Les amputés de jambe : emboîtures et pieds prothétiques

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1 DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Nancy : 2011 Coordonnateurs : Pr J. Paysant, N. Martinet Titre : Auteur : Les amputés de jambe : emboîtures et pieds prothétiques Noël Martinet Cofemer 2011 et l auteur Tous droits réservés 1

2 Les amputés de jambe emboîtures et pieds prothétiques 2

3 Niveaux d amputation Tibial court Pyrogoff 3

4 1 : Objectifs de l appareillage 2 : Le patient est-il appareillable? 3 : Quand peut-il être appareillé? 4 : Quelle emboîture tibiale? 5 : Quel effecteur terminal? 6 : Quel effecteur intermédiaire 7 : Quelle rééducation? 4

5 1 : Objectifs de l appareillage (Besoins et attente du patient) Esthétique Transferts Station debout Marche intérieure Marche extérieure terrain plat Marche extérieure terrain accidenté Activités professionnelles ou sportives Projet de vie, état général, environnement 5

6 2 : Le patient est-il appareillable? Anamnèse : marchait-il avant l amputation? Membre résiduel Bilan articulaire : Hanche : existence d un flexum important de hanche Genou : conservation ou non d un genou fonctionnel Bilan musculaire : paralysie musculaire proximale Bilan osseux : angle Farabeuf, péroné trop long Etat général Techniquement : toujours appareillable Objectivement : oui si concordance entre les objectifs réalisables de l appareillage et les attentes du patient

7 3 : Quand peut-il être appareillé? Qualité trophique du membre résiduel Plaie aigüe chirurgicale Plaie chronique Fonction du délai envisagé de cicatrisation Court attendre la cicatrisation Long appareillage sur pansement possible si sa taille est constante 7

8 Architecture prothétique Emboîture : comporte toujours un manchon effecteur intermédiaire : amortisseur, cheville effecteur terminal 8

9 4 : Quelle emboîture tibiale? Suspension, accrochage de la prothèse Transmission des forces Activation de la prothèse avec contrôle Adaptation parfaite indispensable : Appui franc et indolore quelque soit l environnement ou l activité de l amputé Confort : répartition des contraintes, tolérance cutanée, informations proprioceptives, mise en place facile, choix des matériaux Conditionne les performances de l amputé Possède toujours un manchon d interface 9

10 4 : Quelle emboîture tibiale? Prescription : Quel manchon tibial? Quelle pression dans l emboiture? Provisoire ou définitive? Mise en place 10

11 Manchon gel de copolymère tramé + gaine de suspension 11

12 4 : Emboiture : quel manchon tibial? Mode d accrochage de la prothèse Manchon + attache terminale Manchon + attache latérale Manchon + gaine de suspension Matériaux Gel de copolymère Silicone Uréthane Mode de fabrication Série Sur mesure Particularité Thermoformable Epaisseur circulaire uniforme ou non Epaisseur longitudinale uniforme ou non Adjonctions : vitamine, renfort Tramé ou non 12

13 4 : Emboiture : quel manchon tibial? Manchon + attache mécanique terminale Une tige ou plongeur vient se bloquer automatiquement au niveau d un support noyé dans l emboiture. Le plongeur peut être lisse ou crénelé. Le plongeur crénelé assure un biofeedback sonore lorsqu il se clippe. Un appui manuel sur un bouton poussoir permet le décrochage rapide de la prothèse. Indications : Amputation de jambe tiers moyen ou supérieur Biamputé Amputé tibial non sportif Besoin de retirer fréquemment la prothèse Mettre la prothèse assis Amputé âgé Contre indications relatives : Amputation longue de jambe Absence de résection de l angle de Farabeuf Douleur de l extrémité Péroné trop long Inconvénients : Traction sur l extrémité du membre résiduel Mise en place du manchon parfois difficile pour respecter l axe du plongeur

14 4 : Emboiture : quel manchon tibial? Manchon + attache mécanique latérale Deux modes de fixation latérale existent : une attache circulaire et une attache localisée. Le principal avantage est la diminution des tractions sur l extrémité du membre résiduel. Seal in Le manchon possède plusieurs renflements annulaires à son tiers inférieur qui viennent se bloquer automatiquement lorsque le membre résiduel est introduit dans l emboîture Indications : Prothèse définitive sans variation de volume Membre résiduel long (difficile à retourner) Contre indications : Prothèse provisoire, recalage plus difficile Membre résiduel court Membre résiduel non conique avec renflement de l extrémité Kiss Le manchon est solidarisé manuellement à l extrémité de l emboîture par une attache velcro qui prend naissance au tiers inférieur du manchon. 14

15 4 : Emboiture : quel manchon tibial? Manchon + gaine de suspension La cohésion de l emboîture au manchon est assurée par isolement en vase clos de la zone de contact entre l emboîture et le manchon du milieu atmosphérique. Lors de la phase d oscillation, le poids de la prothèse va engendrer une force de traction sur cette espace clos, créant une diminution de la pression locale. La dépression renforce la cohésion emboîture/manchon (par augmentation des forces élastiques). Indications : Amputé tibial tous niveaux Provisoire ou définitive Inconvénients : Mise en place en position debout obligatoire Impossibilité de retirer facilement la prothèse Réaction cutanée transitoire par adhérence sur la face antérieure du genou 15

16 4 : Emboiture : quel manchon tibial? Les manchon sont retournés sur eux-mêmes puis déroulés progressivement sur le membre résiduel. Gel de minéraux Les copolymères sont les moins onéreux mais les plus fragiles. Silicone Uréthane Les uréthanes fluent et doivent mieux répartir les pressions. Les plus onéreux 16

17 4 : Emboiture : quel manchon tibial? de série En stock : garantie 3 mois, durée de vie 6 mois à 1 an (Alps, Iceros, Easyliner, cool liner ) Epaisseur constante Epaisseur variable dans le plan longitudinale avec capitonnage de l extrémité du membre résiduel Epaisseur variable dans le plan transversale avec plus de capitonnage en avant pour conserver une meilleure flexion de genou Adjuvants : vitamine E Thermoformable Repère visuel pour faciliter la mise en place sur mesure (dépendance du patient) Moulage (surtout uréthane) Industriel Coefficient de rétraction Dépression active continue Injecté (silicone) Orthoprothésiste Densité variable Densité unique ou multiple Moignon défectueux, cicatrice anfractueuse Difficilement retournable 17

18 Manchon silicone injecté + gaine de suspension Manchon gel de copolymère tramé + gaine de suspension 18

19 4 : Emboiture : quelle pression? Impacts mécaniques sur le membre résiduel Cohésion emboîture/membre résiduel Augmente si mise en dépression Drainage lymphatique Diminue si mise en dépression Trophicité cutanée Plaie par frottement diminue si dépression Plaie chronique diminue avec les variations de pression Prescription (manchon + gaine de suspension): Absence de valve passive : alternance de pression positive et négative dans l emboîture Présence d une valve passive : alternance de pression nulle et négative dans l emboîture Présence d une valve active (MPR) : pression négative continue dans l emboîture

20 Variation de pression dans l emboîture lors de la marche de l amputé tibial sans valve : Pression positive 0,5 Pression négative - 0,2 Appui alternance de pression positive et négative dans l emboîture 20

21 4 : Emboiture : quelle pression? Manchon + gaine de suspension Valve de dépressurisation passive Une valve anti retour placée à l extrémité de l emboîture facilite l échappement de l air à la phase d appui lors de la mise en place ou en présence de fuite au niveau de la gaine. Indications : Amputé tibial tous niveaux Provisoire ou définitive Inconvénients : Mise en place en position debout obligatoire Impossibilité de retirer facilement la prothèse 21

22 Variation de pression dans l emboîture lors de la marche de l amputé tibial avec une valve passive 0,1 Pression négative - 0,2 Appui variation de la pression négative dans l emboîture 22

23 4 : Emboiture : quelle pression? Manchon + gaine de suspension Valve de dépressurisation active La cohésion est améliorée par adjonction d une valve active de dépressurisation. Un système mécanique couplé à un amortisseur vertical (Harmony ) assure une dépressurisation active au cours de la phase d appui. Le réglage de la dépressurisation est variable en fonction de l appui. La dépressurisation par valve électrique (VAC, DAWid-e ) est constante mais plus bruyante. La cohésion est parfaite, avec sensation de diminution du poids de la prothèse. Indications : Harmony : inscrit à la LPPR sous conditions (MPR) : échec d emboîture avec gaine de suspension et valve passive pour un amputation tibiale tiers supérieure. Le système Harmony ne peut être prescrit qu avec une emboîture spécifique avec gaine de suspension et manchon en gel polyuréthane. Membre résiduel court Cicatrice anfractueuse ou avec plaie Contre indications : Intolérance cutanée à la dépressurisation 23

24 Variation de pression dans l emboîture lors du pompage en statique de l amputé tibial avec une valve de dépressurisation active mécanique Pression positive Pression négative Pompage en statique avec une prothèse tibiale + valve dépressurisation mécanique 24

25 Variation de pression dans l emboîture lors du pompage en statique de l amputé tibial avec une valve de dépressurisation active électronique Pression positive Pression négative Absence de pompage en statique avec une prothèse tibiale + valve dépressurisation électronique 25

26 Variation de pression dans l emboîture lors de la marche de l amputé tibial avec une valve active mécanique Pression négative Appui pression négative constante dans l emboîture 26

27 Variation de pression dans l emboîture lors de la marche de l amputé tibial avec une valve active électronique pression négative constante dans l emboîture 27

28 4 : Emboiture : provisoire ou définitive? 1. Membre résiduel non stable en volume Emboiture provisoire 2. Membre résiduel stable sans variation de volume Emboiture définitive possible 1. Forme de l emboiture validée Emboiture dans des matériaux définitif 2. Forme de l emboiture non validée Emboiture d essai 28

29 4 : Emboiture : mise en place 29

30 Déroulement du pied au sol Angle entre le tibia et l axe vertical Angle entre la face plantaire et le sol Combinaison de mouvement entre le pied et la cheville

31 Angle ( ) 60 Amplitudes sagittales exocentriques au cours de la phase d appui Rotation talon Cheville Rotation têtes métatarsiennes (A) (B) Angle entre le tibia et l axe vertical % cycle de marche Angle entre la face plantaire et le sol Normal sujet : (A) : Fin de la rotation autour du talon à 12% du cycle de marche (B) : Début de la rotation autour des têtes métatarsiennes à 45% du cycle

32 5 : Quel effecteur terminal : évolution? 1.Absence des trois points de rotation 1.Activité spécifique 1. Lame de course (Hors LPP) 2.Deux points de rotation : autour du talon et des têtes métatarsiennes 1.Souplesse des matériaux 1. Pilon (LPP) 2. Pied : SACH (LPP)

33 5 : Quel effecteur terminal : évolution? 1.Absence des trois points de rotation 2.Deux points de rotation : autour du talon et des têtes métatarsiennes 3.Trois points de rotation 1.Sans restitution d énergie 1.Souplesse des matériaux + articulation de cheville 1.Pied articulé (LPP) 2.Avec restitution d énergie (MPR) passage du pas 1.Souplesse des matériaux sans articulation de cheville 1.Pied classe I (LPP) 2.Pied classe II (LPP) 3.Pied classe III (LPP) 4.Pied classe IV (LPP) amputation longue 5.Pied classe III avec amortisseur (hors LPP) 2.Souplesse des matériaux + articulation de cheville non motorisée 1.Talon réglable changement de chaussure 3.Souplesse des matériaux + articulation de cheville motorisée 1.Propriofoot plan incliné, escalier

34 5 : Quel effecteur terminal : pilon Avantages : Légèreté. Facilité de déroulement du pas Sa forme cylindrique évite les répercussions fonctionnelles possibles induites par le réglage de la rotation axiale d un pied. Inconvénients : Inesthétique. Effet ventouse sur un sol meuble. Absence d amortissement. Perturbe le déroulement du pas du côté controlatéral. Indications : Inscrit à la LPPR L amputé tibial ou fémoral âgé, artéritique avec une capacité physique très réduite à l effort. 34

35 5 : Quel effecteur terminal : SACH Avantages : Léger, solide, fiable. Facilité de montage. Inconvénients : Ne permet pas une marche (écologique) rapide. Absence d adaptation aux sols irréguliers ou en déclivité. Surcoût énergétique par rapport aux pieds propulsifs. Absence d amortissement Difficulté lors du déroulement du pas pour l amputé fémoral appareillé avec une prothèse comportant un genou à verrou. Indications : Inscrit à la LPPR sans condition d attribution. Tout amputé de membre inférieur. Appareillage provisoire. Appareillage définitif pour tout amputé, notamment de niveau tibial, évoluant à domicile ou sortant peu et restant sur terrain plan. 35

36 5 : Quel effecteur terminal : Pied articulé Avantages : Léger, solide, fiable. Facilite le déroulement du pas. Meilleure adaptation sur terrain en déclivité. Inconvénients : Ne permet pas une marche (écologique) rapide. Absence d adaptation aux sols irréguliers. Surcoût énergétique par rapport aux pieds propulsifs. Absence d amortissement. Indications : Inscrit à la LPPR sans condition d attribution. Tout amputé de membre inférieur. Appareillage provisoire. Appareillage définitif pour tout amputé, particulièrement de niveau fémoral, évoluant à domicile ou sortant peu et restant sur terrain plat.

37 5 : Quel effecteur terminal : Pied à restitution d énergie 37

38 5 : Quel effecteur terminal : Pied à restitution d énergie classe 1 et classe 2 marche supérieure à 3 km/h et périmètre supérieur à 500 m. - classe 3 vitesse de marche supérieure à 4,5 km/h et/ou pratique d un sport 38

39 - Classe 1 : MULTIFLEX, DYNASTEP, 1D25, GREISSINGER, DYNASAFE - Classe 2 : MULTIFLEX ERF, SURE-FLEX, CARBONE COPY HP, 1D10 - Classe 3 : SPRINT LIGHT III, SPRINT LIGHT II, SPRINT LIGHT ADVANTAGE DP, VARIFLEX, FLEX-FOOT MODULAR III, FLEX-WALK, DYNAPRO II, C- WALK, 1C40. CADENCE HP - Classe amputations basses : CHOPARD II, LOW PROFIL SYME II, SUPER LOW PROFIL SYME II 39

40 5 : Quel effecteur terminal : lame de course Avantages : Reproduit l appui sur l avant-pied de la course physiologique. Inconvénients : Marche possible uniquement sur quelques pas. Son encombrement ne permet pas l appareillage des moignons longs. (taille) Indications : Non inscrit à la LPPR. L amputé tibial lors de la pratique d un sport. 40

41 5 : Quel effecteur terminal? capacité physique très réduite à l effort. oui non (MPR sauf renouvellement) Pilon oui non premier appareillage Se déplacer dans la maison SACH Pied articulé Se déplacer dans des bâtiments autres que la maison Se déplacer en dehors de la maison et d autres bâtiments Classe I Classe II V > 3km/h P > 500m Autres activités précisées relatives au fait de se déplacer dans d autres lieux divers Classe III V > 4,5km/h +/- sport

42 Synthèse des propositions Classe Critères techniques Valeurs Indications minimales Pieds à restitution d énergie Propulsion 30 (sauf amputation basse où P 20) 1 Propulsion 30 P < 75 2 Propulsion 75 P < Propulsion P 120 Se déplacer dans des bâtiments autres que la maison Se déplacer en dehors de la maison et d autres bâtiments Autres activités précisées relatives au fait de se déplacer dans d autres lieux divers 4 Encombrement Propulsion E < 60 mm P 20 Pour amputation basse de jambe 42

43 Propositions Prescription : Médecins de MPR (première mise et changement de pied) Prescription classe 3 : motivation précisée sur l ordonnance Propositions Document d information remis à l utilisateur contenant : Les réglages et combinaisons possibles, opérations d entretien, Date des essais et nom du laboratoire d essais, Résultats des essais : Propulsion, Déformation permanente, Inversion-éversion, Amplitude sagittale, Charge maximale autorisée selon la norme ISO

44 6 : Quel effecteur intermédiaire? Effecteurs intermédiaires articulaires Cheville Passive Active motorisée Effecteurs intermédiaires non articulaires Amortisseur de choc Amortisseur de torsion Effecteurs intermédiaires couplés à l effecteur terminal Pied articulé Pied Reflex

45 6 : Quel effecteur intermédiaire? Effecteurs intermédiaires articulaires Cheville Avantages : Déroulement du pas Marche sur plan incliné Léger Inconvénients : Adaptabilité à un nombre réduit de pied Indications : Inscrit à la LPPR sans condition d attribution. Appareillage provisoire ou définitif Tout amputé de membre inférieur, surtout chez l amputé fémoral en le couplant avec un pied propulsif de classe I 45

46 6 : Quel effecteur intermédiaire? Effecteurs intermédiaires articulaires Cheville active (Propriofoot) Motorisé avec gestion par microprocesseur en fonction de l environnement Dynamique : Escaliers, terrain irrégulier, plan incliné Statique : assise, terrain en pente Sécurité : phase oscillation Non inscrit à la LPP 46

47 Effecteurs intermédiaires non articulaires Amortisseur de choc L amortisseur est un effecteur intermédiaire non articulaire destiné à amortir les chocs dans le plan vertical lors de l attaque du talon et de la propulsion. Sa compression entraîne un raccourcissement de 10 à 15 mm suivant les modèles. La résistance de l élément compressible est fonction du poids de l amputé. Lors du réglage de l amortisseur, l orthoprothésiste veille à ce qu il soit actif uniquement en appui unipodal. Indications : Inscrit à la LPPR sans condition Amputé fémoral ou tibial Prothèse définitive Marche rapide, piétinement fréquent Station debout prolongée : sport, professionnel Inconvénients : Encombrement, poids Diminution des informations proprioceptives 47

48 Effecteurs intermédiaires non articulaires Amortisseur de torsion L absorbeur de torsion est un effecteur intermédiaire non articulaire destiné à absorber les chocs dans le plan horizontal lors de la phase d appui. Sa déformation en rotation, d une amplitude maximale de 15 à 30, diminue les forces de cisaillement entre l emboîture et le membre résiduel. Indications : Inscrit à la LPPR sans condition Amputé fémoral ou tibial Prothèse définitive Marche rapide, piétinement avec retournement fréquent Station debout prolongée : sport, professionnel Inconvénients : Encombrement, poids Diminution des informations proprioceptives Diminution possible de la propulsion en terrain accidenté 48

49 7 : quelle rééducation? Non spécifique Liée au DM Entretien, matériovigilance, garantie Hygiène Mise en place Liée à la marche Spécifique Essai de dispositif médical terminal Course 49

50 Conclusion 50

51 Amputé tibial Mise en place de la prothèse debout assis Attache terminale Farabeut réséqué Péroné court Amputation longue non oui Attache terminale Gaine de suspension