Rapport du groupe. «Accueil et accompagnement des personnes âgées en perte d autonomie» Annexes

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1 Rapport du groupe «Accueil et accompagnement des personnes âgées en perte d autonomie» Annexes

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3 SOMMAIRE ANNEXE 1 : FICHE TECHNIQUE «ETAT DES LIEUX EN MATIERE D OFFRE D HEBERGEMENT EN INSTITUTIONS» LES MODES D HEBERGEMENT DEFINITION ET PERIMETRE LES CAPACITES D ACCUEIL DES ETABLISSEMENTS MEDICO-SOCIAUX LE BILAN DU «FLUX» DES CREATIONS DE PLACES : UNE REELLE DIFFICULTE A CONNAITRE ET SUIVRE EN TEMPS REEL LE NOMBRE DE PLACES EFFECTIVEMENT CREES ET INSTALLEES UNE REPARTITON TERRITORIALE INEGALE...12 ANNEXE 2 : CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ACCUEILLIE DANS LES ETABLISSEMENTS D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES QUI SONT LES PERSONNES DEPENDANTES AU SENS DE L ENQUETE HSM? LA DEPENDANCE AU SENS DE L ATTRIBUTION DE L APA LA POPULATION DEPENDANTE ACCUEILLIE EN ETABLISSEMENT FOCUS SUR LA POPULATION ACCUEILLIE EN HEBERGEMENT TEMPORAIRE PATHOLOGIES ET PERTE D AUTONOMIE DES RESIDENTS EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT 21 ANNEXE 3 : BILAN DU PLAN SOLIDARITE GRAND AGE ET DU PLAN ALZHEIMER LES ENJEUX ET LES POLITIQUES EN FAVEUR DES PERSONNES AGEES BILAN DU PLAN VIEILLISSEMENT ET SOLIDARITES ET DU PSGA LE PLAN ALZHEIMER...27 ANNEXE 4 : BILAN DE L AIDE A DOMICILE (HORS AIDANTS FAMILIAUX) QUI SONT LES PERSONNES AGEES DEPENDANTES VIVANT A DOMICILE? ETAT DES LIEUX DU SECTEUR DE L AIDE A DOMICILE : UN SECTEUR PLURIEL ET COMPLEXE A REGULER...34 ANNEXE 5 : LE PARCOURS COORDONNE ET CONTINU DE LA PERSONNE AGEE EN PERTE D AUTONOMIE UNE COORDINATION TOUJOURS INSUFFISANTE L OBJECTIF DE LA COORDINATION : VERS UN PARCOURS GLOBAL ET CONTINU DE LA PERSONNE AGEE LES DISPOSITIFS ACTUELS DE COORDINATION : UNE OFFRE VARIEE ET PLUS OU MOINS INTEGREE...42 ANNEXE 6 : TARIFICATION, COUT ET RESTE A CHARGE EN EHPAD LA TARIFICATION DES EHPAD : LE COUT DE L HEBERGEMENT EN EHPAD REPRESENTE L ESSENTIEL DU RESTE A CHARGE, ESTIME A EN MOYENNE...49 COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 3 FEVRIER COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 22 FEVRIER 2011 : HEBERGEMENT DES PERSONNES EN PERTE D AUTONOMIE (BILAN, ENJEUX ET PERSPECTIVES)

4 COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 15 MARS 2011 : AIDE A DOMICILE (BILAN, ENJEUX, PERSPECTIVES)...63 COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 29 MARS 2011 : LE PARCOURS COORDONNE DE LA PERSONNE AGEE EN PERTE D AUTONOMIE...69 COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 12 AVRIL 2011 : «LA DETERMINATION DES BESOINS FUTURS»...75 COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE PLENIER DU 26 AVRIL 2011 : QUALITE ET METIER

5 ANNEXE 1 : FICHE TECHNIQUE «ETAT DES LIEUX EN MATIERE D OFFD HEBERGEMENT EN INSTITUTIONS» 1. LES MODES D HEBERGEMENT DEFINITION ET PERIMETRE Les établissements d hébergement pour personnes âgées (EHPA) regroupent l ensemble des établissements médico-sociaux ou de santé qui accueillent des personnes âgées de façon permanente, temporaire, de jour ou de nuit. On distingue traditionnellement trois grands types d établissements : - les maisons de retraite, lieux d hébergement collectif qui assurent une prise en charge globale de la personne âgée, incluant l hébergement en chambre ou en logement, les repas et divers services spécifiques ; - les logements-foyers, groupes de logements ou de chambres autonomes assortis d équipements ou de services collectifs dont l usage est facultatif ; - les unités de soins de longue durée des hôpitaux (USLD), structures très médicalisées destinées à l accueil des personnes les plus dépendantes. À ces établissements, s ajoutent les établissements d hébergement temporaire (HT), les centres d accueil de jour (AJ) depuis 2007 et les établissements expérimentaux. Dans le cadre de la réforme de la tarification des établissements, une nouvelle catégorie d établissement est apparue : les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Depuis 2002, les établissements accueillant des personnes âgées dépendantes ont signé des conventions tripartites avec leur conseil général et l assurance maladie, devenant ainsi des EHPAD. Ils se sont engagés sur les conditions de fonctionnement de l'établissement au plan financier de même que sur la qualité de la prise en charge des personnes et des soins qui leur sont prodigués. Les EHPAD sont issus majoritairement des maisons de retraite, moins souvent d une USLD (redéfinition de places d USLD en longs séjours médico-sociaux fusion/ conversion de lits USLD/EHPAD), et également plus rarement, d un logement-foyer. La détermination de la nature de l établissement (EHPA ou EHPAD) s opère en fonction du niveau de dépendance des résidents qui y sont accueillis. Le seuil pour distinguer les établissements est fixé par le code de l action sociale et des familles (CASF) à un GIR moyen pondéré (GMP) de 300. Les EHPAD sont ainsi entrés, dans le cadre des conventions tripartites, dans une logique de médicalisation et d amélioration de la qualité (taux d encadrement, professionnalisation des personnels...). Il est rappelé que le versement de l APA aux résidents d une structure d hébergement n est pas lié au statut d EHPA ou d EHPAD de celle-ci. En effet, l'allocation personnalisée d'autonomie, qui a le caractère d'une prestation en nature, est accordée, sur sa demande, dans les limites de tarifs fixés par voie réglementaire, à toute personne attestant d'une résidence stable et régulière et remplissant les conditions d'âge et de perte d'autonomie, évaluée à l'aide d'une grille nationale, également définies par voie réglementaire (art L du CASF). Pour prétendre au bénéfice de l APA, le demandeur hébergé doit être résident d un établissement social ou médico-social accueillant de façon permanente des personnes âgées. Dans les établissements de moins de 25 places, l allocation attribuée aux résidents est considérée comme une APA à domicile. 5

6 2. LES CAPACITES D ACCUEIL DES ETABLISSEMENTS MEDICO- SOCIAUX 2.1. Situation au 31/12/2010 état des lieux du «stock» Le fichier FINESS est la source qui permet de dresser la situation la plus récente en termes de places autorisées et installées, mais les USLD en sont désormais exclues. Nombre de structures Tableau 1 : Nombre de structures : environ structures d hébergement (hors USLD) Au 31/12/2010 Foyers logements Maisons de retraites Dont structures AJ HT Etablissements expérimentaux TOTAL EHPA EHPAD TOTAL Source : FINESS (extraction au 18/01/2011) DGCS Nombre de places autorisées et installées Tableau 2 : Situation au 31/12/2010 (FINESS) Capacités des établissements d'hébergement pour personnes âgées Nombre Places Places Dont EHPAD Dont EHPA de structures autorisées Installées Nombre de Places Places Nombre de Places Places structures autorisées Installées structures autorisées Installées Logement-foyers Publics Logement-foyers privés à but non lucratifs Logement-foyers privés à but lucratifs Total Logement-foyers Maison de retraite publiques Maison de retraite privés à but non lucratifs Maison de retraite privés à but lucratifs Total Maison de retraite Hébergements temporaires autonomes publiques Hébergements temporaires autonomes privés à but non lucratifs Hébergements temporaires autonomes privés à but lucratifs Total Hébergements temporaires autonomes Etablissements expérimentaux autonomes publiques Etablissements expérimentaux autonomes privés à but non lucratifs Etablissements expérimentaux autonomes privés à but lucratifs Total Etablissements expérimentaux autonomes Ensemble des établissements pour personnes âgées extraction FINESS en date du 18 janvier 2011 Source : DGCS (FINESS) 6

7 De grands plans de développement du nombre de structures d accueil ont été lancés ces dernières années. En particulier, le Plan solidarité-grand âge a fixé des objectifs ambitieux de création de places en établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Son objectif initial était la création de places en établissement, seuil qui sera dépassé, ainsi que places de SSIAD. Au 31 décembre 2010, on dénombre environ établissements hébergeant des personnes âgées pour un total d environ places autorisées et places installées hors USLD, dont les 2/3 en EHPAD. Parmi cette offre globale, on distingue établissements (68,5 % du nombre d établissements) hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) correspondant à 78 % des capacités autorisées et structures hébergeant des personnes âgées autonomes (EHPA) (31,5 % du nombre d établissements pour 22 % des capacités) dont logements foyers. 1 Les structures sont pour moitié à statut public (établissement public local). Parmi les structures de statut privé, une part prépondérante est à but non lucratif (associations) Evolution des capacités d accueil de 2003 à 2010 Tableau 3 : Evolution du nombre de structures de 2003 à 2010 (hors USLD) 31/12/ /12/ /12/2010 Evolution Evolution EHPA 2003 EHPA 2007 FINESS 2007/ /2007 Total Total Dont Part Dont Part Total EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD Total Total Logement-foyers % % -6% 1% Maison de retraite % % 1% 16% Autres établissements (1) % % -28% 5% Ensemble des établissements pour PAD % % -2% 11% (1) Hébergements temporaires, établissements expérimentaux et accueils de jour à partir de 2007 Source : DREES (enquêtes EHPA 2003 et 2007)/ FINESS pour 2010 Tableau 4 : Evolution des places installées de 2003 à 2010 (hors USLD) 31/12/2003 EHPA 2003 Total Total 31/12/2007 EHPA 2007 Dont EHPAD Part EHPAD Total Dont EHPAD Part EHPAD Evolution 2007/2003 Total Evolution 2010/2007 Logement-foyers % % -8% 0% Maison de retraite % % 8% 13% Autres établissements (1) % % -31% -2% Ensemble des établissements pour PAD % % 4% 10% Source : DREES (enquêtes EHPA 2003 et 2007)/ FINESS pour /12/2010 FINESS Total 1 Source FINESS, requête datée du 18 janvier 2011 : Cf. annexe 1, notamment pour ce qui concerne la répartition par statut juridique et par équipement 7

8 On peut constater : Une faible évolution du nombre de places entre 2003 et 2007 Le nombre de places offertes en établissement HORS USLD fin 2007 est supérieur de à celui de fin Sur ces quatre années, l accroissement de la capacité d accueil hors USLD est de + 4%. Il faut néanmoins indiquer que le nombre de places en USLD est passé de à , la capacité d accueil globale d hébergement des personnes âgées dépendantes toute structure confondue atteint ainsi places fin 2007 contre fin La capacité d accueil, tous types d établissements, a donc augmenté de places en 4 ans, soit de façon modérée de +1,4%. Il s agit ici d une différence de «stocks». Evolution des capacités de 2003 à 2007 des - maisons de retraite : , - logements foyers : , - USLD : , - étab. expérimentaux, HT : Une politique volontariste de médicalisation qui transforme l offre : En application de la réforme de la tarification (2002), tous les établissements deviennent progressivement des EHPAD. Près de établissements ont signé une convention tripartite au 31 décembre 2007, soit 67 % du total des structures d hébergement pour places (75 % du total). Les établissements devenus des EHPAD sont à 88% des maisons de retraite, 74% des USLD et 16% des logements-foyers. Une augmentation du nombre de places accélérée entre 2007 et 2010 Le nombre de places offertes en établissement HORS USLD fin 2010 est supérieur de à celui de fin Sur ces trois années, l accroissement de la capacité d accueil hors USLD est de + 10%. Les maisons de retraite proposent le plus grand nombre de places, totalisant 79% de la capacité d accueil de l ensemble des établissements, les logements foyers 21%, et les résidences d hébergement temporaire et établissements expérimentaux, 0,3%. Au sein de l ensemble de ces établissements, les places spécifiquement consacrées à l accueil de jour ou à l hébergement temporaire représentent respectivement 1,5% et 0,2% de la capacité d accueil (soit respectivement et places). Une relative stabilisation de la répartition des places par secteur 54% de la capacité d accueil de l ensemble des institutions relève du secteur public (contre 58% en 2007), 28% du secteur privé à but non lucratif (contre 26% en 2007) et 18% du secteur privé lucratif (contre 16% en 2007). 2 Source : enquête EHPA 2007 (DREES) 8

9 Tableau 5 : Répartition des structures au 31/12/2010 Source : FINESS La part des EHPAD continue de s accroître avec la politique de médicalisation, ils représentent 80% de l offre en établissement contre 75% fin En conclusion, entre 2003 et 2010: - on constate une augmentation du nombre de places crées et installées toute structure confondue : places hors ULSD, soit +10% d augmentation de la capacité d accueil en institution, - et une forte transformation de l offre avec une conversion des places d EHPA en EHPAD (places médicalisées), 80% des places sont fin 2010 des places d EHPAD (effet du conventionnement et de la médicalisation) Taux d équipement et coefficient d occupation Un taux d équipement en forte baisse à relativiser face au développement de l aide et des soins à domicile Selon la DGCS, le taux d équipement pour la France entière défini comme le nombre de places autorisées pour 1000 personnes âgées de 75 ans ou plus est de 133 fin 2010, avec des écarts importants entre départements : le taux le plus bas concerne la Corse du Sud avec 55 pour 1000 et le plus haut la Lozère et l Ardèche avec 196 places pour 1000 habitants. La Drees privilégie quant à elle les capacités installées (donc ouvertes). La définition Drees conduit à un taux d'équipement plus faible de 11 points que celui se basant sur les places autorisées : 122 pour 1000 personnes âgées de 75 ans ou plus fin Tableau 6 : Taux d équipement global (nombre de places installées pour 1000 personnes de 75 ans ou plus) 31/12/1996 (DREES) 31/21/2003 (EHPA 2003) 31/12/2007 (EHPA 2007) 31/12/2010 (FINESS) Taux d'équipement global (y compris USLD) Source : DREES 9

10 Comme le constatait déjà la Cour des comptes dans ses rapports de 2005 et 2009, bien que le nombre de places augmente, le taux d équipement global mesuré ici conventionnellement par rapport à la population âgée de 75 ans et plus, continue de diminuer : il est passé de 166 places pour personnes fin 1996, à 140 pour 1000 fin 2003, 127 pour fin 2007 et atteint 122 pour 1000 en En effet, entre début 2004 et début 2008, la population âgée de 75 ans ou plus a augmenté beaucoup plus rapidement (+14%6) que le nombre de places en institutions. Ces évolutions sont cependant à mettre en regard du recul de l âge à l entrée en dépendance, et du développement de l accompagnement à domicile. L âge moyen d entrée en EHPA atteint presque 80 ans en 2007, soit 6 mois de plus qu en Le nombre de bénéficiaires de l allocation personnalisée d autonomie (APA) à domicile a augmenté presque trois fois plus vite que celui de l APA en établissement entre 2003 et 2007 (respectivement + 55% et + 19%); De plus, le nombre de personnes âgées pouvant être prises en charge par les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) a augmenté de entre 2003 et 2007, le nombre de places dépassant fin A noter cependant que le taux d équipement en EHPAD augmente logiquement compte tenu des objectifs du PSGA. Il est ainsi de 95 places pour mille personnes de 75 ans ou plus contre 76 places en 2003 (54% des places d hébergement) Un taux d occupation moyen de 97% fin Pour l ensemble du secteur, le coefficient d occupation moyen sur l année 2007 calculé comme le rapport entre le nombre de journées-lits réalisées et le nombre de journées-lits exploitables est de 97%, en hausse par rapport à 2003 (95%). Il est plus élevé dans les EHPAD (97%) que dans les établissements n ayant pas signé de convention tripartite (95%). Les places des EHPAD à statut privé lucratif sont occupées à hauteur de 93%, tandis que celles des EHPAD à statut public ou privé non lucratif sont occupées à 97%. C est dans les maisons de retraite non-ehpad privées que le taux d occupation est le plus faible (91%). 3. LE BILAN DU «FLUX» DES CREATIONS DE PLACES : Tableau 7 : Etat des créations effectives de places entre 2006 et 2009 installées entre 2006 et Total Ecart 2009/2006 Part sur total places installées corrigées entre SSIAD PA % AJ (polyvalent) % AJ (Alzheimer) % Sous total AJ % HT (polyvalent) % HT (Alzheimer) % Sous total HT % EHPAD % Unités Alzheimer % Total Hébergement permanent médicalisé % Total places installées Total places installées corrigées* % 10

11 Source : CNSA (bilans annuels des réalisations de places nouvelles) Au total, sur la période , ce sont près de places qui ont été autorisées et installées en EHPAD, AJ, HT et SSIAD. Les données des tableaux ci-dessus mettent en évidence un décalage important entre le moment où les décisions de créations de places sont prises et celui où elles sont effectivement installées dans les EHPA. Selon la CNSA, les délais entre la décision de financement et l installation des places serait de l ordre de 3 à 4 ans. Les projets d EHPAD incluent dans la majorité des cas des projets d accueils de jours. On constate en effet que près de 2/3 des EHPAD autorisés en 2009 (259) sont à la fois concernés par un projet d hébergement permanent et au moins un projet d accueil temporaire (AJ ou HT). Un peu moins de la moitié des autorisations et installations d EHPAD (en nombre d établissements) sont des créations ex-nihilo ; mais ces créations représentent 70% du nombre des places autorisées ou installées. De nombreux projets mais des capacités moyennes assez modestes : Les accueils de jour ont une capacité moyenne de 7 places en création et de 5 places en extensions. Les hébergements temporaires présentent moins de différence entre les créations (4 places en moyenne) et les extensions (3 places) Les projets d EHPAD autorisés en 2009 comptent en moyenne 52 places en création d établissements nouveaux (57 places pour les EHPAD qui s installent) et 16 places en extension de capacités existantes (13 places pour les installations). Une accélération des rythmes d installation à l exception de l hébergement temporaire : Bien qu assez faible (34%) le taux d exécution (places installées/places financées) global se révèle plus élevé en 2009 qu en 2008 et Toutefois, les hébergements temporaires font exception : seulement 24% des places autorisées sont installées contre 31% l année passée). 4. UNE REELLE DIFFICULTE A CONNAITRE ET SUIVRE EN TEMPS REEL LE NOMBRE DE PLACES EFFECTIVEMENT CREES ET INSTALLEES Le chiffrage du nombre de places existantes dans les ESMS pour personnes âgées dépend au moins de trois sources différentes : - FINESS : ce fichier national des établissements sanitaires et sociaux géré par le ministère de la Santé comptabilise au fil de l eau les structures et places existantes. - les enquêtes de la DREES, notamment l enquête «EHPA» qui est une enquête quadriennale. La dernière datant de 2007, elle n'a pas d'actualisation pour l'instant (la DREES est en phase de préparation du questionnaire «EHPA 2011»). - la CNSA (enquête SELIA) produit chaque année un rapport de suivi de la réalisation des places nouvelles en EHPAD (ainsi que accueil de jour, hébergement temporaire et SSIAD), donc uniquement les places médicalisées et non la totalité des établissements d hébergement (même si les EHPAD représentent les deux tiers des places). 11

12 Concernant le nombre de places, il est comptabilisé de la manière suivante dans les trois sources : Comptabilisation des «places» dans les sources Date du constat Dans quelles Statut des Statut structures places : autorisées places : installées Finess Fil de l eau Pas les USLD oui oui Enquête EHPA quadriennal Toutes catégories non oui des CNSA Année N+1 EHPAD, AJ-HT, SSIAD oui oui - les périmètres de suivi et les nomenclatures de la DREES (tout EHPA), de la CNSA (uniquement EHPAD, SSIAD) et de FINESS (tout EHPA sauf USLD) sont totalement différents, il est donc très complexe de rapprocher les chiffrages de ces différentes institutions. - en outre, aucun système d information ne comptabilise apparemment les fermetures de places, ce qui explique l absence de mesures nouvelles budgétaires négatives alors que le secteur connaît des fermetures et des restructurations d établissements. 5. UNE REPARTITON TERRITORIALE INEGALE 12

13 Capacité médico-sociale en établissements et services* pour 1000 personnes âgées de 75 ans ou plus Source cartographique : Articque Nb de places / [ 164 à 230 / ] [ 136 à 164 / [ [ 110 à 136 / [ [ 70 à 110 / [ [ 39 à 70 / [ Source : Finess 03/2009 CNSA * Hébergement permanent, hébergement temporaire, acceuil de jour et SSIAD 13

14 Accueils de jours installées au 01/01/2010 et nombre d'habitants par commune AJ installés AJ < 6 places AJ de 6 places et + Nombre d'habitants par commune Moins de 500 hab Entre 500 et hab Entre et hab Entre et hab Sources : AJ : Finess au 01/01/2010 et population : INSEE 2006 CNSA 14 Source cartographique : Articque hab et plus

15 ANNEXE 2 : CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ACCUEILLIE DANS LES ETABLISSEMENTS D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES 6. QUI SONT LES PERSONNES DEPENDANTES AU SENS DE L ENQUETE HSM 3? L enquête qui a porté sur les personnes âgées de 20 et plus vivant à leur domicile a visé à mesurer l autonomie totale, partielle ou l impossibilité à réaliser seul au quotidien en dehors de toute aide (humaine, technique ou aménagement du logement) - des activités «essentielles» : manger/ boire, se servir des toilettes, se laver, s habiller/se déshabiller, se coucher, s asseoir, couper sa nourriture ; - mais aussi des activités «instrumentales»), tels que faire les courses, préparer un repas, faire le ménage, prendre les médicaments, sortir du logement, utiliser un moyen de transport. La dépendance chez les personnes âgées de 60 à 79 ans concerne 2,7% des personnes, soit individus dont 0,6 % soit , sont fortement dépendantes (limitations motrices absolues), presqu un tiers évoquent des problèmes de motricité fine et la moitié des problèmes d incontinence difficiles à gérer sans aide. Plus de huit sur dix déclarent une paralysie complète ou partielle et plus de la moitié sont confinées au lit ou au fauteuil. L ensemble des personnes de ce groupe déclarent d ailleurs être aidées par l entourage et les trois quarts par des professionnels, notamment pour la toilette, l habillage, les transferts et les tâches ménagères. Pour les plus de 80 ans : les personnes dépendantes représentent 11,2 % des personnes âgées de 80 ans ou plus, soit , et vivent majoritairement à domicile. Près de six personnes sur dix âgées de 80 ans ou plus, soit 1,5 million, vivent à domicile et sont relativement autonomes, malgré quelques difficultés d audition et de motricité générale, notamment pour se baisser ou s agenouiller. Plus d un quart ( personnes) souffrent d une perte modérée d autonomie. La forte dépendance touche quant à elle 2,5 % des personnes très âgées vivant à domicile ( personnes). 7. LA DEPENDANCE AU SENS DE L ATTRIBUTION DE L APA 7.1. Une répartition très hétérogène des niveaux de dépendance 36% des personnes âgées dépendantes sont en GIR 1 & 2. 44,6% sont en GIR 4. Il est intéressant de remarquer que la répartition par GIR n est pas pyramidale, contrairement à ce que l intuition pourrait laisser supposer. En milliers Domicile Etablissement Total % du total Domicile en % Etablissement en % GIR ,3 21,8 78,2 GIR ,8 38,1 61,9 GIR ,2 68,9 31,1 GIR ,6 79,6 20,4 Total ,0 61,4 38,6 Source : DREES 4 3 L ENQUETE «HANDICAP- SANTE EN MENAGES ORDINAIRES HSM-» (DREES-INSEE) (2008) 15

16 7.2. Les disparités départementales de la dépendance Naturellement les disparités départementales s expliquent par les pyramides des âges extrêmement variables selon les régions. Néanmoins, la prévalence même de la dépendance varie fortement d un département à un autre : L étude de la situation des bénéficiaires de l APA en met en avant le fait que les GIR 4 sont ceux pour lesquels l attribution est la moins homogène et contribue ainsi à l hétérogénéité d ensemble. La même étude a tenté de modéliser les facteurs explicatifs des disparités départementales afin de les quantifier sur des critères objectifs : 68% des écarts peuvent être ainsi expliqués par des variables socio démographiques, 32% restant inexpliqués (aspects non pris en comptes, facteurs discrétionnaires ). Les politiques départementales n expliquent que 6% des écarts. 8. LA POPULATION DEPENDANTE ACCUEILLIE EN ETABLISSEMENT 6 Au 31 décembre 2007, résidents accueillis dans des établissements médicosociaux ou de santé accueillant des personnes âgées pour un hébergement permanent, temporaire ou en accueil de jour ou de nuit 7. Ainsi, au 31 décembre 2007, 10 % des personnes âgées de + de 75 ans et 24 % des + de 85 ans vivent en institution. 4 Etudes et résultats, n 710, novembre 2009, Cl. Debout & S-H Lo, DREES, L APA et la PCH au 30 juin Etudes et Résultats, n 372, janvier 2005, L APA : une analyse des disparités départementales en 2003, F. Jeger, DREES 6 Source : enquête EHPA 2007, DREES, études et résultats «les résidents des établissements d hébergement pour personnes âgées en 2007» 7 L accueil de jour ou de nuit en EHPA est très marginal : fin 2007, environ 2400 personnes étaient accueillies pour la journée ou pour la nuit. 16

17 Les trois quarts sont accueillies dans un établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), soit environ , les autres dans un établissement n ayant pas le statut d EHPAD: 17 % dans un logement-foyer non-ehpad, 5 % dans une maison de retraite non- EHPAD et 3 % dans une unité de soins de longue durée (USLD) non-ehpad. Cf. tableau cidessous. Tableau 8 : Une proportion de personnes âgées résidant en structure d hébergement relativement stable. Au 31/12/2007, près de personnes vivent dans des établissements médicosociaux ou de santé accueillant des personnes âgées pour un hébergement permanent, temporaire ou en accueil de jour ou de nuit, soit 2 % de plus qu en Une population majoritairement féminine : Les femmes y sont deux fois plus représentées que les hommes (63 % des + de 75 ans et 71 % des + de 85 ans). Au total, 75 % des résidents sont des femmes. La population y est de plus en plus âgée : au 31 décembre 2007, l âge moyen y est de 84 ans et 2 mois contre 83 ans et 8 mois en 2003 et 81 ans et 10 mois en Les résidents en EHPAD sont en moyenne plus âgés que dans les autres établissements (84 ans et 9 mois pour 82 ans en moyenne dans les logements-foyers). Fin 2007, près des trois quarts des résidents appartiennent au «quatrième âge» : 74 % ont 80 ans ou plus contre 71 % en Les résidents âgés de 95 ans ou plus représentent une part croissante de la population âgée en établissement : ils constituent 10 % des résidents en 2007, soit 2 points de plus qu en

18 L âge moyen à l entrée augmente également et est plus élevé en EHPAD: au 31 décembre 2007, l âge moyen à l entrée dans un établissement était de 83 ans et 5 mois, soit 3 mois de plus qu en Le logement-foyer mérite une attention particulière dans l analyse des entrées : cette forme d hébergement pouvant être une transition entre le logement personnel et l institution, les résidents y entrent plus précocement que dans les autres établissements. En 2007, les entrants en logement- foyer sont en moyenne âgés de 80 ans et 7 mois. Tableau 9 : La durée moyenne de séjour s est raccourcie entre 2003 et 2007 : La durée moyenne des séjours toute structure confondue est passée de 2 ans et 8 mois à 2 ans et 6 mois entre 2003 et Cependant la plupart des durées de séjour se situent en-dessous de cette moyenne : la moitié des séjours n excède pas 1 an et 1 mois (un quart durant moins de 2 mois). Un quart des séjours dure plus de 3 ans et 8 mois. Il est à noter que les logements-foyers non EHPAD 8 sont les établissements où on entre le plus tôt (79 ans et 6 mois) et au sein desquels on reste le plus longtemps (4 ans et 10 mois). Enfin, la durée de séjour est plus importante dans les établissements publics que dans les établissements privés à but lucratif. Tableau 10 : Durée de séjour par type de structure 8 Ceux dont le GMP est < 300 et ne comportant pas plus de 10 % de personnes classées en Gir 1 et 2. 18

19 Le niveau de dépendance augmente dans l ensemble des établissements : hors logementsfoyers, au 31 décembre 2007, 84 % des résidents des établissements hébergeant des personnes âgées sont considérés comme dépendants (GIR 1 à 4) - contre 81 % au 31 décembre , et 51 % comme très dépendants (GIR 1 et 2) contre 47% fin A contrario, notons que demeurent 16 % de GIR 5 et 6 dans les EHPAD. Tableau 11 : Par ailleurs, en moyenne sur l ensemble des EHPA, le GIR Moyen Pondéré (GMP) 9 s élève à 575 fin 2007, il était de 538 en Il est logiquement plus élevé dans les EHPAD (663 en moyenne, c est-à-dire proche du nombre de points attribués à un GIR 3) que dans les établissements. Certains établissements prévoient dans leur règlement de fonctionnement la possibilité de refuser l admission de personnes âgées dépendantes ou de personnes âgées nécessitant une charge de soins importante. C est le cas, fin 2007, de 36% des EHPAD et de 75% des structures n ayant pas signé de convention tripartite (16% des maisons de retraite et 81% des logements-foyers). Les décès représentent 60% des sorties, les trois quart étant survenus en établissements, les autres en cours d hospitalisation (cf. tableau ci-dessous). Les autres motifs de sortie sont le retour au domicile personnel ou d un proche (20 %) en particulier pour les personnes qui étaient accueillies pour un hébergement temporaire et le transfert vers un autre EHPA (16 %) ou vers un établissement de santé (3 %). 9 Le GIR moyen pondéré (GMP) est un indicateur du niveau moyen de dépendance des résidents des établissements 19

20 En moyenne, les résidents sortent définitivement de leur établissement à l âge de 85 ans et 9 mois. Ils quittent un logement-foyer pour une maison de retraite au même âge. L âge moyen des décès survenant au sein des établissements d hébergement est de 88 ans. 9. FOCUS SUR LA POPULATION ACCUEILLIE EN HEBERGEMENT TEMPORAIRE L hébergement temporaire permet à la personne âgée de faire face à des difficultés passagères, telles que l absence momentanée de la famille, l isolement, la convalescence, l inadaptation du logement en hiver. Il a aussi vocation à soulager l entourage familial, par exemple quand la personne âgée est atteinte de la maladie d Alzheimer ou de troubles apparentés. Fin 2007, personnes sont accueillies sur une place d hébergement temporaire, dont en EHPAD, ce qui représente moins de 1 % des effectifs présents. Toutefois, au cours de l ensemble de l année 2007, près de personnes ont été accueillies de façon temporaire (17 % des entrées et 16 % des sorties de l année, et 39 % des personnes entrées puis sorties dans l année). Ces résidents sont entrés en moyenne à l âge de 83 ans et 7 mois, soit légèrement plus tard que l ensemble des résidents entrés dans l année. En revanche, ils sont moins dépendants que la moyenne, et ce pour toutes les variables discriminantes de la grille AGGIR : ainsi, seuls 68 % sont évaluées en GIR 1 à 4 contre 84 % des résidents sur l ensemble des places dans l ensemble des établissements, hors logements-foyers non-ehpad. Et 28 % sont évalués en GIR 1 et 2 contre 51 % dans l ensemble hors logement-foyers non-ehpad. Les entrées en hébergement temporaire sont un peu plus fréquentes en juillet (12 % du total des entrées en hébergement temporaire de l année) et en août (10 %), mais se produisent aussi régulièrement au cours des autres mois de l année. Le séjour en hébergement temporaire (tous établissements confondus) a duré en moyenne 2 mois en Après leur séjour en hébergement temporaire plus des trois quarts (78 %) sont retournés à leur domicile ou chez un proche et 15 % sont entrés dans un autre EHPA. 20

21 10. PATHOLOGIES ET PERTE D AUTONOMIE DES RESIDENTS EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT La clientèle des EHPA est de plus en plus dépendante : 84 % des résidents sont considérés comme dépendants (GIR 1 à 4) fin 2007 et la moitié comme très dépendants (GIR 1 et 2). En établissement d hébergement pour personnes âgées (EHPA), le nombre moyen de pathologies par patient augmente avec la perte d autonomie. Les résidants très dépendants (GIR 1 et 2) cumulent huit pathologies, contre six pour les personnes peu ou pas dépendantes (GIR 5 et 6). La gravité des pathologies augmente également selon le niveau de dépendance : plus de la moitié des résidents très dépendants (GIR 1 et 2) souffrent d un syndrome démentiel (cf. tableau ci-dessous) - Les résidants des GIR 1 et 2 sont plus fréquemment atteints de démence (56 % d entre eux) et d incontinence urinaire (55 %) ; - ceux des GIR 3 et 4 (modérément dépendants) souffrent surtout d hypertension artérielle (HTA) et d insuffisance cardiaque (respectivement 50 % et 31 %), - enfin les patients classés en GIR 5 et 6, d HTA et de troubles anxieux (respectivement 55 % et 38 %). 20 % des résidants en EHPA se trouvent en état grabataire (dépendance complète). Ils sont surtout présents en USLD, où 55 % des résidants sont considérés comme grabataires par les médecins. En maisons de retraite leur proportion est de 18 % et en logement-foyer de 8 %. Les résidants atteints au moins d un syndrome démentiel constituent une population plus sévèrement dépendante au plan des fonctions supérieures qu au plan locomoteur. La consommation de médicaments apparaît quant à elle relativement peu liée au niveau de dépendance. L enquête de la CNAMTS présentée dans le rapport DELOMENIE sur les médicaments en EHPA suggérait déjà qu il y avait une corrélation entre le coût en médicaments par jour et le GMP (GIR moyen pondéré) de l établissement et concluait que les personnes les plus dépendantes n étaient pas les plus consommatrices de médicaments (ex d Alzheimer) De même il convient de relativiser l idée selon laquelle de manière générale les personnes âgées consommeraient davantage de soins et pèseraient lourdement sur l assurance maladie. En effet, selon l avis rendu par le HCAAM le22 avril 2010 : «La consommation de soins est une fonction croissante de l âge. Et par conséquent, les tranches d âge les plus élevées bénéficient d un transfert de ressources d assurance maladie plus que proportionnel à leurs effectifs : les plus de 60 ans représentent un cinquième de la population, mais sont à l origine de plus de 45% des dépenses de soins ; les plus de 75 ans font 8% de la population et près de 20% de la dépense de soins. Par ailleurs, les plus de 60 ans, dont on vient de dire qu ils rassemblent 45% de la dépense, représentent plus des deux tiers des personnes en affection de longue durée (ALD), et les plus de 75 ans près du quart. Cette réalité statistique appelle cependant quelques réflexions. La solidarité entre bien portants et malades n atteint pas, contrairement à certaines idées répandues, des proportions exorbitantes. Il faut insister sur le fait que l impact global de cette concentration des dépenses sur les personnes plus âgées reste, en raison même de la taille des populations concernées, dans des proportions très éloignées de certaines idées reçues. 21

22 Les dépenses de santé des «moins de 60 ans» (environ 54%) restent ainsi globalement supérieures à celles des «60 ans et plus». Autre exemple : les dépenses du jeune âge (moins de 10 ans) représentent une somme équivalent à celles du grand âge (85 ans et plus). Tout comme est excessive l idée, couramment véhiculée, selon laquelle l essentiel de la dépense de santé s effectuerait sur les derniers temps de la vie. Le HCAAM a déjà eu l occasion d indiquer que la dépense «de la dernière année de vie» ne représente en réalité, et en moyenne, que 7% à 8% de la dépense totale d une vie». 22

23 ANNEXE 3 : BILAN DU PLAN SOLIDARITE GRAND AGE ET DU PLAN ALZHEIMER 11. LES ENJEUX ET LES POLITIQUES EN FAVEUR DES PERSONNES AGEES Fin 2003, le plan Vieillissement et solidarités est adopté, il énonce (extrait de la Circulaire DHOS/F 2/DGAS/2 C/DSS/1 A n du 18 février 2004 relative à la campagne budgétaire pour l'année 2004 dans les établissements et services médico-sociaux et sanitaires accueillant des personnes âgées) : «Ainsi le plan «Vieillissement et solidarités» vise à réorienter la politique en faveur des personnes âgées par un renforcement des dispositions permettant de favoriser durablement la vie à domicile et par la médicalisation accrue des établissements et services médicosociaux accueillant des personnes âgées dépendantes». Il sécurise également le dispositif de l'allocation personnalisée d'autonomie et garantit son financement en consolidant durablement la contribution supplémentaire apportée par l'etat par le biais d'un emprunt exceptionnel en Ce programme d'action constitue une première réponse aux attentes et besoins de prise en charge des personnes âgées sur la période Dans ces conditions, le plan prévoit notamment la création de emplois de personnels soignants financés par l'assurance maladie et la création de nouvelles places dans les établissements afin de tenir compte de l'évolution démographique et de l'augmentation de l'espérance de vie. De plus, places supplémentaires de SSIAD seront ouvertes afin de porter la capacité d'accueil de ces services à places à échéance du plan en Enfin, s'agissant du développement de l'offre permettant de pérenniser le maintien à domicile tout en soutenant au mieux les prises en charge lourdes assumées par les familles et les aidants, il est prévu de créer places d'accueil de jour et places d'hébergement temporaire sachant que l'innovation devra être promue afin d'expérimenter des formes d'accueil innovantes comme l'accueil de jour itinérant, l'accueil de nuit et les gardes itinérantes de nuit.» Lors de la présentation du plan solidarité grand-âge (PSGA) en juin 2006 le ministre indiquait «entre 2004 et 2005, les places supplémentaires en EHPAD prévues par le plan (Vieillissement et solidarités de novembre 2003) sur 4 ans ont été financées ainsi que places en SSIAD, places en accueil de jour et places en HT. Le gouvernement décide en août 2005, de doubler l effort de créations de places : entre 2006 et 2007, places supplémentaires en établissement seront financées». Le PSGA promeut notamment trois objectifs concernant l offre médico-sociale en direction des personnes âgées : Le renforcement du maintien à domicile des personnes âgées dépendantes Une politique volontariste de développement de l offre en établissement se traduisant par des créations massives de places en EHPAD ( places nouvelles entre 2007 et 2012, avec une accélération en 2009 et 2010 au titre du plan de relance). Au vu des besoins liés à l évolution de la population accueillie, un renforcement de la médicalisation des EHPAD en introduisant un nouveau critère de financement issu de l analyse des besoins en soins requis des résidents au sein de ces établissements. Cadrage du PGSA : Total SSIAD AJ HT EHPAD Total

24 12. BILAN DU PLAN VIEILLISSEMENT ET SOLIDARITES ET DU PSGA Objectifs des plans vieillissement et solidarités, solidarité grand âge, et créations de places observées Au par rapport au Au par rapport au Au par rapport au Objectifs du plan vieillissement et solidarités Places d'hébergement Places d'hébergement temporaire Places d'accueil de jour Objectifs du plan solidarité grand âge(1) Places d'hébergement Places d'hébergement temporaire Places d'accueil de jour Créations observées (places installées) Total hébergement (permanent+temporaire) Places d'accueil de jour (1) non compris l'objectif de création de places pour 2007, relatif au plan vieillissement et solidarités Champ : ensemble des EHPA, y compris USLD Source : enquêtes EHPA 2003 et 2007, FINESS pour la situation au % des places inscrites au PSGA ont été financées fin % des places du PSGA ont d ores et déjà été notifiées dont 93% pour les places prévues des tranches 2007 à 2009 (notamment grâce au mécanisme des enveloppes anticipées et du plan de relance). Tableau 12 : Nombre de places financées dans le cadre du PSGA Total notifié % du PSGA SSIAD % AJ % HT % EHPAD % Total % Source : CNSA Cependant, la répartition des places notifiées basée, d une part sur les programmations régionales transmises à travers les PRIAC, et d autre part, orientée les premières années vers la création d établissements (conformément à l objectif des enveloppes anticipées qui visent à réduire les délais de réalisation), a entraîné des écarts vis-à-vis des objectifs du programme. 24

25 On constate en effet que les places en EHPAD ont été privilégiées - 95% des places ont déjà été notifiées dès au détriment des autres structures dont environ la moitié des places sont notifiées % des places financées ont d ores et déjà été autorisées Le taux moyen d autorisation (places autorisées/places notifiées) est de 77% sur l ensemble de la période du Plan, et de 82% pour les années 2007 à Les places d EHPAD présentent les taux d autorisation les plus élevés : il est de 81% pour la période et de 90% pour Compte tenu de la pression exercée par les projets d EHPAD en attente de financement, les places d EHPAD notifiées sont autorisées sans difficulté. En revanche, les projets d hébergement temporaire sont moins nombreux ce qui ne permet pas de mobiliser les places notifiées et entraîne de ce fait des taux d autorisation plutôt faibles : en moyenne 57% des places notifiés ont été autorisées, soit 2120 places 10. Places autorisées sur enveloppe de mesures nouvelles (y compris Plan de Relance) Total SSIAD AJ HT EHPAD Total Source : CNSA places installées fin 2009 (source CNSA), soit 22% des places prévues sur Fin 2009, places ont été installées, dont places de SSIAD. Alors que 68% des places de SSIAD notifiées (hors enveloppes anticipées) ont été ouvertes, seulement 27% des places d accueil de jour et d hébergement temporaires, et 31% des places d EHPAD, sont installées, en raison des délais d installation (entre 3 et 5 ans) notamment pour ces dernières catégories. On constate en effet un important contraste entre les taux d installation des services et ceux des établissements. Ainsi, parmi les places de SSIAD autorisées au titre de 2007, places sont installées fin 2009 (soit 90%). Pour les places d EHPAD, seulement 58% des places autorisées sur l enveloppe 2007 ont été installées. Places installées sur enveloppe de mesures nouvelles Total SSIAD AJ HT EHPAD Total Un travail de réévaluation des conditions de développement de l hébergement temporaire a été initié dans le cadre du plan Alzheimer. 25

26 Taux d exécution des mesures nouvelles * Total SSIAD 73% 67% 64% 68% AJ 35% 33% 23% 30% HT 28% 24% 14% 22% EHPAD 50% 27% 20% 31% Total 56% 41% 35% 43% *places installées/places financées sur enveloppe Nombre de places installées et taux d'exécution au 31/12/ % Nb. de places % 60% 50% 40% 30% 20% 10% Taux d'exécution 0 SSIAD AJ HT EHPAD 0% Nombre de places installées Taux d'exécution Récapitulatif de la réalisation du PSGA au 31/12/2009 places programmées PSGA places financées de 2007 à 2012 places prévues pour restant à notifier part du PSGA déjà notifiée places autorisées part du PSGA déjà autorisée Places installées Part du PSGA déjà installée SSIAD % % % AJ % % % HT % % % EHPAD % % % Total % % % A mi parcours, places sur les ont été notifiées aux ARS en enveloppes anticipées, soit 68 % des objectifs du plan. La moitié des places ont d ores et déjà autorisées mais 22% seulement ont été installées en raison des délais de construction notamment pour les EHPAD. 26

27 12.5. Coût du PSGA : a) Les crédits 2007/2010 pour les EHPAD, à hauteur de 1 223,4 M, se répartissent en : - création de places d EHPAD : 247,3 M. Sur places nouvelles devant être créées en 2009, sont programmées au titre du plan de relance, sur les enveloppes anticipées 2010, 2011 et prise en charge d une partie de l investissement : 25 M au titre de 2007 : mesure de soutien à l investissement dans les EHPAD correspondant à la prise en charge des frais financiers des emprunts. - poursuite de la médicalisation des établissements et prise en compte de la charge en soins de santé : 951,1 M En 2007, 2008 et 2009, places nouvelles ont été installées dans les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes places supplémentaires ont été médicalisées dans les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes ( au titre de 2007 et au titre de 2008), soit au titre de la médicalisation initiale ( places dont en 2009), soit au titre des besoins supplémentaires en soins médicaux techniques ( places dont en 2009). Fin 2009, sur une «cible» de places installées en établissement, sont désormais médicalisées (99,6 %). b) La répartition de l enveloppe 2010 était la suivante : - création de places d EHPAD : 72 M - poursuite de la médicalisation des établissements et prise en compte de la charge en soins de santé : 210 M c) L effort accru d encadrement au sein du PSGA a été mise en œuvre grâce à la médicalisation des EHPAD et aux crédits qui lui sont associés (951 M d de 2007 à 2010). Le surcoût moyen par convention du passage à la tarification au GMPS qui prend en compte les soins réels requis par les résidents s établit à par place, mais passe à lorsqu il se double d un changement d option tarifaire (passage du tarif partiel au tarif global). Depuis le début du conventionnement (2001) à fin 2009, les conventions tripartites ont permis la création de emplois ETP de personnel soignants : aides soignants et aides médico-psychologiques et infirmiers diplômés d Etat. 13. LE PLAN ALZHEIMER Partant du constat que les résidents souffrant de la maladie d Alzheimer ou d une maladie apparentée sont largement présents en établissement d hébergement pour personnes âgées, le plan Alzheimer affiche des objectifs de spécialisation de l offre en établissement. En effet, près de 80 % des malades Alzheimer ou apparentés ont des troubles du comportement plus ou moins importants à un moment ou à un autre de la maladie, perturbant le fonctionnement des établissements et déstabilisant les équipes soignantes. C est dans ce contexte que le plan a prévu de créer : places au sein de pôles d activités et de soins adaptés (PASA), proposant, pendant la journée, aux résidents ayant des troubles du comportement modérés, des activités 27