Symptômes évocateurs d une endométriose

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1 Emile Daraï, Jonathan Cohen, Anne Thomin, Emmanuelle Mathieu d Argent, Enora Laas, Geoffroy Canlorbe, Jéremie Belghiti, Isabelle Thomassin- Naggara, Marc Bazot, Marcos Ballester, Service de Gynécologie- Obstétrique et Reproduction Humaine, Hôpital Tenon, AP- HP, GRC- 6 UPMC: Centre Expert en Endométriose (C3E) Université Pierre et Marie Curie Paris 6, France.

2 Délai au diagnos-c! 10 ans en Allemagne et Autriche! 8 ans au Royaume Uni! 8 ans en Espagne! 7 ans en Norvège! 7-10 ans en Italie! 4-5 ans en Ireland et en Belgique! En France???

3 Symptômes évocateurs d une endométriose! Dysménorrhée sévère chez des femmes infertiles.! Douleurs abdomino- pelviennes! Dysmenorrrhée! Hyperménorrhée! Infertilité! Dyspareunie! Saignement post coïtal, ou antécédent de kyste ovarien! Intestin irritable ou PID

4 Examen clinique en cas de suspicion d endométriose! TV! TR: adolescente, patiente vierge! Diagnostic affirmé en cas de douleur avec induration ou nodule de la cloison recto- vaginal ou lésion visible dans le cul de sac postérieur.! Recherche d une masse annexielle (endométriome).! The diagnostic doit être évoqué même en l absence de signe à l examen clinique.

5 Diagnos-c posi-f d endométriose! Repose classiquement sur une preuve histologique: stroma et glande endométriale à la biopsie sous coelioscopie. (GPP)! Une biopsie négative n élimine pas le diagnostic (GPP).! La biopsie serait plus légitime si indication de coelioscopie pour endométriome ou DIE (GPP).! Pour éviter une chirurgie, un test thérapeutique peut être proposé.

6 Diagnos-c échographique d endométriose! Chez une patiente ayant des symptômes et des signes cliniques en faveur d une endométriose rectale, L échographie est utile pour diagnostiquer ou éliminer le diagnostic (A).! L échographie est recommandée pour affirmer ou exclure la présence d un endométriome (A).! La pertinence de l écho 3D n est pas établie (GPP).! L utilité de l IRM pour le diagnostic d endométriose péritonéale n est pas établie (D).! Il n est pas recommandé d utiliser des bio- marqueurs urinaire, endométrial ou sanguin (CA125) (A).

7 Traitement médical de l endométriose associée aux douleurs! L utilisation de pilule contraceptive (grade B), de progestatifs (grade A), anti- progestatifs (grade A), ou analogues de la GnRH (grade A) est recommandée.! Le choix entre les différentes options médicales doit tenir de la préférence des patientes des effets secondaires, de l efficacité et du coût. (GPP)

8 Efficacité du traitement médical sur les douleurs associées à l endométriose! La pilule oestro- progestative réduit la dyspareunie, la dysménorrhée, et douleurs non menstruelles (Grade B).! La pilule oestro- progestative utilisée en continu est à privilégier chez les patientes ayant une dysménorrhée prédominante (Grade C).! La voie vaginale ou trans- cutanée est efficace chez les patientes ayant une endométriosie avec dysménorrhée, dyspareunie et douleurs pelviennes chroniques (grade C).

9 Efficacité du traitement médical sur les douleurs associées à l endométriose! Pour les progestatifs: l acétate de medroxyprogestérone, dienogest, acetate de cyprotérone, l acétate de norethistérone ou le danazol peuvent être proposés ou les anti- progestatifs (gestrinone) (grade A).! Le risque de thrombose et d effets androgéniques doivent pris en compte lors de la prescription (GPP).! Le stérilet au lévonorgestrel est également une option (grade B).

10 Efficacité du traitement médical sur les douleurs associées à l endométriose! Analogue de la GnRH avec ou sans add- back thérapie.! L utilisation doit être discutée du fait des effets secondaires.! La Nafareline, leuprolide, buseriline, gosereline,ou triptoreline peuvent être utilisés mais le niveau de preuve reste limité concernant le dosage et la durée du traitement (grade A).! L add- back thérapie peut être proposée dès l initiation du traitement (pas de donnée sur la diminution de l efficacité (grade A).! L utilisation chez les adolescentes doit être discutée (GPP).

11 Efficacité du traitement médical sur les douleurs associées à l endométriose! Anti- aromatase (pas d AMM en France pour l endométriose).! Peut être proposé exclusivement pour les douleurs associées à l endométriose de la cloison recto- vaginale réfractaire aux traitements médicaux ou chirurgicaux.! L utilisation doit être associée à une pilule oestro- progestative, des progestatifs ou analogues de la GnRH (grade B).

12 Efficacité du traitement médical sur les douleurs associées à l endométriose! AINS.! Peu de données sur l efficacité des AINS sur l endométriose.! Mais indication par extension car efficace sur la dysménorrhée.! Peut être proposé en première intention ainsi que les analgésiques (GPP).

13 Traitement chirurgical de l endométriose associée aux douleurs! Si une endométriose est identifiée lors d une coelioscopie, celle- ci doit être traitée car efficace sur les douleurs associées à l endométriose (grade A).! L excision ou la destruction sont tout aussi efficaces (grade C).! L excision doit être privilégiée du fait du diagnostic histologique possible.! La technique de destruction n est pas recommandée pour les formes avancées.

14 Traitement chirurgical de l endométriome associée aux douleurs! La kystectomie doit être réalisée plutôt que le drainage ou la coagulation car plus efficace sur les douleurs (grade A).! La kystectomie doit être préférée à la vaporisation laser au CO2 car le taux de récidive est moindre (grade B).

15 Traitement chirurgical de l endométriose profonde associée aux douleurs! Préambule: l exérèse des lésions profonde est efficace mais le risque de complications opératoires doit être pris en compte notamment en cas de lésion digestive. La place du shaving vs la résection segmentaire reste encore débattue.! L exérèse des lésions profondes est recommandée car efficace sur la douleur et améliore la qualité de vue (grade B).! Les patientes ayant une endométriose profonde doit être adressées dans des centres de référence (GPP).

16 ing t no p Is th Traitement chirurgical de l endométriose Hysterectomy. profonde associée aux douleurs som for o! Place de l hystérectomie. The GDG recommends that clinicians consider hysterectomy with removal of the ovaries and all visible endometriosis lesions in women who have completed their family and failed to respond to more conservative treatments. Women should be informed that hysterectomy will not necessarily cure the symptoms or the disease. GPP Clin with doe

17 Traitement chirurgical de l endométriose profonde associée aux douleurs! Place de la neurectomie (LUNA).! La neurectomie par ablation ou section des afférences nerveuses des ligaments utéro- sacrés ne doit pas être proposée (grade A).

18 Traitement chirurgical de l endométriose: préven-on des adhérences! L utilisation de cellulose oxydée régénérée (Interceed) peut être proposée (grade B).! Il n est pas recommandé d utiliser l icodextrin (Adept) (grade B).! D autre produits ont démontré leur efficacité dans la prévention des adhérences en chirurgie gynécologique mais non prouvée pour l endométriose (GPP).

19 Ext sym Traitement chirurgical de l endométriose: Are preoperative hormonal therapies effective for treatment of pain? traitement médical pré opératoire Extr out Clinicians should not prescribe preoperative hormonal treatment to improve the outcome of surgery for pain in women with endometriosis (Furness et al., 2004). A den met Lev Are short-term post-operative hormonal therapies effective for treat- Cli

20 Traitement chirurgical de l endométriose: traitement médical post opératoire! Un traitement médical post opératoire pour améliorer les douleurs n est pas recommandé (grade A).! Le groupe d expert souligne qui faut différencier les traitements donnés pour < 6mois ne doivent être prescrits dans le cadre des douleurs alors qu un traitement > 6 mois peut être considéré comme une prévention secondaire des récidives (GPP).

21 Préven-on secondaire après chirurgie pour endométriose! Chez les patientes ayant eu une kystectomie pour douleur et ne désirant pas de grossesse, un traitement par oestro- progestatif est recommandé (grade A).! Chez les patientes opérées pour endométriose, il est recommandé de prescrire pour 18 à 24 mois un traitement par oestro- progestatif ou stérilet au lévonorgestrel.

22 Traitement de l endométriose extra- génitale! Quand l exérèse semble réalisable, l ablation des lésions est recommandé (grade D).! Quand l exérèse semble de réalisation difficile ou impossible, un traitement médical peut être proposé.

23 Traitement de l infer-lité associée à l endométriose! Chez les patientes infertiles, aucun traitement suppresseur de la fonction ovarienne ne doit être prescrit (grade A).! Chez les patientes ayant une endométriose de stade I- II ASRM, l ablation ou la destruction des lésions endométriosiques doit être effectué (grade A).! Chez les patientes ayant une endométriose de stade I- II ASRM, le traitement au laser CO2 doit être préféré à la coagulation bipolaire (grade C).! Chez les patientes ayant une endométriose de stade III- IV ASRM, le traitement coelioscopique doit être préféré à l expectative (grade B).

24 Traitement de l infer-lité associée à l endométriome! Chez les patientes infertiles ayant un endométriome, la kystectomie doit être préférée au drainage ou à l électrocoagulation du fait d un taux plus élevé de grossesse spontané (grade A).! Les patientes doivent être informées du risque d altération de la réserve ovarienne (GPP).

25 Traitement de l infer-lité associée à l endométriose: traitement post chirurgical! Aucune traitement médical ne doit être prescrit après chirurgie pour infertilité afin d améliorer le taux de grossesse spontané (grade A).! Il n y a pas d indication à des thérapeutiques alternatives (diététique, acupuncture etc (GPP).

26 Traitement de l infer-lité! Chez les patientes ayant eu une chirurgie pour endométriose et ayant une infertilité, il n y a pas d indication de traitement médical post opératoire pour améliorer le taux de grossesse spontané (grade A).! Chez les patientes ayant une endométriose de stade I- II ASRM, il est possible de proposer une IIU avec stimulation ovarienne plutôt qu une IIU seule (x 5.1) (grade C).! Cette thérapeutique peut être au plus pendant 6 mois en post opératoire (grade C).

27 Traitement de l infer-lité! Une FIV doit être proposée si altération tubaire, infertilité masculine associée ou après échec des autres techniques (GPP).! La FIV n est pas associée à un risque accru de récidive de l endométriose (grade C).! Chez les patientes ayant un endométriome, un traitement par antibiotique doit être prescrit après ponction ovocytaire (grade D).! Un traitement par analogue de la GnRH peut être prescrit pour 3-6 avant

28 Faut- il traiter chirurgicalement l endométriose avant FIV?! Bien que le bénéfice ne soit clairement établi, si une chirurgie est réalisée avant FIV, les patientes ayant une endométriose de stade I- II doivent bénéficier de l exérèse des lésions (grade C).! Chez les patientes ayant des endométriomes de plus de 3 cm, la kystectomie n améliore par les résultats en FIV (grade A).! La kystectomie peut être proposée pour améliorer l accessibilité des ovaires pour la ponction ovocytaire (GPP)

29 we o Endométriose profonde et infer-lité: et al., 2011). However, these women often suffer from pain, requesting place de la chirurgie avant FIV surgical treatment. Pri Is th The effectiveness of surgical excision of deep nodular lesions before treatment with ART in women with endometriosis-associated infertility is not well established with regard to reproductive outcome (Bianchi et al., 2009; Papaleo et al., 2011). C Prim from endo with Menopause in women with endometriosis for p

30 Endométriose et ménopausée! Chez les patientes ayant une ménopause chirurgicalement induite, le THM peut être prescrit (grade B).! Chez les patientes hystérectomisées, le THM un traitement combiné est préconisé (GPP).! La durée du THM doit être fait jusqu à la date présumé de la ménopause naturelle (GPP).

31 Endométriose asymptoma-que! Il n est pas recommandé de traiter une endométriose de découverte fortuite chez une femme asymptomatique (GPP).! Il est recommandé d informer la patiente sur la découverte fortuite de l endométriose (GPP).

32 Préven-on primaire de l endométriose! L utilité du traitement par pilule oestro- progestatif en prévention primaire est incertaine (grade C).! L utilité de l activité physique pour la prévention primaire est incertaine (grade C).

33 Endométriose et cancer! Pour les patientes désireuses d une information, le GPP préconise d informer - il n existe pas de preuve que l endométriose causerait des cancers. - il n existe pas de preuve que l endométriose augmenterait l incidence de cancer. - il existe une légère augmentation du risque de cancer de l ovaire et de lymphome non Hodgkin. - il n est pas recommandé de modifier la prise en charge de l endométriose en fonction de ce risque.