Projets thérapeutiques santé mentale ( ) manuel du monitoring patient

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1 Projets thérapeutiques santé mentale ( ) manuel du monitoring patient UTILISATION DES ECHELLES CHEZ LES ENFANTS ET ADOLESCENTS ASSUETUDE

2 PROJETS THERAPEUTIQUES SANTE MENTALE ( ) INAMI, SPF Santé publique, sécurité de la chaîne alimentaire et environnement, Centre fédéral d expertise des soins de santé (KCE). En 2005, le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé Publique a publié un document relatif à la santé mentale. Ce document propose entre autre la mise en place de projets thérapeutiques expérimentaux afin d identifier des nouveaux modèles d organisation dans le secteur de la santé mentale, notamment l organisation en réseau. Ces modèles ont pour but de garantir la continuité des soins et le développement de soins sur mesure. Le KCE est responsable de l évaluation scientifique des processus des projets thérapeutiques et produit plusieurs manuels utilisés pour une partie spécifique de la méthodologie d évaluation (monitoring des patients). Série : Titre: Projets thérapeutiques santé mentale ( ), manuel du monitoring patient Utilisation des échelles chez les enfants et adolescents. Groupe de travail : Sophie Cès, Peter Feys, Micheline Gobert, Mark Leys Remerciements : Koen Thomeer Copyrights : Les échelles présentes dans ce documents ne peuvent être utilisées que dans le strict cadre des projets thérapeutiques santé mentale. La reproduction de ces échelles en tout ou en partie est strictement interdite aux personnes non autorisées. Les demandes d utilisation des échelles doivent être adressées à leurs éditeurs respectifs. Bruxelles, 17/06/2008, version 1.2 (23/05/2008, version 1.1) Etude KCE Langage : Français Format : Adobe PDF (A4) Dépôt légal : D/2008/10.273/34 Ce document est disponible en téléchargement sur le site Web du SPF Santé publique, sécurité de la chaîne alimentaire et environnement Comment citer ce document? Utilisation des échelles chez les enfants et adolescents. Bruxelles: Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE); Projets thérapeutiques santé mentale ( ), manuel du monitoring patient (D/2008/10.273/34)

3 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 1 TABLE DES MATIERES 1 INTRODUCTION GENERALE LES OBJECTIFS DU MONITORING DES PATIENTS LE MONITORING DES PATIENTS EN PRATIQUE La fréquence d enregistrement Présentation aux patients du monitoring patient Participation des patients PRESENTATION DU MANUEL GENERAL QUESTIONS STATIQUES Informations générales Instrument DOMAINE SEVERITE DES SYMPTOMES HONOSCA Informations générales Instrument version parent Instrument : Version enfant CBCL : CHILD BEHAVIOR CHECKLIST Informations générales Instrument : CBCL 1 ½ Instrument : CBCL DOMAINE BESOINS ET PARTICIPATION CANS-MH Informations générales Instrument CHILD & ADOLESCENT NEEDS AND STRENGTHS 0-3 (CANS 0-3) Informations générales Instrument CANS QUALITE DE VIE PEDSQL Informations générales Instrument PedsQL version Parent (5 à 7 ans) Instrument PedsQL version parent pour enfants (8-12 ans) Instrument PedsQL : version Parent pour les adolescents (13-18 ans) Instrument PedsQL version enfant (8-12 ans) Instrument PedsQL : version Adolescent (13-18 ans) ITQOL : INFANT TODDLER QUALITY OF LIFE Informations générales Instrument DOMAINE UTILISATION DES SERVICES UTILISATION DES SERVICES DE SANTE (CSSRI-ADAPTEE) Informations générales Instrument CLIENT SATISFACTION QUESTIONNAIRE (CSQ)... 91

4 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Informations générales Instrument ALBERTA CONTINUITY OF SERVICE SCALE - MENTAL HEALTH Informations générales Instrument ASSUETUDE TREATMENT OUTCOME PROFILE (TOP) VERSION ADAPTEE Informations générales L instrument... 99

5 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 3 1 INTRODUCTION GENERALE 1.1 LES OBJECTIFS DU MONITORING DES PATIENTS Les Projets Thérapeutiques (PT) dans le secteur de la santé mentale ont été créés à l initiative de l INAMI sur mandat du Ministre ayant la santé publique dans ses attributions afin de tester des innovations organisationnelles des soins dans la communauté pour différents groupes cibles : enfant/adolescent, adulte, personne âgée, assuétude et psychiatrie médico-légale. Plus précisément, l objectif des PT est d expérimenter de nouvelles stratégies de coordination pour assurer d une part une meilleure adaptation des soins aux besoins des patients et d autre part garantir une meilleure continuité des soins. Si l objectif direct porte sur l amélioration des processus, la finalité de ces changements organisationnels reste axée sur le patient. C est pourquoi l évaluation des projets thérapeutiques comporte deux parties : la première portant sur l analyse longitudinale des caractéristiques des patients, dénommée monitoring patient et la seconde sur l analyse de l organisation des PT. Cette étude scientifique est conduite par le Centre fédéral d expertise pour les soins de santé, sur une période de 3 années, à la demande du ministre de la santé publique. La première partie de l étude consiste à réaliser un monitoring des caractéristiques des clients/patients dans différents domaines au moyen de questionnaires 1. Cette évaluation descriptive poursuit deux objectifs : le premier objectif est de décrire les différents profils de patients inclus dans les projets thérapeutiques. Le deuxième objectif est de suivre dans le temps l évolution des caractéristiques des patients sur le long terme. A noter que le monitoring des caractéristiques des patients dans le cadre de cette étude, n a pas pour but de réaliser un suivi clinique individuel des patients mais d analyser les données des patients à un niveau agrégé. Cette évaluation requiert un niveau de détail moins élevé qu une évaluation clinique. C est pourquoi les questionnaires choisis peuvent parfois paraître trop succincts ou pas assez détaillés pour un clinicien. Toutefois certains d entre eux (par exemple : évaluation des besoins) ont été également conçus pour être utilisés au niveau individuel. Les caractéristiques des patients sont décrites par domaine : 1. La sévérité des symptômes/affections mentales : ce domaine permet de fournir une description des types de patients qui sont pris en charge dans les projets thérapeutiques selon les symptômes et leur degré de sévérité (case mix). 2. Les besoins perçus (y compris besoins couverts par une aide) et le fonctionnement des clients/patients dans leur famille, leur réseau social, au travail et autres : l évaluation des besoins des patients est réalisée à partir de la description du fonctionnement des patients. Cette dimension est utile à deux niveaux : au niveau de chaque projet thérapeutique, ce type de questionnaire peut être utile au moment de l inclusion pour évaluer le patient et élaborer le plan thérapeutique. Les questionnaires choisis ont été développés dans ce but. Ils peuvent être néanmoins utilisés, et c est pourquoi nous les avons repris à un niveau agrégé pour décrire les types de patients pris en charge selon leur fonctionnement et leurs besoins. 3. L utilisation des services par le patient/client : ce domaine comporte deux parties, la description des différents services qui sont utilisés par les patients et l opinion des patients sur ces services (la satisfaction et la qualité perçue). 4. La qualité de vie telle que perçue par le patient/client : cette évaluation fournit d une part au niveau clinique l occasion au patient de s exprimer sur son ressenti et d autre part une mesure agrégée au niveau d un groupe de patients. 1 Sélectionnés sur base d une revue approfondie de la littérature internationale, voir KCE working paper : HSR : Instruments for assessing outcomes in mental health services

6 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 4 5. En complément, des informations générales (diagnostiques, sociodémographiques, ) sur les clients/patients sont demandées. Les réponses à ces questions, appelées «questions statiques» doivent être enregistrées une fois, au moment de l inclusion, et mises à jour ultérieurement si nécessaire. N.B. : les questionnaires sélectionnés sont des questionnaires génériques c est-à-dire non spécifiques à une pathologie précise. Il est logique que certaines questions ne soient pas applicables pour un patient en particulier ou non pertinentes pour la population cible. Les réponses dans chacun des questionnaires tiennent compte en principe de cette éventualité (des adaptations ont été faites grâce aux remarques des testeurs). Si toutefois certaines possibilités de réponse seraient manquantes, nous vous remercions de bien vouloir le communiquer précisément au helpdesk (cotrov@health.fgov.be) afin de réaliser les modifications nécessaires. 1.2 LE MONITORING DES PATIENTS EN PRATIQUE La fréquence d enregistrement La fréquence d administration des questionnaires : celle-ci doit être réalisée au moment de l inclusion des patients, après 6 mois, après 12 mois et ensuite tous les ans jusqu au terme prévu des projets thérapeutiques. La période d enregistrement dans l application web est allongée, et passe à 4 semaines. En cas de sortie du patient du projet thérapeutique Une administration complète des questionnaires est requise au moment de la sortie du patient sauf si une précédente administration a déjà été réalisée moins de trois mois auparavant Présentation aux patients du monitoring patient Le but du monitoring peut être expliqué aux patients et se résumer ainsi : il s agit de mieux connaître les patients au niveau de leurs symptômes, leurs besoins, leur ressenti, les difficultés qu ils peuvent rencontrer, la description et leur perception des services utilisés. Au terme de cette étude, grâce aux informations recueillies, des recommandations pourront être formulées dans le but d améliorer la prise en charge des patients tout en leur assurant (ou préservant) une bonne qualité de vie Participation des patients Deux cas de figure sont possibles : lorsque le patient ne souhaite pas participer, le professionnel doit insister sur le fait qu un désaccord pour participer au monitoring ne peut remettre en cause sa prise en charge dans le PT. Lorsque le patient marque son accord : il doit être rappeler au patient qu il est toujours libre de ne pas répondre aux questions et notamment lorsque celles-ci sont perçues comme déplacées ou indiscrètes.

7 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude PRÉSENTATION DU MANUEL Ce manuel contient tous les instruments sélectionnés pour un groupe cible particulier, et les regroupe par domaine d évaluation. Chaque échelle est présentée de la façon suivante : un tableau de synthèse (présenté ci-dessous) reprend les principales caractéristiques de l échelle les instructions spécifiques pour administrer le questionnaire et l instrument lui-même. DOMAINE POPULATION CIBLE QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE?* VERSIONS NOMBRE DE QUESTIONS PERIODE D EVALUATION CONSIDEREE NOM DU L ECHELLE Domaine évalué par l échelle Enfants/Adolescents, adultes, personnes âgées, patient/client (ou un proche dans certains cas particuliers), parent, professionnel Pour le groupe des enfants, il existe différentes versions en fonction de l âge, à compléter soit par les parents et/ou par l enfant lui-même. La période à prendre en considération varie selon les instruments * Il est recommandé que les personnes qui remplissent les questionnaires (patient ou la famille, lorsque le patient présente des troubles cognitifs importants) restent autant que possible les mêmes pendant la durée du projet. Remarque : certains instruments sont communs aux différents groupes cibles. Chaque échelle peut être imprimée pour une utilisation immédiate auprès du patient/client. Ensuite, le coordinateur/le professionnel encode dans l application électronique les réponses récoltées.

8 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 6 2 GÉNÉRAL 2.1 QUESTIONS STATIQUES Informations générales DOMAINE POPULATION CIBLE QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE? NOMBRE DE QUESTIONS 37 Questions statiques Données sociodémographiques, diagnostiques tous les groupes cibles (adultes, personnes âgées et enfants) Le professionnel en interview avec le patient/client lorsque c est nécessaire (certaines informations sont disponibles dans le dossier) NB: Ces informations sont remplies une première fois lors de l inclusion et doivent être mises à jour si nécessaire Instrument

9 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 7 Questions statiques Données du CLIENT/PATIENT à remplir une fois Numéro patient (attribué par le PT pour rendre anonyme les questionnaires papier) Numéro de registre national Date d inclusion dans le projet thérapeutique (pour les patients inclus avant le 1 er septembre 2008, il faut indiquer ici la date de passation des questionnaires papier, la date d inclusion réelle doit être renseignée dans l application web, dans la partie questionnaires) Date Si la coopération du patient est terminée Raison Sexe Masculin Féminin Année de naissance: Date du premier contact avec la psychiatrie Y a t-il une hospitalisation dans une institution psychiatrique avant l inclusion dans le projet thérapeutique? (A,K,T,t1,t2,k1,k2 lit)? Niveau d enseignement atteint, le plus élevé Estimation du nombre d'années d'étude (à partir de l âge de 6 ans) Fin après concertation Fin demandée par le client Fin demandée par famille/aide informelle aux personnes dépendantes Fin demandée par les partenaires Fin par abandon Fin par déménagement Fin par hospitalisation dehors le projet Décès naturel Décès accidentel Décès par overdose Suicide Homicide Inconnu Autre de courte durée (< 6 mois) de longue durée (> 6 mois) Non Maternelle Primaire Secondaire inférieur Secondaire supérieur Supérieur non universitaire Universitaire Autre non spécifié (certificat, VDAB, ) Aucun enseignement Inconnu Questions statiques Page 1/4

10 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 8 Certaines de ces informations déjà introduites au premier enregistrement peuvent changer au cours du temps et nécessitent alors une mise à jour Période d enregistrement Date de l enregistrement (collection des données) Date d encodage (dans l application web) Période d enregistrement Problèmes psychologiques Y a t-il un code DSM IV dans le dossier? Axe I: comprend l'ensemble des troubles de la classification à l'exception des troubles de la personnalité et les retards mentaux (qu'on note sur l'axe II), ainsi que les codes V, notamment les situations non attribuables à un trouble mental, motivant examen ou traitement. Axe II: comprend les troubles de la personnalité et le retard mental. Cet axe peut aussi servir à noter les traits de personnalité et les mécanismes de défense inadaptés. Axe III: permet au clinicien de noter tout trouble ou toute affection physique susceptible d'avoir une importance pour la compréhension ou le traitement du cas. L axe IV sert à encoder les problèmes psychosociaux et environnementaux qui peuvent influencer la diagnose, le traitement et la prognose des désordres psychiques Oui Non Pas encore Pas connu Primaire Secondaire Tertiaire Primaire Secondaire Primaire Secondaire Tertiaire Connu Inconnu Axe IV connu (au sein du groupe de soutien primaire): Axe IV connu (lié à l environnement social) Axe IV connu (problèmes éducationnels) Axe IV connu (problèmes liés au travail) Axe IV connu (problèmes de logement) Axe IV connu (problèmes financiers) Axe IV connu (problèmes liés à l accès aux soins de santé) Axe IV connu (problèmes avec la justice/police ou délit) Axe IV connu (autres problèmes psychosociaux et lié à l environnement) Questions statiques Page 2/4

11 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 9 Axe V : L'axe V correspond à l'évaluation du niveau général de fonctionnement. Cette information peut être utile pour programmer un traitement et évaluer son effet ainsi que pour prévoir l'évolution. L'évaluation du fonctionnement général sur l'axe V s'effectue au moyen de l'échelle GAF (Global assessement of Functioning Scale). L'échelle GAF peut être utile en particulier lors du suivi, en termes généraux, des progrès du patient par le biais de l'utilisation d'une mesure autonome. Y a-t-il eu un contact personnel avec le patient pour remplir les données nécessaires pour cette période d enregistrement. Etat civil Milieu de vie Données sociodémographiques Isolé (vit seul) Milieu familial ou de remplacement Habitation collective Milieu thérapeutique Autre Inconnu Oui Non Célibataire Marié(e), sous le même toit Marié(e), séparé Divorcé Veuf(ve) Pas connu Famille fondée sans enfant vivant sous le même toit Famille fondée avec enfants vivant sous le même toit Famille parentale Résident ou cohabitant Autre milieu familial ou de remplacement Résidence pour personnes âgées Institution de soins aux handicapés Centre d accueil pour les sans abris Vie communautaire Institution relevant de la justice Autre habitation collective Hôpital psychiatrique Service psychiatrique en hôpital général Maison de soins psychiatriques Habitation protégée Placement en milieu familial Accueil psychiatrique alternatif Hôpital général Autre milieu thérapeutique Autre milieu non spécifié Sans domicile fixe Questions statiques Page 3/4

12 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 10 Statut principal professionnel Activité professionnelle rémunérée Activité professionnelle rémunérée mais suspendue temporairement Sans activité professionnelle rémunérée Travail à temps plein Travail à temps partiel Travail intermittent Maladie, accident Congé pour raisons familiales ou personnelles Au foyer Invalide Handicapé Chômeur indemnisé Chômeur non indemnisé Bénéficiaire d une allocation Pensionné Etudiant Rentier Etudiant à temps plein Situation scolaire Etudiant Etudiant mais suspendu temporairement pour cause de Pas étudiant Inconnu Etudiant à temps partiel Formations occasionnelles maladie ou accident raisons familiales ou personnelles de raisons juridiques Réunions de concertations Nombre de réunions de concertation organisées pour cette période (depuis le dernier enregistrement): Nombre de réunions de concertation facturées au cours de cette période (depuis le dernier enregistrement): Est-ce que le domicile du patient se trouve dans le territoire géographique de fonctionnement du PT? Oui /Non Pour ce patient, nombre de partenaires présents aux réunions du type Hôpital psychiatrique ou service psychiatrique d un hôpital général? Centre de santé mentale ou projet pilote outreaching/ soins psychiatriques pour patients à domicile? Service de soins de santé de première ligne? Autres Questions statiques Page 4/4

13 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 11 3 DOMAINE SEVERITE DES SYMPTOMES 3.1 HONOSCA Informations générales DOMAINE POPULATION CIBLE QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE VERSIONS EXISTANTES PERIODE D ÉVALUATION CONSIDÉRÉE NOMBRE DE QUESTIONS HONOSCA 2 Evaluation globale de l état de santé mentale de l enfant Enfants âgés de 13 ans à 18 ans Conjointement : les parents ou le cas échéant, la personne qui s occupe de l enfant l enfant Un questionnaire parent Un questionnaire enfant Les deux semaines précédentes 13 questions Le Health of the Nation Outcome Scales for Children and Adolescents (HoNOSCA) a été développé par deux équipes de recherche au Royaume Uni (The Royal College of Psychiatrists Research Unit et The University of Manchester, Department of Child and Adolescent Psychiatry) dans le but de disposer d un instrument de mesure de la santé et du fonctionnement social des enfants souffrant de maladie mentale. Cette échelle fournit une mesure globale de l état de santé mentale de l enfant Instrument version parent 2 Version française traduite de la version anglaise originale, 1999 The Royal College of Psychiatrists Research Unit and The University of Manchester, Department of Child and Adolescent Psychiatry, S. Gowers,

14 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 12 HONOSCA version parent N : Date: La présente évaluation a pour but de connaître votre vision des problèmes récemment rencontrés par votre fils/fille. Les résultats serviront à suivre à intervalles réguliers l évolution de votre fils/fille, conjointement avec les évaluations faites par votre fils/fille en personne. 1. Ne prenez en considération que les deux dernières semaines 2. Veuillez répondre au questionnaire ci-dessous de la manière la plus précise et honnête possible 3. Veuillez cocher une seule case par question 4. Veuillez répondre à toutes les questions (13 au total) 5. Si vous pensez que votre fils/fille, au cours des deux dernières semaines, a été confronté(e) à plus d un des problèmes mentionnés dans une question, veuillez n évaluer que le problème le plus grave. Le professionnel peut vous aider à identifier le problème le plus sévère. Exemple : 2. Votre fils/fille a souffert d un manque de concentration ou a été agité? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Sévèrement Si elle/il a davantage souffert d un manque de concentration que d une agitation, il faut coter le problème de concentration et non l agitation. 6. Si l enfant n est pas scolarisé, veuillez ne pas tenir compte de la question n Merci de prendre le temps nécessaire pour répondre aux questions ATTENTION : Si la raison qui vous empêche de remplir ce questionnaire n'est pas liée à l'âge du client/patient, pouvez-vous préciser cette raison dans un courrier adressé au service (helpdesk) Cotrov, du SPF Santé Publique, pour le monitoring patients (cotrov@health.fgov.be). Nous vous remercions de votre collaboration. HONOSCA version parent Page 1/3

15 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 13 AU COURS DES DEUX DERNIERES SEMAINES, DIRIEZ-VOUS QUE : 1. Votre fils/fille a été sujet(te) à des troubles du comportement, ou a manifesté des signes d agression physique ou verbale? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 2. Votre fils/fille a souffert de problèmes de concentration ou d agitation? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 3. Votre fils/fille a délibérément tenté de se blesser ou se faire du mal? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 4. Votre fils/fille a connu des problèmes résultant de la consommation d alcool, de drogues ou de solvants? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 5. Votre fils/fille a eu des difficultés à conserver ses aptitudes habituelles au niveau scolaire? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 6. Votre fils/fille souffre d une maladie ou handicap physique qui restreint ses activités? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 7. Votre fils/fille a été perturbé(e) par des voix, des visions, des pensées suspectes ou anormales? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 8. Votre fils/fille a souffert de vomissements provoqués, de maux de têtes ou d estomac sans cause physique, d énurésie (incontinence de l urine sans lésion organique) ou d encoprésie (défécation sans contrôle)? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 9. Votre fils/fille s est senti d humeur triste ou anxieuse, ou a souffert de peurs, de crises obsessionnelles ou de rituels? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 10. Votre fils/fille a été affecté par des brimades ou de l absence d amitiés satisfaisantes? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement HONOSCA version parent Page 2/3

16 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Votre fils/fille a eu des difficultés à se prendre en charge ou à assumer son indépendance? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 12. Votre fils/fille a connu des problèmes relationnels au sein de la famille ou de la résidence de substitution? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 13. Votre fils/fille a cessé de fréquenter les cours? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement HONOSCA version parent Page 3/3

17 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Instrument : Version enfant HONOSCA version enfant N : Date: 1. Répondre aux questions en ayant à l esprit les deux semaines précédentes 2. Essayer de répondre au questionnaire ci-dessous de la manière la plus précise et honnête possible 3. Cocher une case pour chaque question 4. Essayer de répondre à l ensemble des 13 questions 5. Essayer d évaluer la difficulté la plus importante mentionnée dans la question. Le professionnel peut vous aider à identifier le problème le plus important. Exemple : 2. Avez-vous souffert d un manque de concentration ou avez-vous été agité? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Sévèrement Si vous avez davantage souffert d un manque de concentration que d une agitation, il faut coter le problème de concentration et non l agitation. 6. Si vous n êtes pas scolarisé, veuillez ne pas tenir compte de la question n 5 7. Merci de prendre le temps nécessaire pour répondre aux questions Nous vous remercions de votre collaboration. HONOSCA version enfant Page 1/3

18 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 16 AU COURS DES DEUX DERNIERES SEMAINES 1. Avez-vous eu un comportement perturbateur, ou commis une agression physique ou verbale? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 2. Avez-vous souffert d un manque de concentration ou avez-vous été agité? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 3. Avez-vous tenté délibérément de vous blesser ou de vous faire du mal? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 4. Avez-vous eu des problèmes résultants de la consommation d alcool, de drogue ou de solvants? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 5. Avez-vous eu des difficultés à conserver vos aptitudes habituelles au niveau scolaire? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 6. Vos activités sont-elles restreintes à la suite d une maladie somatique ou d une incapacité? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 7. Avez-vous été perturbé par des voix, des visions ou des pensées suspectes ou anormales? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 8. Avez-vous souffert de vomissement provoqués, de maux de tête ou d estomac sans cause physique, ou d incontinence (selle ou urine)? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 9. Vous êtes-vous senti d humeur triste ou anxieuse, ou avez-vous été troublé par des peurs, des obsessions ou des rituels? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 10. Avez-vous été affecté par un manque d amitiés satisfaisantes ou par des brimades? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement HONOSCA version enfant Page 2/3

19 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude Avez-vous éprouvé des difficultés à vous prendre en charge ou à assumer votre indépendance? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 12. Avez-vous eu des problèmes relationnels au sein de votre famille ou de votre résidence de substitution? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement 13. Avez-vous arrêté de suivre vos cours? Pas du tout A peine Légèrement Modérément Gravement HONOSCA version enfant Page 3/3

20 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude CBCL : CHILD BEHAVIOR CHECKLIST Informations générales CBCL 3 : Child Behavior Checklist DOMAINE POPULATION CIBLE* QUI REMPLIT LE QUESTIONNAIRE Evaluation globale de l état de santé mentale de l enfant enfants âgés de 1 an et demi à 12 ans inclus les parents ou le cas échéant, la personne qui s occupe de l enfant VERSIONS EXISTANTES PERIODE D ÉVALUATION CONSIDÉRÉE NOMBRE DE QUESTIONS Pour les enfants de un an et demi à 5 ans inclus Pour les enfants de 6 ans à 12 ans inclus CBCL 1½-5 ans CBCL 6-18 ans CBCL 1½-5 ans : 100 questions CBCL 6-18 ans : 113 questions CBCL 1½-5 ans CBCL 6-18 ans Le comportement actuel ou observé au cours des 2 derniers mois passés Le comportement actuel ou observé au cours des 6 derniers mois passés * NB : bien que le CBCL puisse s appliquer à des enfants âgés de plus de 12 ans ; il a été choisi d utiliser l HONOSCA pour la tranche d âge de 13 à 18 ans Le «Child Behavior Checklist» a été développé pour évaluer les problèmes comportementaux et les aptitudes sociales des enfants tels que rapportés par les parents ou le cas échéant, la personne qui s occupe de l enfant. Les parents (ou le cas échéant la personne qui s occupe de l enfant) évaluent le comportement actuel de leur enfant ou au cours des 3 (CBCL 6-18 ans) ou des 2 (CBCL 1½-5 ans) derniers mois passés sur une série d items cotés de la façon suivante : 0 = pas vrai (à votre connaissance), 1= parfois ou un peu vrai, 2 très ou souvent vrai. Remarque : les champs descriptifs «(décrivez)» sont inclus dans la version papier mais ils n apparaissent pas dans l application. En effet, ces informations ne sont utilisables dans le cadre d une analyse au niveau du groupe de patients mais elles peuvent néanmoins s avérer utiles au niveau individuel pour le clinicien (ou autre professionnel) Instrument : CBCL 1 ½ Thomas M. Achenbach & L. Rescorla, adaptation française: C. Capron, Université de Montpellier III, France

21 INAMI, KCE, SPF Santé publique Echelles enfants et adolescents assuétude 19 CHILD BEHAVIOR CHECKLIST: CBCL 1½-5 N : Date: INSTRUCTIONS Vous trouverez ci-dessous une liste de comportements qui décrivent les enfants et les jeunes. Répondez en vous fondant sur le comportement actuel de votre enfant ou observé au cours des 2 derniers mois. Merci d entourer le 2, si le comportement décrit est très vrai ou souvent vrai. Entourez le 1, si le comportement est parfois ou un peu vrai. Entourez le 0, si le comportement n est pas vrai (à votre connaissance) pour votre enfant. Merci de donner une réponse pour tous les comportements du mieux que vous pourrez, même si certains ne semblent pas s appliquer à votre enfant. N hésitez pas à écrire vos commentaires à côté de chaque comportement ou dans l espace réservé pour cela en bas de la page 2. Vérifiez que vous avez répondu à toutes les questions. ATTENTION : Si la raison qui vous empêche de remplir ce questionnaire n'est pas liée à l'âge du client/patient, pouvez-vous préciser cette raison dans un courrier adressé au service (helpdesk) Cotrov, du SPF Santé Publique, pour le monitoring patients (cotrov@health.fgov.be). CHILD BEHAVIOR CHECKLIST: CBCL 1½-5 Page 1/3