maintenir son existence et assurer sa transmission. Les bovins ne sont pas des hôtes véritables car ils ont peu d'occasion de transmettre le virus à d'autres hôtes. Chez les chauves-souris vampires, le virus rabique est logé de façon idéale et peut survivre pendant de longues périodes. Quand le virus envahit les glandes salivaires, il est prêt pour la transmission pendant le repas habituel. Les relations entre le virus rabique et la chauve-souris vampire sont vraisemblablement le résultat d'une longue évolution et indiquent une résistance génétique exceptionnelle vis-à-vis du virus. La rage chez les chauves-souris vampires exige des éclaircissements car certaines de ses caractéristiques ne sont pas unanimement

17 433 reconnues par tous les spécialistes. Par exemple, on admet, comme une vérité quasi absolue, que les chauves-souris vampires meurent généralement de la maladie, bien que certains rapports antérieurs aient signalé la possibilité, pour ces animaux, d'être des porteurs sains avec hébergement du virus dans les glandes salivaires. Ces rapports indiquaient différentes possibilités pour les chauves-souris infectées, soit de survivre à l'infection, soit de présenter des symptômes atypiques, soit d'être atteintes de paralysie suivie de guérison, soit enfin de mourir. Les indications concernant la présence du virus rabique dans la salive ont pu être fondées sur l'identification incorrecte d'autres virus fréquemment isolés de la salive des chauves-souris (15). En effet, des études montrent qu'il est impossible d'isoler le virus rabique des glandes salivaires si les prélèvements du cerveau sont euxmêmes négatifs. En définitive, il apparaît que les chauves-souris vampires réagissent à la rage comme les autres animaux, avec des périodes d'incubation variables, et une certaine excrétion de virus par la salive, mais on n'a jamais observé d'excrétion prolongée, au cours «d'un état de porteur sain» (MORENO et BAER, 1980). Après une période d'incubation de durée variable, les chauves-souris meurent de rage, mais la transmission asymptomatique n'existe pas (39). Les résultats des travaux antérieurs sont certainement dus au manque de précision des expériences d'alors, qui devraient être refaites en utilisant l'infrastructure et les techniques modernes (15). On devrait étudier, par exemple, les relations entre les différents sérotypes et souches de virus rabique par la technique des anticorps monoclonaux qui réalise l'analyse fine des virus par la sélection d'anticorps absolument spécifiques des déterminants antigéniques, permettant ainsi la différenciation et l'identification des souches de virus. Les études virales chez les chauves-souris vampires méritent aussi d'être approfondies car on ignore si les foyers apparaissant chez ces animaux sont dus à des migrations saisonnières, à des contacts de chauve-souris à chauve-souris, à une augmentation du pouvoir pathogène du virus, à une excrétion de celui-ci par la salive, ou à d'autres facteurs. Des études devraient être poursuivies sur les préférences marquées par les chauves-souris vampires vis-à-vis de leurs hôtes, spécialement dans les régions nouvelles ouvertes à l'élevage. Il est possible que certains animaux sauvages insoupçonnés puissent être impliqués dans un cycle de rage selvatique (32).

18 434 Étant donné que les chauves-souris vampires se trouvent dans deux parties du continent, dans des habitats et des écosystèmes extrêmement variés, il est vivement conseillé que les enquêtes précitées soient effectuées dans les différents pays se trouvant entre le Mexique et l'argentine. Les symptômes de la rage chez les animaux domestiques sont décrits en détail par ACHA et SZYFRES (1980) (3) et BAER (1975) (7). Ces références peuvent fournir de base pour toutes les études proposées. PROPHYLAXIE DE LA RAGE Vaccination contre la rage. Les vaccins antirabiques courants. Comme on l'a déjà signalé, la prophylaxie et le traitement de la rage dans l'espèce humaine, sont réalisés en Amérique Latine par injection du vaccin à base de cerveau de souriceau nouveau-né (VSNN). Le Centre Panaméricain des Zoonoses (CEPANZO) a étudié récemment la réponse en immunoglobulines des personnes vaccinées avec ce vaccin (17). On a observé une conversion plus précoce des IgM en IgG avec le vaccin VSNN qu'avec les autres vaccins antirabiques. Il serait donc possible de réduire le nombre d'injections de ce vaccin pour un traitement après contamination, par rapport au protocole préconisé par les programmes classiques. C'est ainsi qu'un programme réduit pour le traitement de l'homme, avec le vaccin à haute activité VSNN, a été officiellement adopté en Argentine, en Colombie, au Chili et au Vénézuela D'une manière générale, le fréquence des complications nerveuses pouvant être attribuées au vaccin VSNN est relativement faible (Tableau II). Les taux de morbidité spécifique n'ont pas été calculés et le nombre total de personnes ayant reçu le traitement antirabique n'est pas connu. Par suite du faible nombre de cas signalés, aucune estimation des taux bruts n'a été faite par rapport à la population humaine totale. Entre 1970 et 1980, le Vénézuela a signalé 24 cas de complications post-vaccinales, plaçant ce pays au second rang après le Brésil qui en a compté 38 (Tableau II). Mais ces chiffres ne sont pas en

19 435 corrélation avec les milliers de cas de rage enregistrés chez l'homme et le chien, ainsi qu'avec les 3 millions de traitements antirabiques effectués au cours de la même période. Il y a cependant une relation directe entre l'application aveugle du vaccin et le nombre des accidents neuro-paralytiques (syndrome de Guillain-Barré). Une moyenne de traitements antirabiques sont effectués chaque année en Amérique Latine et la plupart des pays appliquent encore le programme traditionnel comportant 14 injections suivies de rappel. Les observations cliniques montrent que la fréquence des accidents de polyradiculonévrite diminue quand on applique le programme réduit (49). Par contre, les risques d'accidents neuroparalytiques augmentent quand on continue d'utiliser, comme certains pays, des vaccins de type Semple. Plusieurs types de vaccins sont utilisés chez les animaux : le vaccin à virus modifié sur culture cellulaire (souches ERA et Acatlan) ; le vaccin VSNN à 2% pour chiens et chats ; le vaccin VSNN purifié et concentré ; divers vaccins à virus inactivé produits sur culture cellulaire ; un vaccin à virus vivant modifié sur embryon de poulet LEP et HEP, et enfin un vaccin à virus inactivé produit à partir de substance nerveuse de lapin et de mouton. Le Centre Panaméricain des Zoonoses a également mis en évidence l'activité du vaccin antirabique PV-BHK-EIE, avec hydroxyde d'alumine, sur les bovins âgés de 12 à 24 mois. C'est un vaccin inactivé, très efficace, et de préparation facile pour l'emploi dans les espèces canine et bovine (Comité Scientifique d'experts de l'o.p.s. pour CEPANZO, 1980) (58). Ces dernières années, un nouveau vaccin antirabique, préparé sur cellules diploïdes humaines, a commencé à remplacer les vaccins existants préparés sur tissus animaux, qui sont moins actifs et qui donnent plus de réactions. Le vaccin cultivé sur cellules humaines, fabriqué aux États-Unis, est un vaccin à virions dégradés alors que ceux qui sont préparés en Europe sont à virions entiers. Ces deux types de vaccin contiennent le «virus fixe» de la rage, concentré et inactivé. A titre préventif, ce vaccin est administré par voie intramusculaire, à raison de 3 doses de 1 ml chacune, injectées aux jours J 0, J + 7, J Après contamination par le virus rabique, la personne doit recevoir immédiatement les immunoglobulines humaines antirabiques, à raison de 20 unités internationales par kg. Ce traitement doit être suivi de cinq doses de vaccin, injectées par voie intramusculaire, aux

20 436 jours J 0, J + 3, J + 7, J + 14, et J Afin de maintenir longtemps l'immunité chez les personnes exposées continuellement au risque de rage, il faut faire un rappel, tous les deux ans, d'une dose de vaccin (PLOTKIN, 1980) (42). Ce vaccin réduit pratiquement à zéro les complications nerveuses. Cependant, un accident (le syndrome Guillain-Barré) a été signalé récemment à Bergen (Norvège) après vaccination avec le vaccin préparé sur cellules diploïdes humaines (Erik B0E et H. NYLAND, 1980) (10). Le prix élevé de ce nouveau vaccin rend son emploi en Amérique Latine très difficile car les ressources financières de la santé publique consacrées à la prophylaxie de la rage sont très limitées. Cette observation est également vraie en ce qui concerne l'emploi des immunoglobulines et même des sérums hyperimmuns. Une enquête effectuée par le Centre des Zoonoses a recensé, en Amérique Latine et dans les Caraïbes, 27 laboratoires producteurs de vaccin antirabique destiné à l'homme et aux animaux. Sur ce total, 22 laboratoires sont situés au Brésil ; 8 en Argentine ; 2 à Cuba ; 2 en Équateur ; 2 au Mexique ; 2 en Uruguay ; 2 au Vénézuela ; 1 en Bolivie ; 1 en Colombie ; 1 au Chili ; 1 dans la République Dominicaine ; 1 au Salvador ; 1 au Guatémala et 1 au Pérou (11). Différences immunologiques entre les souches de virus des rues et des virus utilisés pour la production des vaccins antirabiques. Variantes antigéniques du virus rabique. Le traitement de la rage après contamination n'est pas efficace à 100%. Les échecs, dans la protection des personnes exposées, ont été imputés soit à une faible activité du vaccin, sot au retard apporté à la mise en œuvre du traitement. Cependant, on a enregistré, occasionnellement, certains échecs même lorsqu'on utilise un vaccin supposé être actif et que le traitement a été appliqué rapidement. On a accusé les différences antigéniques, existant entre les différentes souches de virus rabique, d'être la cause de ces échecs. Mais, jusqu'à présent, on ne connaissait aucun moyen de les détecter. Seules certaines souches de virus, dites «apparentées au virus rabique» et isolées en Afrique, avaient été trouvées antigéniquement différentes des souches classiques, mais leur classement dans l'ordre des Lyssavirus n'avait jamais été déterminé exactement. Au moyen de la méthode des anticorps monoclonaux qui permet la reconnaissance des déterminants antigéniques de chaque souche

21 437 de virus rabique ou apparentée à celui-ci, il est désormais possible de distinguer des différences spécifiques entre les souches de virus fixe de la rage provenant de divers laboratoires. Fait encore plus important, on a pu mettre en évidence un nombre significatif de variantes, par l'emploi d'un anticorps monoclonal antiglycoprotéinique, entre des souches sauvages de différentes origines, comportant des virus des rues isolés de cas humains mortels (57, 24, 25). Les vaccins antirabiques à usage humain, produits dans le monde entier, étant préparés à partir de trois souches de virus fixe, dont deux dérivées de la souche Pasteur, la question s'est posée de savoir si ces souches donnaient des réactions croisées suffisantes avec les virus des rues isolés dans les différentes régions du globe, pour protéger efficacement toute personne exposée à l'infection rabique. En utilisant un anticorps monoclonal spécifique de l'antigène glycoprotéinique du virus, WIKTOR et KOPROWSKI ont observé en 1980 (51) une variation antigénique du virus rabique au sein de différentes populations virales. Ces variantes ne sont pas neutralisées par l'anticorps monoclonal utilisé pour leur sélection. La fréquence de ces variantes, dans une population virale donnée, est approximativement de 1/ Des épreuves d'immunité croisée ont montré que des animaux, immunisés avec un vaccin préparé avec une variante du virus, ne sont pas protégés - ou le sont partiellement - lorsqu'ils sont éprouvés avec le virus-stock, ou avec une autre variante. Par contre ces animaux sont protégés à 100% après une épreuve utilisant la même souche virale qui a servi à leur immunisation. Ces mêmes recherches ont été étendues à l'étude de la protection de souris immunisées avec les vaccins «standard» produits aux États-Unis. Ces souris ont été éprouvées avec les parties aliquotes de sept virus des rues isolés aux États-Unis à partir de personnes mortes de rage, dont deux avaient reçu le traitement antirabique. L'analyse préalable des réactions de ces sept souches de virus des rues, avec une série d'anticorps monoclonaux antiglycoprotéiniques, avait permis de classer ces sept virus en quatre groupes : A, B, C et D. Il faut noter que les réactions de chacun de ces groupes différaient de celles du virus fixe utilisé pour la production de vaccin. Les résultats préliminaires des épreuves d'immunité des souris vaccinées ont montré qu'elles étaient protégées à 100% lorsqu'elles étaient éprouvées avec les deux virus des rues du groupe C et seulement à 50-60% contre l'une ou l'autre des deux souches du groupe A.

22 438 Ces résultats indiquent nettement que certains échecs du traitement antirabique des personnes contaminées - ou de la vaccination des animaux - peuvent être imputables à un manque de réactions croisées entre les souches utilisées pour la production de vaccin et le virus des rues en cause. Si ces observations s'avèrent exactes, il sera nécessaire de revoir complètement les vaccins antirabiques, à usage humain et animal, produits dans les Amériques et dans le monde entier. On ne peut pas estimer, actuellement, le coût impliqué par la production d'un nouveau vaccin et les travaux de recherches inhérents. Les 18 et 19 novembre 1980, le Centre Panaméricain des Zoonoses (CEPANZO) a tenu une seconde réunion du groupe de travail sur les différences immunologiques entre les souches de virus des rues et celles utilisées dans la production des vaccins antirabiques (62). Ce groupe a présenté les résultats des études entreprises avec la méthode des anticorps monoclonaux concernant les souches de virus isolées chez diverses espèces, ainsi que les études d'immunité croisée. Au Vénézuela, six souches ont été étudiées, dont quatre provenaient de cas humains. Bien qu'on ait constaté la rupture de l'immunité des souris vaccinées avec deux souches d'origine humaine, les témoins n'étaient pas protégés contre les souches de virus-stock. Au Brésil, sur les 24 souches étudiées, deux souches au moins, l'une provenant d'un cas humain et l'autre d'un cas bovin, ont rempli les conditions d'immunité établies à partir de souches considérées comme atypiques. En Argentine, des études faites avec des souches d'origine humaine ont montré qu'une de ces souches avait rupturé l'immunité des souris vaccinées aussi bien avec le vaccin sur cerveau de souriceau nouveau-né qu'avec le vaccin sur cellules diploïdes humaines. Les études du CEPANZO concernant les souches d'origine animale ont montré que les souches de virus provenant des chauves-souris pouvaient être considérées comme atypiques. Mais ces résultats sont à considérer avec beaucoup de réserve, car les témoins n'ont présenté que 80% de protection lors de l'épreuve avec les souches de virus-stock! Au Chili, une souche canine, d'origine africaine, a été considérée comme atypique. Aux États-Unis, sur les trois souches étudiées, une seule, isolée chez la chauve-souris, répondait aux conditions requises pour les souches atypiques.